内分泌疾病病人麻醉

内分泌疾病病人麻醉
内分泌疾病病人麻醉范畴

内分泌疾病本身需手术的病人 垂体肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢 进、胰岛细胞瘤等。
合并内分泌疾病需行其他手术的病人 醛固酮增多症、糖尿病、皮质醇增多症 等。

糖尿病病人麻醉
实际属代谢性疾病
糖尿病分型
原发性 Ⅰ型(幼年型)：胰岛β细胞不能正常分泌 胰岛素、胰岛素绝对缺少。 Ⅱ型(成年型)：胰岛素受体敏感性降低， 组织不能有效利用葡萄糖。 继发性 其他系统性疾病或综合征的表现之一
术中管理-术中监测
血糖 常规监测 血液动力学监测 血气、电解质
术中管理-术中血糖调控目标

Oyama：5.51~16.7mmol/L (100~300mg/dl) Woerlee：3~20mmol/L(54~350mg/dl) 可接受范围：低限时不会引起低血糖， 高限时不会引起渗透性利尿和高渗性昏 迷
术中管理-糖尿病性心脏病处理要点



建立有效监测 选择合适的麻醉 控制高血糖。连续输注胰岛素有效控制血糖可 以降低围术期心脏病的危险性 维持心肌氧供需平衡。除非有禁忌症，β1-受 体阻滞剂减慢心率、降低心肌氧耗 ，应用硝酸 甘油扩张冠脉血管增加心脏血供。 心血管活性药及抗心律失常药的应用




术中管理-糖尿病酮症酸中毒


治疗原则 大量补液 补充胰岛素 补钾 纠正酸碱失衡 消除诱因
术中管理-糖尿病酮症酸中毒




补生理盐水，血糖降至＜13.9mmol/L时，改用 5%葡萄糖或糖盐水。补液总量按病人体重的 10%估算，有尿时开始补钾(<KCl 1.5g/h） 胰岛素可先静注10U，继之静脉连续输注，开 始按0.1U/kg· h给予，若血糖下降不足每小时 2.8～5.6mmol/L，胰岛素用量加倍。当血糖降 至＜13.9mmol/L，按1∶2～4比例给予胰岛素 和葡萄糖 当pH＜7.2时，需补碳酸氢钠 严密监测血糖、酮体、血气和电解质
术中管理-高糖高渗非酮症昏迷


主要发生在非胰岛素依赖型病人，此时 血浆胰岛素水平虽可足以防止酮体的生 成，但却不能预防高血糖的产生，血糖 常大于33mmol/L(600mg/dl) 高血糖使血浆渗透压升高，致细胞脱水 和渗透性利尿，从而引起低血容量、电 解质紊乱、血液浓缩和尿素氮升高，以 及中枢神经功能异常甚至出现昏迷

病情特点


代谢紊乱 糖代谢紊乱 脂肪代谢紊乱 蛋白代谢障碍


并发症 血管病变 肾小球病变 自主神经病变 外周神经病变 感染
糖尿病性心脏病




包括大、中血管粥样硬化样病变引起冠心病、 糖尿病性心肌病、微血管病变和植物神经功能 紊乱所致的心律及心功能失常 常表现心肌梗死，其中约42%为无痛性的，病 人仅有恶心、呕吐、心力衰竭、心律不齐或心 源性休克 手术麻醉期间易发生循环功能波动 心率对阿托品或β受体阻剂的反应不敏感。重 症病人可因手术麻醉、感染等应激而致猝死。
术中GIK输注方案
血糖浓度 mmol/L mg/dl <5 5~10 10~20 <90 90~180
500ml10 %GS加胰 岛素(U) 0 8~16
KCl用量 胰岛素速 (mmol/L) 度(U/h) 0 10 10 0 0.5~1.5 1.5~2.0
180~350 16~24
>20
>350
24~32
术中管理-自主神经病变处理要点


控制血糖是维持有效治疗的基本原则，短期高血 糖即可引起神经传导速度减慢，而高血糖纠正后， 神经传导速度又可恢复。 心血管自主神经病变处理与糖尿病性心脏病相同 胃肠自主神经病变的病人术前禁食、禁饮时间需 延长，并可用抗酸药降低胃液pH。对于有胃潴留 病人，麻醉应按饱胃处理。术后应待病人麻醉清 醒，吞咽反射恢复后，拔除气管导管，同时可应 用抗呕吐药，以减少或避免呕吐误吸的发生
作用类型 作用时间(小时) 用药 途径 起效 最强 持续
静脉 皮下
静脉 皮下
普通胰岛素
速 效 中 效 锌结晶胰岛素
即刻 0.5~1
即刻 0.5~1
0.5 2~4
0.5 4~6
2 6~8
2 6~8
半慢胰岛素锌悬液 皮下 1~2 慢胰岛素锌悬液 皮下 2~3 中性鱼精蛋白锌胰 皮下 3~4 岛素
4~6 8~12 8~12
心血管自主神经病变风险



