身体调理档案表
治未病科健康管理档案气虚质
姓名:贾剑
性别:男
年龄:70
门诊号码:10035450
日期:2019/1/3
干预医师:宫彩虹
体质:气虚质
健康管理档案
一般情况
血压:110/70脉Leabharlann :66次/分呼吸:16次/分
体温:36.7℃
身高:170厘米
体重:75公斤
中医四诊:问诊:心悸气短,精神疲惫,活动后加重,易出汗,
舌诊:舌质淡白,脉诊:脉虚
干预项目:(12)
1、拔罐2、隔物灸3、刮痧4、贴敷、5、推拿6、针灸7、足浴8、耳穴压豆9、磁振热治疗仪10、电脑中频治仪11、红外线治疗仪12、中药饮片、13其他。
其他备注:
健康养生与干预指导:
1、中药饮片干预:黄芪40克,防风15克、白术15克、党参15克、升麻10克、柴胡15克、当归10克、陈皮15克、炙甘草10克、麻黄根15克、牡蛎30克、浮小麦15克、
饮食建议:
多吃具有益气健脾作用的食物,如小米、大麦、黄豆、白扁豆、土豆、红薯、山药、鹅肉、鸡肉、泥鳅、鲫鱼、香菇、大枣、桂圆、蜂蜜等。少食具有耗气作用的食物,如槟榔、空心菜、生萝卜等。
药膳调补:
杏仁薏米粥;苡仁15克、杏仁5克、冰糖适量。(1)将苡仁洗干净,杏仁洗干净待用。(2)取沙锅加水适量,倒入洗干净的苡仁,先用武火煮沸后,再改用文火煮至半熟,放进杏仁。继续以文火煮至粥成时,再将捣碎的冰糖放入,待溶化后即可。【功效】补肺益气。
中医四诊:舌诊:舌质淡白。脉诊:脉虚。望诊:面色淡白
干预项目:(5、12)
1、拔罐2、隔物灸3、刮痧4、贴敷、5、推拿6、针灸7、足浴8、耳穴压豆9、磁振热治疗仪10、电脑中频治仪11、红外线治疗仪12、中药饮片、13其他。
禅医推拿理疗档案
消化系统□便秘□腹泻□消化吸收差□胃痛□胃寒□胃热□胃炎
内分泌系统□高血糖□甲亢□植物N功能紊乱
淋巴系统□四肢淋巴肿大□颌下淋巴肿大□腋下、腹股沟淋巴
经络系统□十二经络□任督二脉
三、禅医检测
最近一个月接受过哪种相关理疗:
上次理疗的目的和部位:
希望得到什么样的理疗服务:___________________
禅医印诊:_________________________
四、禅医理疗_
保健建议:________________________
养生顾问(签名):
理疗档案表
一、贵宾资料
姓名_____性别___出生日期:____年__月__日
联系地址:____________联系方式:______
二、身体综合分析
头部□头晕□头痛□失眠□低血压□高血压□眼部胀□眼干
颈肩部□颈椎酸痛□肩周酸痛□手麻□手肿□背部酸痛
腰部□腰痛□腰酸□叩击痛□按压痛□腰部凉□腿麻□脚麻□肾寒
(完整版)教练健康档案表
(完整版)教练健康档案表1. 介绍教练健康档案表是为了保证教练身体健康和工作安全而设计的一份档案表格。
本档案表旨在收集教练的健康状况和相关医疗信息,以便及时采取适当的措施保障教练的身体健康,减少工作中的健康风险。
2. 档案表内容2.1 个人信息- 姓名:- 性别:- 出生日期:- 身份证号码:- 地址:- 联系- 婚姻状况:- 紧急联系人姓名:- 紧急联系人2.2 健康状况- 体重(kg):- 身高(cm):- 血型:- 慢性病史:- 过敏史:- 饮食偏好:- 饮食禁忌:- 是否有疾病史:- 是否有手术史:- 是否有职业病史:- 近期体检情况:2.3 健康惯- 是否吸烟:-吸烟情况(每天几支,吸烟年限等):- 是否饮酒:- 饮酒情况(每周几次,每次饮酒量等):- 是否有运动惯:- 运动情况(每周几次,每次锻炼时间等):2.4 其他信息- 是否有过意外伤害历史:- 过往工作经验:- 是否持有相关健康证明:- 其他需要说明的情况:3. 注意事项- 教练应如实填写个人信息和健康状况,确保档案的准确性和完整性。
