肾动脉狭窄的诊断方法

肾动脉狭窄的诊断方法

肾脏是一个维持机体水电解质平衡及部分激素调节平衡的重要器官，在静息状态下心输出量的25%供应肾脏，其中90%流入肾皮质，肾脏6秒完成1次血液循环，目前研究表明一部分引起肾动脉血供不足的病理原因可以通过临床相关检查确诊，而另一些则相对隐匿。引起肾动脉狭窄最主要的病因为肾动脉粥样硬化，其他原因还有肌纤维发育不良、多发性大动脉炎、瘢痣病、曾接受过放射性治疗等。由于肾动脉血供减少，流经肾小球旁器的血流减少，激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾性高血压。及早准确诊断肾动脉狭窄对于后期治疗至关重要，本文对目前肾动脉狭窄的诊断方法做一综述。

1临床表现

1.1高血压

年龄小于30岁或大于55岁突发进展迅速的高血压（SBP>200 mmHg 和/或DBP>110mmHg），表现为起病快、病程短、进行性高血压，这些症状的出现往往提示治愈可能较大。既往轻度高血压或血压控制有效突然加重或难以控制提示肾血管疾病的可能，联合应用≥3种降压药无效，此时ACEI和ARB类药物降压有效或肾功能迅速恶化。

1.2腰痛

由于肾动脉栓塞或肾动脉内壁分离引起，部分患者有上腹部或腰部外伤史。

1.3上腹部血管杂音

可于上腹部、肾区或背部听到收缩期高调连续性杂音。

1.4 肾功能不全

老年患者出现高血压,同时伴有进行性或其他不明原因的肾功能不全、蛋白尿。反复发作的肺水肿，尤其是UCG提示EF值尚可的患者。

1.5继发性醛固酮增多症

15%的患者低钾血症（高肾素、醛固酮致尿钾排泄过多）。

2.影像诊断方法

2.1计算机断层扫描血管成像

肾动脉血管成像+CT三维重建技术可以为我们提供准确的肾动脉的三维影像，特别是在肌纤维发育不良患者该检查方法优于核磁共振血管成像技术，诊断肾动脉狭窄的敏感性及特异性可达95%，其放射性的对比剂有一定几率会造成肾功能损伤，不适合碘过敏或血肌酐＞2.5mg/dl的患者。更加先进的CT仪器及仪器

使用技术的改进规程可以更加准确地评估肾动脉的狭窄程度[1]。

2.2 核磁共振

肾脏功能较差的患者核磁共振血管成像技术较为适用，肾脏功能较差的患者中MRI血管成像技术较为适用，其使用的釓造影剂对肾功能无影响，并可用于碘过敏的患者。血氧水平依赖功能核磁（BOLD-MRI），它使用微型探测仪探测肾脏中的血氧浓度，其可配合影像学检查方法进一步估算肾脏GFR,无需使用外源性对比剂、无电离辐射。核磁共振弹性成像原理（MRE）可了解肾脏的弹性和质量[2]。对于年轻肾动脉狭窄患者CE-MRA（Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography，对比增强的核磁共振血管成像技术）是一项安全可靠的检查方法，而NC-MRA（Non-Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography）拥有大的血管重现功能，并可作为CE-MRA的替代[3]。相较于肌纤维发育不良性肾动脉狭窄，MRA在诊断动脉粥样硬化性肾动脉狭窄技术上更为成熟，特别是对肾动脉近端（起始段3cm范围）损害分辨率高。但其不能提供肾脏血流动力学方面的信息并会过度估计了狭窄的严重程度，MRA诊断肾动脉狭窄的敏感性性为94%, 特异性为91%。

2.3肾血管超声多普勒

肾血管超声多普勒为无创伤性检查，简单易行，便于随访。诊断标准是：①收缩期峰值速度（PSV）≥180cm/sec，PSV被认为是诊断ＲＡＳ最有价值的单一指标。②肾动脉与主动脉流速的比率（RAR）≥3.5,提示有肾动脉狭窄>60%，若患者主动脉存在阻塞性疾病或主动脉瘤，主动脉血流出现异常,RAR无意义；③两肾之间的肾内（叶间动脉）RI相差≥5%，提示肾动脉狭窄；④若在肾血管处未测到血流频谱，肾长径＜7cm，则肾动脉可能完全闭塞。但该项技术难以检测出≤50%的肾动脉狭窄及分支以下的狭窄，不能区别严重狭窄和完全闭塞；肥胖或肠胀气的患者不易发现肾动脉；敏感性和特异性分别为75%-98%和90%-100%。