心血管的调节功能降低 当刺激较强或麻醉深度相对不足，易发生高血 压、心肌缺血甚至心肌梗塞 心脏对抑制药物较敏感，麻醉较深、以及抑制 药用量较大易发生心血管功能抑制而出现低血 压、心率减慢 心血管功能对出血的耐受性降低 心率变异性减少，当出现心率减慢，对阿托品 反应不敏感
术中管理-糖尿病酮症酸中毒


糖尿病酮症酸中毒病人禁止行择期手术 急诊手术，应权衡手术的紧迫性与酮症酸中毒 的严重性 病情允许，以5-7u/h速度静滴胰岛素，补液等 处理，可在8-12小时血内消除酮体、纠正酸中 毒后，进行手术 如外科病情紧急，补充胰岛素、输液、纠正酸 中毒等治疗的同时进行麻醉手术 但术前即使时间再短，也应积极给予补液和胰 岛素治疗，则可大大降低手术麻醉的风险
10
2.0~3.0
每克KCl含K13.4mmol
术中管理-高血糖处理
根据血糖调整胰岛素用量的方法
每h输GS5~10g
血糖浓度 mmol/L mg/dl
<4.5 4.5~6.7 6.7~10.0 <80 80~120 120~180
胰岛素调节方法
静注胰岛素0.5~1U，以0.5~1U/h 维持 停胰岛素30min，静注50%葡萄糖20ml， 30内重复测定血糖浓度 减少胰岛素0.3U/h 胰岛素输注速度不变
术前准备



血糖控制方法选择 饮食或口服降糖药控制血糖者，小手术维持原 治疗，手术停用口服降糖药。 大、中手术或感染等应激强烈时，术前2~3天 改用普通胰岛素。 胰岛素治疗者，小手术者维持原治疗。大、中 手术或感染等应激强烈时，术前2~3天将长效 或其他类型胰岛素改为普通胰岛素。
胰岛素起效和维持时间

术中管理-高血糖处理

短效普通胰岛素降低血糖 抑制脂肪分解 避免酮体的产生
术中管理-高血糖处理


胰岛素用法 最简单方法：4g糖加1U胰岛素，如血糖 >14mmol/L (250mg/dl)，则3 g糖加1U 胰岛素。 最常用方法：用GIK液。 胰岛素和葡萄糖分别静脉输注。
术中管理-高血糖处理
术中管理-高糖高渗非酮症昏迷


临床较少见，且其发病因素与糖尿病酮症 酸中毒相似，治疗原则相似 补充0.45%~0.9% Nacl降低渗透压及补充 血容量，静脉输注胰岛素使血糖缓慢降至 16.5mmol/L(300mg/dl)。并纠正电解质紊 乱。
注意事项



术前需对病人做出全面评估。 糖尿病引起的并发症，尤其是心、血管和自主神 经病变及其对麻醉可能造成的影响。 术中循环功能易波动，应加强监测，并及时处理。 加强血糖监测，尽可能调整血糖于正常范围 。 术中除了麻醉药物对血糖的影响，还应注意肾上 腺素、糖皮质激素等会使血糖升高。 加强监测并保持电解质、酸碱的平衡。
嗜铬细胞瘤病人麻醉
病情特点


90％发生于肾上腺髓质，10％发生于 肾上腺以外的嗜铬细胞组织 临床表现主要取决于嗜铬细胞肿瘤分泌 去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺的方 式、分泌量及所分泌不同激素的比例
病情特点

高血压 心脏病变 低血容量 代谢异常
麻醉要求



建立有效的循环功能监测。 避免使用兴奋交感神经、释放儿茶酚胺 的麻醉药。 肿瘤切除前维持较深的麻醉，切除后适 当减浅麻醉，有利于循环功能的稳定。 补足血容量，适时应用降压药或升压药， 减少血压波动
胃肠系统自主神经病变


胃肠蠕动减少，食管括约肌张力减低，胃 无张力及排空减慢，约1/5病人有胃潴留 对麻醉的风险在于呕吐或返流引起误吸 此外，自主神经病变的病人丧失了低血糖 时早期的交感反应，出现低血糖而无自觉 症状，可以突然进入低血糖昏迷。
术前准备

血糖控制目标 空腹6.1~8.3mmol/L (110~150mg/dl) 最高11.1mmol/L (200mg/dl)
术前评估



心脏自主神经病变应注意心脏阿托品、β 受体阻剂等各种药物反应敏感性的变化。 糖尿病慢性组织损害常引起的寰枕关节强 直或脱位，而导致气管插困难。 酮症酸中毒，宜待酮症消失，酸中毒纠正 后手术。急症手术，也应立即补充容量、 胰岛素治疗、纠酸和电解质紊乱。
麻醉选择