- 档案表中的信息仅用于内部管理和监督,不得泄露给其他人员,严格遵守保密原则。
- 教练需要定期更新档案信息,特别是健康状况的变化和体检情况。
4. 结论教练健康档案表是一份重要的档案记录,对于保障教练的身体健康和工作安全至关重要。
通过收集和记录教练的健康状况和相关信息,能够及时采取适当的措施,预防事故的发生,提高工作效率和质量。
教练应如实填写并定期更新档案信息,以确保档案的准确性和完整性。
以上是教练健康档案表的完整版内容,希望能够对教练的健康管理和工作安全提供有效的支持与保障。
中医体质调养表
中医体质分类及调养(一)体质类型属性人群调整表现剖析食品药方理疗养生自我调理平和体质健康亿万苍生,人分九种,一种健康平和体质, 八种偏颇体质:以下八种为偏颇体质养生要养性,养性要养神,养神要养心,达到身心通达气虚体质疲乏补中益气(补脾胃之气)①易疲乏②易气短心慌③易头晕或站起时晕眩④易感冒⑤喜静少语⑥声音低弱无力⑦活动量稍大易出虚汗力量能量是人的活力,气是呼吸来的天地之气 ,水谷之气。
造成气虚的原因:①劳则气耗②久病气亏③脾胃运化功能不好①大枣-温补②淮山药-健脾益气,滋润;③黄芪-补气之王补中益气汤(丸)-补肝理气生黄芪炒白术陈皮升麻党参柴胡灸甘草当归穴位:足三里充满信念,进行情志调养, 心理暗示很重要阳虚体质怕冷东北地区.女性.老年人温阳补气①手脚发凉②胃.背腰.漆部怕冷③衣服穿得多④厌冬喜夏⑤比别人易感冒⑥吃凉东西会拉肚⑦小肚子吹风会不舒服特点:阳气不足,阳-太阳,阳气不足了。
表现:①怕冷-卫阳不足②不能喝凉水-胃阳不足③不能坐凳子-肾阳不足原因:①压抑阳气生发②熬夜-夜里阳气入阴③抗生素用多了温阳:①生姜-温胃,②韭菜配核桃-温补有奇效金贵肾气丸-补充阳气熟地肉桂附片山荑山药丹皮茯苓泽泻①早晨晒太阳-不要带帽,晒百会穴,时间不要太长,防止灼伤皮肤②晚上用温水泡脚-40℃多的水,泡的出汗③用桃木小棍子敲打督脉-桃木为春天开花,用桃木敲打督脉,可补充阳气舒展心胸-心灵伸展每天要有一种活力.干劲.内在动力阴虚体质缺水西北地区滋阴降火①感到身体脸上发热②手心易出汗③皮肤或口唇干④厌夏喜冬⑤便秘或大便干燥⑥感到眼睛干涩⑦口干咽燥、总想喝水特点:①怕热-阴液不足(水分.津液.血不足);②失眠原因:①吃辛辣多②熬夜:导致阴虚,由阳入阴,耗阴又损阳③女性:经.带.胎.产失血而更易阴虚①百合-滋阴.润肺(每晚吃三两)②银耳-润肺.调肠.润肤六味地黄丸-补肾阴熟地.山药.山芋(三补)茯苓.丹皮.泽泻(三泻)①滋阴秘方-练津(用舌头顶住上颚,舌尖绕动后咽吐沫); ②少蒸桑拿,不能缺水综合养生,个性化养生,科学养生血瘀体质长斑西北地区.老年人活血化瘀①皮肤出现瘀青②两颧细微红丝③身体上有疼痛④面色晦暗或易褐斑⑤易有黑眼圈⑥容易忘事⑦口唇颜色偏暗精神要血供养,故血瘀容易忘事.肿瘤也是血瘀的表现.①红酒-睡前喝改善血液循环,也可吃葡萄干②山楂片-活血,不要空腹吃,胃酸多不要吃③大黄-少量的也可以活血化瘀血府逐瘀汤-气行则血行柴胡枳壳川牛滕桔梗桃仁红花当归赤芍川芎干地黄刮痧-促进血液循环,自下往上刮痧膀胱经,可活血化瘀(膀胱经就是在脊柱两侧)健康是一种平衡.