内分泌疾病病人麻醉

10
2.0~3.0
每克KCl含K13.4mmol
术中管理-高血糖处理
根据血糖调整胰岛素用量的方法
每h输GS5~10g
血糖浓度 mmol/L mg/dl
<4.5 4.5~6.7 6.7~10.0 <80 80~120 120~180
胰岛素调节方法
静注胰岛素0.5~1U，以0.5~1U/h 维持 停胰岛素30min，静注50%葡萄糖20ml， 30内重复测定血糖浓度 减少胰岛素0.3U/h 胰岛素输注速度不变
10.~12.2
>12.2
180~220
>220
增加胰岛素0.3U/h 增加胰岛素0.5/h
术中管理-低血糖处理

血糖<2.8mmol/L(50mg/dl)。


肾上腺素样作用：出汗、心慌、手颤、饥饿感、烦躁等 中枢神经功能障碍：头痛、视物模糊、痴呆、精神病发作， 甚至意识丧失 低血压、脉压窄、出汗；也可呈现高血压、心动过速 有时血糖仍正常，但由于用胰岛素后在短时间内血糖下降 过快或下降幅度过大，出现低血糖症状，称为相对性低血 糖 术前用口服降糖药、中长效胰岛素或普通胰岛素用量过大 是引起围术期低血糖的主要原因 合并有肝功能不全、垂体功能低下和肾上腺功能不全等易 发生低血糖
术中管理-糖尿病性心脏病处理要点



建立有效监测 选择合适的麻醉 控制高血糖。连续输注胰岛素有效控制血糖可 以降低围术期心脏病的危险性 维持心肌氧供需平衡。除非有禁忌症，β1-受 体阻滞剂减慢心率、降低心肌氧耗 ，应用硝酸 甘油扩张冠脉血管增加心脏血供。 心血管活性药及抗心律失常药的应用
内分泌疾病病人麻醉
内分泌疾病病人麻醉范畴

内分泌疾病本身需手术的病人 垂体肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢 进、胰岛细胞瘤等。
合并内分泌疾病需行其他手术的病人 醛固酮增多症、糖尿病、皮质醇增多症 等。

糖尿病病人麻醉
实际属代谢性疾病
糖尿病分型
原发性 Ⅰ型(幼年型)：胰岛β细胞不能正常分泌 胰岛素、胰岛素绝对缺少。 Ⅱ型(成年型)：胰岛素受体敏感性降低， 组织不能有效利用葡萄糖。 继发性 其他系统性疾病或综合征的表现之一
术前评估



心脏自主神经病变应注意心脏阿托品、β 受体阻剂等各种药物反应敏感性的变化。 糖尿病慢性组织损害常引起的寰枕关节强 直或脱位，而导致气管插困难。 酮症酸中毒，宜待酮症消失，酸中毒纠正 后手术。急症手术，也应立即补充容量、 胰岛素治疗、纠酸和电解质紊乱。
麻醉选择


尽可能选择对糖代谢影响最小的麻醉方法 和药物。 局部、神经和椎管内阻滞对代糖谢影响小 全麻对代谢的影响较大。 目前常用吸入麻醉药、静脉麻药、镇痛药 和肌肉松驰药均可用于糖尿病病人的麻醉。
自主神经病变


心血管自主神经病变特征 早期迷走神经受累：HR加快，休息状态>90bpm 可行valsalva‘s试验。ECG观察病人在深吸气后， 掩鼻闭口用力呼气15秒时，R-R最小间期与其后自 然呼吸10秒时最大的R-R间期的比值。>1.21为正 常，<1.0说明迷走神经功能受损。 晚期交感神经受累：发生体位性低血压，心律失 常、心率变异性减小。 病人从平卧位迅速起立，如SBP>30mmhg，DBP >20mmhg，说明交感神经受累

术中管理-高血糖处理

短效普通胰岛素降低血糖 抑制脂肪分解 避免酮体的产生
术中管理-高血糖处理


胰岛素用法 最简单方法：4g糖加1U胰岛素，如血糖 >14mmol/L (250mg/dl)，则3 g糖加1U 胰岛素。 最常用方法：用GIK液。 胰岛素和葡萄糖分别静脉输注。
术中管理-高血糖处理
术中管理-自主神经病变处理要点


控制血糖是维持有效治疗的基本原则，短期高血 糖即可引起神经传导速度减慢，而高血糖纠正后， 神经传导速度又可恢复。 心血管自主神经病变处理与糖尿病性心脏病相同 胃肠自主神经病变的病人术前禁食、禁饮时间需 延长，并可用抗酸药降低胃液pH。对于有胃潴留 病人，麻醉应按饱胃处理。术后应待病人麻醉清 醒，吞咽反射恢复后，拔除气管导管，同时可应 用抗呕吐药，以减少或避免呕吐误吸的发生

病情特点


代谢紊乱 糖代谢紊乱 脂肪代谢紊乱 蛋白代谢障碍


并发症 血管病变 肾小球病变 自主神经病变 外周神经病变 感染
糖尿病性心脏病




包括大、中血管粥样硬化样病变引起冠心病、 糖尿病性心肌病、微血管病变和植物神经功能 紊乱所致的心律及心功能失常 常表现心肌梗死，其中约42%为无痛性的，病 人仅有恶心、呕吐、心力衰竭、心律不齐或心 源性休克 手术麻醉期间易发生循环功能波动 心率对阿托品或β受体阻剂的反应不敏感。重 症病人可因手术麻醉、感染等应激而致猝死。