尽可能选择对糖代谢影响最小的麻醉方法 和药物。 局部、神经和椎管内阻滞对代糖谢影响小 全麻对代谢的影响较大。 目前常用吸入麻醉药、静脉麻药、镇痛药 和肌肉松驰药均可用于糖尿病病人的麻醉。
餐后血糖<13.9mmol/L(250mg/dl)

术前准备



血糖控制方法 口服降糖药： 不主张用口服降糖药，尤其是作 用时间长的降糖药作为麻醉前准备的治疗用药。 胰岛素：胰岛素依赖型糖尿病、重型糖尿病、 饮食控制和口服降糖药无效以及合并酮症酸中 毒、糖尿病性昏迷或严重感染等病人。 一般用普通胰岛素，对重型糖尿病则选用鱼精 蛋白锌胰岛素加普通胰岛素。
术中管理-糖尿病酮症酸中毒


临床特点
胰岛素绝对不足，而胰岛素的反调节激素增加，引起糖、 蛋白质和脂肪代谢紊乱 高血糖使血浆渗透压升高，引起细胞脱水和渗透性利尿， 使钾、钠和水均丢失，但血钾、钠离子浓度不一定降低 脂肪动员分解增加，血酮体（丙酮、乙酰乙酸、β羟丁酸） 产生增多并在体内蓄积，引起酮症酸中毒 常见诱因有各种感染、手术、外伤等应激，以及胰岛素应 用不当 血糖中等度升高300-500mg/dl；血和尿酮体阳性
10.~12.2
>12.2
180~220
>220
增加胰岛素0.3U/h 增加胰岛素0.5/h
术中管理-低血糖处理

血糖<2.8mmol/L(50mg/dl)。


肾上腺素样作用：出汗、心慌、手颤、饥饿感、烦躁等 中枢神经功能障碍：头痛、视物模糊、痴呆、精神病发作， 甚至意识丧失 低血压、脉压窄、出汗；也可呈现高血压、心动过速 有时血糖仍正常，但由于用胰岛素后在短时间内血糖下降 过快或下降幅度过大，出现低血糖症状，称为相对性低血 糖 术前用口服降糖药、中长效胰岛素或普通胰岛素用量过大 是引起围术期低血糖的主要原因 合并有肝功能不全、垂体功能低下和肾上腺功能不全等易 发生低血糖
自源自文库神经病变


心血管自主神经病变特征 早期迷走神经受累：HR加快，休息状态>90bpm 可行valsalva‘s试验。ECG观察病人在深吸气后， 掩鼻闭口用力呼气15秒时，R-R最小间期与其后自 然呼吸10秒时最大的R-R间期的比值。>1.21为正 常，<1.0说明迷走神经功能受损。 晚期交感神经受累：发生体位性低血压，心律失 常、心率变异性减小。 病人从平卧位迅速起立，如SBP>30mmhg，DBP >20mmhg，说明交感神经受累
12~16 18~24 18~24
术前评估



详细病史、病情及治疗情况。 并发动脉硬化而引起冠心病、高血压、 脑血管病变等手术风险显著增加。 当肾功能受损，应注意对麻醉等药物代 谢的排除的影响。 自主神经病变延长胃排空时间，术前延 长禁食禁饮时间。
外科病对糖代谢的影响


疾病的呕吐、禁饮导致入水量不足；高血糖的 溶质性利尿作用更使水分丢失，血浓缩使血糖 更高，隐性糖代谢异常转化为临床糖尿病，或 急剧加重导致高血糖高渗性脱水昏迷或酮症酸 中毒；血容量的减少使心输出量和肾血流量减 少，组织供血不足、细胞脱水。 手术的激惹，术后的不适和禁食使患者应激激 素大量分泌，使糖原异生作用加快，升高血糖； 脂肪分解和蛋白质分解所产生的有机酸等可致 酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出 体外、引致电解质紊乱。
术中管理-低血糖处理



清醒状态，根据低血糖症状做出判断 全麻醉时低血糖不易识别，全麻状态下易被 误认为“浅麻醉”以致贻误诊治 手术期间及术后出现的难以解释的低血压或 清醒延迟者，应考虑发生低血糖的可能 对低血糖要保持高度的警惕，及时测定血糖
术中管理-低血糖处理


为防止低血糖发生，术中应补充葡萄糖 5~10g/h，保持血糖稍高于正常水平 当出现低血糖，静注50%葡萄糖 40~100ml，必要时重复，然后以 5%~10%葡萄糖300~400/h连续输注， 直至血糖维持稳定