养生不在补, 而在通(三通):心气通,血脉通, 肠胃通痰湿体质肥胖男性化痰利湿①胸闷.腹部胀满②身体不轻松不爽快③腹部肥满松软④额头分泌油脂多⑤上眼睑肿⑥嘴里有黏黏的感觉⑦痰多咽部觉的有痰堵肥胖的人分三种:肉人-壮实, 脂人-脂肪分布均匀,膏人-痰湿体质,脂肪集中腹部;痰湿是津液在体内没有正常运化,体内多余的津液凝聚而成的废物,脾胃功能不好,皮下脂肪增多①白萝卜-顺气.化痰.消脂②荷叶-令人瘦劣,用20-30g,煮水喝.揉碎煮粥.煮饭.煲汤(阳虚不能吃荷叶)化痰利湿方生黄芪苍术茯苓橘红荷叶冬瓜皮(苍术-燥痰化湿)摩腹:搓热掌心了,用后掌(劳宫穴)摩腹,先顺时针摩再逆时针摩,约20分钟左右减肥应先调整好脾胃功能,调好体质,逐步降体重,快速减肥,是减少的体内水分,有害无益.养生要随意湿热体质长痘南方人.男性清热利湿①鼻部油腻或油光发亮②易生痤疮或疥疮③常感口苦或嘴有异味④皮肤有瘙痒⑤大便有粘滞.解不尽⑥小便时尿道有发热感,尿色浓1.内蕴:内热湿热重脸上长痘皮肤瘙痒口舌生疮大便不爽2.原因: ①饮食辛辣②久居湿地-湿乃见痤③常吹空调3.不宜多喝酒-酒是熟谷之物,易产生湿热①薏仁米-清利湿热.抗癌,清热健脾,可多吃,每次30g煮粥吃②苦丁-泡茶喝可祛火,(凡苦的食物都清热祛火)三仁汤薏仁杏仁蔻仁厚朴通草滑石淡竹叶半夏①嚼佩兰藿香-清理口味,祛除可臭②茵陈(马齿苋)-防止皮肤瘙痒,用汁或煮水擦皮肤痤疮或洗澡情志养生可听音乐,想着天高云淡气郁体质郁闷女性疏肝解郁①常闷闷不乐情绪低沉②易情绪紧张焦虑不安③多愁善感、情感脆弱④易感到害怕或受惊吓⑤肋部或乳房胀痛⑥无缘无故总爱叹气⑦咽部有异物感气郁与肝密切联系:①肝火太旺,肝气不舒,导致气郁;②肝属木,要调达,舒畅伸展,不调达了,肝失舒泄,不能排解肝气郁积①黄花菜-萱草令人忘忧,20g煲汤,每晚吃②玫瑰花-养性养神,每天4-5根玫瑰花,泡水喝,边看边喝边品,慢慢调节逍遥丸-养肝血当归白芍柴胡茯苓白术甘草生姜薄荷按摩四开穴:合谷(左右手)太冲(左右脚)要有一个选择的态度,气郁的人学会选择,想问题简单化特禀体质过敏固表养血、祛风①没感冒也会打喷嚏②没感冒也鼻塞流鼻涕③因季节变化.异味等原因咳喘④对药物.食物.花粉容易过敏⑤皮肤易起荨麻疹⑥皮肤因过敏出现紫癜⑦皮肤一抓就红并出现抓痕特点:①父母给的,先天的,也有后天的②过敏:西医认为是过敏源,而中医则是过敏体质:卫表不固,血热生风(外表不牢固,血热)①何首乌(既是常用药品,也可食用)-性温和,可多吃,(磨成粉吃),养血.生发;②灵芝-调节免疫(3-6g煲汤),养血、祛风玉屏风散-补气.固表黄芪白术防风养生不在"养",养生是心境,心态放高境界。
居民健康档案个人基本信息表
居民健康档案个人基本信息表居民健康档案个人基本信息表居民健康档案个人基本信息表是衡量一个人健康状况的重要基础。
一份全面、准确的健康档案,不仅可以帮助医务人员及时了解病人的基本情况和健康状况,还可以促进医疗质量的提高,提高居民自我健康管理的能力。