3. 卡托普利实验

卡托普利试验结合肾血管彩色多普勒超声：服用卡托普利前后，病侧肾脏的叶间动脉RI 差值会明显下降。检测单侧肾动脉狭窄的敏感性为93%，特异性为91%。

4.肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准

肾动脉造影可对肾动脉进行准确的定位（单侧或双侧、开口处或主干)、定性（狭窄级别和长度）、以及侧枝循环形成情况。最近两年的研究结果认为，血管造影检查还应作为诊断肾动脉狭窄的金标准。它是一项侵袭性操作，患者需要注射含碘造影剂及接受X线辐射，不宜作为肾血管疾病初筛的方法。肾动脉造影的指征为：①年龄<=30岁且无高血压家族史。②45岁以上的恶性急进性高血压或慢性高血压短期内转为急进性高血压者③继发于腰腹痛的高血压，上腹部或肾区可听到血管杂音。④肾区外伤后继发的恶性高血压。○5肾图检测肾动脉供血不足者○6快速静脉注射法造影表现两侧肾影或功能不对称者○7肾功能检测两侧有显著差异而不能用其他肾病作解释者.○8拟诊冠心病患者，伴随有发生脑血管疾病的危险性，一过性脑缺血、颈动脉杂音以及中风者，伴随有顽固性高血压、慢性缺血性肾病者，以及伴随有下肢动脉疼痛、缺血症状者，应在冠状动脉造影后行非选择性颈、肾及髂动脉造影，以除外颈、肾及髂动脉粥样硬化病变，指导

进一步药物治疗、动脉成形术或动脉内支架术。

5.甲巯丙脯酸肾图

患者服用甲巯丙脯酸后，示踪剂的吸收、积聚和排泄在患肾内均有显著延缓，而在键侧肾脏ＧＦＲ变化不大，这使两侧肾图的吸收率和排泄率不对称性急差异性显著加大。诊断标准为：最大高峰时间延迟>=11分钟；患侧ＧＦＲ明显降低或用药后2-3分钟两侧ＧＦＲ差异绝对值>9.9%，患侧延迟排泄>5分钟。在肾功能正常时对评价肾血管性高血压有一定价值，敏感性和特异性分别为90%-93%和93%-98%。

6.外周静脉血的肾素水平测定（PRA）

PRA敏感度和特异度均分为80%和84%，检测肾素活性前2周停用所有降压药物，采血易在中午时段患者步行4小时候进行。约16%特发性高血压患者PRA升高，而超过20%的肾血管病患者PRA正常，对缺血性肾病的诊断和评价治疗反应无明显帮助。

7.肾静脉肾素测定（RVH）

RVH的功能性诊断标准是缺血侧肾脏肾素分泌增高，而对侧肾素分泌降低，患者肾脏PRA叫对侧超过50%即可确诊为RVH。对侧肾脏肾素分泌受抑制（肾静脉肾素值-下腔静脉肾素值=0）提示键侧肾脏对高血压的反应正常，提示肾血管重建术可治愈高血压。

8.甲巯丙脯酸试验

甲巯丙脯酸试验为功能性检测方法，肾血管病患者服用ACEI类药物后PRA 特发性高血压患者明显增高，其敏感性和特异性分别为74%和89%，检测前患者应停用所有利尿剂和ACEI类药物1周以上，需正常或高盐饮食，服药前和服药后采血应在同一体位，而且在血压平稳后进行，服用卡托普利25mg，1小时后采血。甲巯丙脯酸试验阳性诊断标准：服药后PRA大于12ng/(ml·/h)，PRA升高值大于10ng/(ml·/h)，较PRA基底值升高400%以上，如果PRA基底值大于3ng/(ml·/h)，则升高150%以上。甲巯丙脯酸试验敏感性较低，故不宜用于筛检肾血管疾病患者，但其阴性预测值较高达95%。