术中管理-糖尿病酮症酸中毒


治疗原则 大量补液 补充胰岛素 补钾 纠正酸碱失衡 消除诱因
术中管理-糖尿病酮症酸中毒




补生理盐水，血糖降至＜13.9mmol/L时，改用 5%葡萄糖或糖盐水。补液总量按病人体重的 10%估算，有尿时开始补钾(<KCl 1.5g/h） 胰岛素可先静注10U，继之静脉连续输注，开 始按0.1U/kg· h给予，若血糖下降不足每小时 2.8～5.6mmol/L，胰岛素用量加倍。当血糖降 至＜13.9mmol/L，按1∶2～4比例给予胰岛素 和葡萄糖 当pH＜7.2时，需补碳酸氢钠 严密监测血糖、酮体、血气和电解质
作用类型 作用时间(小时) 用药 途径 起效 最强 持续
静脉 皮下
静脉 皮下
普通胰岛素
速 效 中 效 锌结晶胰岛素
即刻 0.5~1
即刻 0.5~1
0.5 2~4
0.5 4~6
2 6~8
2 6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ8
半慢胰岛素锌悬液 皮下 1~2 慢胰岛素锌悬液 皮下 2~3 中性鱼精蛋白锌胰 皮下 3~4 岛素
4~6 8~12 8~12
心血管自主神经病变风险



心血管的调节功能降低 当刺激较强或麻醉深度相对不足，易发生高血 压、心肌缺血甚至心肌梗塞 心脏对抑制药物较敏感，麻醉较深、以及抑制 药用量较大易发生心血管功能抑制而出现低血 压、心率减慢 心血管功能对出血的耐受性降低 心率变异性减少，当出现心率减慢，对阿托品 反应不敏感
术中管理-术中监测
血糖 常规监测 血液动力学监测 血气、电解质
术中管理-术中血糖调控目标

Oyama：5.51~16.7mmol/L (100~300mg/dl) Woerlee：3~20mmol/L(54~350mg/dl) 可接受范围：低限时不会引起低血糖， 高限时不会引起渗透性利尿和高渗性昏 迷
术中管理-高糖高渗非酮症昏迷


临床较少见，且其发病因素与糖尿病酮症 酸中毒相似，治疗原则相似 补充0.45%~0.9% Nacl降低渗透压及补充 血容量，静脉输注胰岛素使血糖缓慢降至 16.5mmol/L(300mg/dl)。并纠正电解质紊 乱。
注意事项



术前需对病人做出全面评估。 糖尿病引起的并发症，尤其是心、血管和自主神 经病变及其对麻醉可能造成的影响。 术中循环功能易波动，应加强监测，并及时处理。 加强血糖监测，尽可能调整血糖于正常范围 。 术中除了麻醉药物对血糖的影响，还应注意肾上 腺素、糖皮质激素等会使血糖升高。 加强监测并保持电解质、酸碱的平衡。
术前准备



血糖控制方法选择 饮食或口服降糖药控制血糖者，小手术维持原 治疗，手术停用口服降糖药。 大、中手术或感染等应激强烈时，术前2~3天 改用普通胰岛素。 胰岛素治疗者，小手术者维持原治疗。大、中 手术或感染等应激强烈时，术前2~3天将长效 或其他类型胰岛素改为普通胰岛素。
胰岛素起效和维持时间
12~16 18~24 18~24
术前评估



详细病史、病情及治疗情况。 并发动脉硬化而引起冠心病、高血压、 脑血管病变等手术风险显著增加。 当肾功能受损，应注意对麻醉等药物代 谢的排除的影响。 自主神经病变延长胃排空时间，术前延 长禁食禁饮时间。
外科病对糖代谢的影响


疾病的呕吐、禁饮导致入水量不足；高血糖的 溶质性利尿作用更使水分丢失，血浓缩使血糖 更高，隐性糖代谢异常转化为临床糖尿病，或 急剧加重导致高血糖高渗性脱水昏迷或酮症酸 中毒；血容量的减少使心输出量和肾血流量减 少，组织供血不足、细胞脱水。 手术的激惹，术后的不适和禁食使患者应激激 素大量分泌，使糖原异生作用加快，升高血糖； 脂肪分解和蛋白质分解所产生的有机酸等可致 酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出 体外、引致电解质紊乱。
术中管理-糖尿病酮症酸中毒


糖尿病酮症酸中毒病人禁止行择期手术 急诊手术，应权衡手术的紧迫性与酮症酸中毒 的严重性 病情允许，以5-7u/h速度静滴胰岛素，补液等 处理，可在8-12小时血内消除酮体、纠正酸中 毒后，进行手术 如外科病情紧急，补充胰岛素、输液、纠正酸 中毒等治疗的同时进行麻醉手术 但术前即使时间再短，也应积极给予补液和胰 岛素治疗，则可大大降低手术麻醉的风险
术中管理-低血糖处理



清醒状态，根据低血糖症状做出判断 全麻醉时低血糖不易识别，全麻状态下易被 误认为“浅麻醉”以致贻误诊治 手术期间及术后出现的难以解释的低血压或 清醒延迟者，应考虑发生低血糖的可能 对低血糖要保持高度的警惕，及时测定血糖
术中管理-低血糖处理


为防止低血糖发生，术中应补充葡萄糖 5~10g/h，保持血糖稍高于正常水平 当出现低血糖，静注50%葡萄糖 40~100ml，必要时重复，然后以 5%~10%葡萄糖300~400/h连续输注， 直至血糖维持稳定