下面是居民健康档案个人基本信息表的填写内容:一、个人基本信息:1、姓名:2、性别:3、出生年月:4、身份证号码:5、民族:6、学历:7、婚姻状况:8、职业:9、家庭住址:10、联系电话:11、紧急联系人:二、家庭病史:1、父亲:(1)姓名:(2)年龄:(3)健康状况:(4)患有的疾病:2、母亲:(1)姓名:(2)年龄:(3)健康状况:(4)患有的疾病:3、兄弟姐妹:(1)姓名:(2)年龄:(3)健康状况:(4)患有的疾病:4、配偶及子女:(1)姓名:(2)年龄:(3)健康状况:(4)患有的疾病:三、身体检查:1、身高:2、体重:3、体质指数(BMI):4、血压(mmHg):5、血糖(mmol/L):6、血脂(mmol/L):7、心电图(ECG):8、胸部X线片:四、生活习惯:1、饮食习惯:(1)饮食结构:(2)饮食偏好:2、吸烟:(1)吸烟年限:(2)吸烟数量:3、饮酒:(1)饮酒种类:(2)饮酒频率:4、运动:(1)运动种类:(2)运动频率:五、疾病史:1、有无慢性病史:(1)糖尿病:(2)高血压:(3)冠心病:(4)慢性阻塞性肺病:(5)其他慢性疾病:2、有无传染病史:(1)病毒性肝炎:(2)结核病:(3)艾滋病:3、手术史:(1)手术时间:(2)手术名称:4、药物过敏史:(1)过敏药物:(2)过敏症状:六、预防接种史:1、百白破(DPT):2、麻疹腮腺炎风疹(MMR):3、口腔脊髓灰质炎(OPV):4、乙肝疫苗:5、流感疫苗:以上是居民健康档案个人基本信息表的填写内容。
居民应该定期填写健康档案,及时更新个人健康信息,这有助于医护人员及时掌握居民的健康状况,为个体化医疗服务提供保障。
检验科工作人员身体健康档案表
检验科工作人员身体健康档案表个人信息
姓名:
性别:
出生日期:
身份证号码:
联系
婚姻状况
婚姻状况:
配偶姓名:
子女人数:
教育背景
最高学历:
毕业院校:
所学专业:
就业经历
目前工作单位:
入职日期:
是否有过体检记录:
如果有,请提供相关体检记录:
健康状况
是否有以下健康问题(请填写“√”表示有,空白表示没有):高血压:
糖尿病:
冠心病:
肺结核:
肺癌:
白血病:
肝炎:
肾病:
艾滋病:
其他:
家族病史
是否有以下家族病史(请填写“√”表示有,空白表示没有):高血压:
糖尿病:
冠心病:
白血病:
肺癌:
其他:
近期体检情况
最近一次体检日期:
体检机构:
是否有体检异常情况:
如果有,请提供相关体检报告:
其他注意事项
是否有其他需要注意的健康问题:
是否正在服用药物:
是否存在任何健康限制或注意事项:
以上填写内容将作为您的身体健康档案,请如实填写。
如有变动,请及时更新。
学生健康档案表
尖山中学学生身体健康档案表
尊敬的家长:您好
为贯彻落实“健康第一”的思想,严格执行国家《中小学生体质健康标准》的相关政策,我校为更好地开展学生“阳光体育运动”锻炼,同时每学期对学生进行体质健康测试。
为保障您孩子的身体健康,根据上级部门精神,请家长如实将自己孩子的身体健康状况告知学校,以避免一些不必要的意外发生,谢谢您的配合。
尖山学校初中部政教处仍治疗中己痊愈
仍治疗中己痊愈
2015.9
-------------精选文档-----------------
学生身体健康情况统计台帐
可编辑
-------------精选文档-----------------
学生身体健康情况统计台帐
可编辑
可编辑。
中小学学生体质健康档案表
联系方式:
其它监护人:
联系电话:
家长是否与学生同住一处,请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何?请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼,请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗?
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)
□其它--请注明疾病名称
பைடு நூலகம்年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称:
年月日
□仍治疗中
既往病史和现病史首次发生时间目前状况其它请注明疾病名称仍治疗中己痊愈手术史手术名称
中小学学生体质健康档案表
学校:建档日期:年月日
学
生
基
本
资
料
编号:
姓名性别民族
出生年月日:年月日
身分证号码:
年级班级
籍贯:省县(市区)
乡(镇)村(居委会)
组。
通讯地址:
身高:体重:血压:
肺活量:视力:左右:
父亲姓名:
联系方式:
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称:
□残障者请注明部位及级别:
家长(法定监护人)签字:班主任签字:
Welcome !!!
调养表格
姓名年龄档案号
体质类型□平和质□气虚质□阳虚质□阴虚质□痰湿质□湿热质□血瘀质□气郁质□特禀质
经络辨证□手太阴肺经□手厥阴心包经□手少阴心经
□手阳明大肠经□手少阳三焦经□手太阳小肠经
□足阳明胃经□足少阳胆经□足太阳膀胱经
□足太阴脾经□足厥阴肝经□足少阴肾经
□冲脉□任脉□督脉□带脉□阳维脉□阴维脉□阳跷脉□阴跷脉
六经辨证□太阳病证(□太阳经证□太阳腑证)□阳明病证(□阳明经证□阳明腑证)□少阳病证□太阴病证□少阴病证(□少阴寒化证□少阴热化证)□厥阴病证
三焦辨证□上焦病症□中焦病症□下焦病症
卫气营血辨证□卫分证□气分证□营分证□血分证
脏腑辨证□心病(□心血虚□心阴虚□心气虚□心阳虚□心阳虚脱□心火亢盛□心脉痹阻□痰蒙心神□痰火扰神□瘀阻脑络)
□肺病(□肺气虚□肺阴虚□风寒犯肺□风热犯肺□燥邪犯肺□肺热炽盛□痰热壅肺□寒痰阻肺□饮停胸胁□风水相博)
□脾病(□脾气虚□脾虚气陷□脾阳虚□脾不统血□寒湿困脾□湿热蕴脾)
□肝病(□肝血虚□肝阴虚□肝郁气滞□肝火炽盛□肝阳上亢□肝风内动□寒滞肝脉)
□肾病(□肾阳虚□肾虚水泛□肾阴虚□肾精不足□肾气不固)
□胃肠病(□胃气虚□胃阳虚□胃阴虚□胃热炽盛□寒饮停胃□寒滞胃肠□食滞胃肠□胃肠气滞□虫积肠道□肠热腑实□肠燥津亏□肠道湿热)□膀胱湿热□胆郁痰扰
西医诊断□呼吸系统疾病□循环系统疾病□消化系统疾病□泌尿系统疾病□血液系统疾病□内分泌系统疾病□代谢疾病和营养疾病□风湿性疾病理化因素所致疾病
□普通外科疾病□骨关节疾病□心胸外科疾病□神经外科疾病□肛肠外科疾病
□泌尿外科疾病□烧伤和整形外科
日常饮食调养药物调养
经络艾灸调养膳食调养
运动调养。
(完整版)儿童健康档案表
(完整版)儿童健康档案表儿童健康档案表该文档旨在记录和维护儿童的健康档案信息,以便在需要时提供准确的医疗干预和健康管理。
以下是文档中包含的必要信息和字段:基本信息- 姓名:填写儿童的全名- 性别:选择男性或女性- 出生日期:填写儿童的出生日期- 年龄:根据出生日期自动计算,无需手动填写- 监护人姓名:填写监护儿童的成年人姓名- 监护人填写监护儿童的成年人联系电话- 家庭住址:填写儿童的家庭住址健康信息- 身高:填写儿童最近一次测量的身高(单位:厘米)- 体重:填写儿童最近一次测量的体重(单位:千克)- 头围:填写儿童最近一次测量的头围(单位:厘米)- 血型:填写儿童的血型,如A型、B型、O型或AB型- 过敏史:填写儿童是否有任何过敏史,如食物过敏或药物过敏疫苗接种记录记录儿童所接种的疫苗及其对应的接种日期。
每一行包含以下信息:- 疫苗名称:填写疫苗的名称- 接种日期:填写疫苗接种的日期健康检查记录记录儿童的健康检查历史。
每一行包含以下信息:- 检查日期:填写健康检查的日期- 医生姓名:填写进行健康检查的医生姓名(可选)- 身体发育:填写儿童的身体发育情况,如生长曲线、体格发育评估等(可选)- 发育评估:填写儿童的发育评估结果,如语言发育、运动发育等(可选)- 诊断:填写医生对儿童的诊断结果,如生病或患有特定疾病(可选)- 医嘱:填写医生给出的对儿童健康管理的建议或医嘱(可选)健康管理计划记录儿童的健康管理计划,包括定期的健康检查、预防接种等。
每一行包含以下信息:- 计划日期:填写健康管理计划的日期- 计划内容:描述计划中包含的具体健康管理活动,如体检、疫苗接种等以上是儿童健康档案表中的主要内容,通过记录这些信息,医疗保健人员可以更好地了解儿童的健康状况,并提供有效的预防和干预措施。
身心SPA 客户档案表
身心SPA调理疗愈及好转反应告知“好转反应”是在经络推拿和排毒过程中的综合反应:当毒素由细胞深处释放出来,这些日积月累的毒素会进入血液流至全身,导致生病部位外的局部或全部产生像生病的状况;就好比发烧,运动后的肌肉酸痛,情绪和心理的反应,类似在戒酒,烟,药物,咖啡时的症状。
肌肉疼痛,短暂虚弱,头痛,恶心,发汗,口干舌燥,昏眩,寒颤,短暂的沮丧,易怒,呆滞,头昏眼花,紧张,睡眠形态的改变,新陈代谢过度旺盛,出汗,潮红,发烧,心跳加速,过度换气,排出大量粘液,鼻涕,多痰,白带,肠胃不适,口臭,腹泻,青春痘,红疹,水痘,发痒,体垢增多,频尿,尿液颜色味道改变,其他部位的肿胀,疼痛。
当有好转反应时,表示调理有了实效,因为久病非一日所成,患者须给予信心且坚持该调理周期。
1、①经络被淤堵者我们敲击经络易出现疼痛青紫现象, 不用担心经过几天疏通就会消除.(中医认为:“痛则不通,通则不痛”等疏通后疼痛青紫现象就会消除)②刮心包经易出现心空落落现象, 不用担心, 通过一天的气血循环, 症状也会消失.(可以自己按压内关穴, 鱼际内侧各40次会有效缓解症状)③如果通过调理血糖值或血压值有所起伏, 这也说明我们这套方案通过人体经络穴位这些“开关”, 已经开始干预此病症了. 通过中医调理, 由量变的积累到质变的飞跃一定能达到良好的效果④调理感冒,发烧时一定建议在两小时左右量体温,如果有所下降,说明这套方案是有效的⑤气血能量很低的人(如长时间疲惫不堪或重感冒虚弱的人),不可重手法(重,慢,长等泻法,也包括大罐长时间扣也是泻法)急调其气血。
否则会出现如下症状:面色发黄,头面大出虚汗,轻微头痛,想呕吐,腿发空,甚至腰部无力直不起腰等。
⑥做艾灸时,如果客户身上寒湿之气很重,容易出现灸出火泡现象。
请不要紧张,局部地方不碰水,几天后自行消退(因产生了异种蛋白质,免疫力会更加得以提高。
这也是古代瘢痕灸追求的效果)。
2、可能的效果(例如疼痛,症状,走路,精神,脸色,睡眠,吃饭等方面会有明显改善)3、如何正确面对疾病症状的好转反应本中心以“辩证调症,症消病自愈”为理论,恢复健康就是要把不舒服的症状去除。
堂养生健康档案表原表修改版
健康档案姓名:性别:□男□女出生日期:年月日联系电话:联系地址:建档日期:E-mail:·养生禁忌确认表尊敬的顾客:您好,感谢光临王家成!为使您获得更优质的中医养生服务,确保养生方案合理及调理安全,请您根据自身健康状况,协助完成养生禁忌的确认工作。
具体方法为:根据问题,勾选正确的答案(在选项后的“□”上打“√”即可)。
确认工作完毕后,您的回答将以“密件”形式被我公司存档,以确保您的隐私安全。
谢谢您的配合!一.您是否有下列A类身体状况?高血压Ⅲ期□严重心脏病□尿毒症□糖尿病伴严重并发症□肝硬化中晚期□白血病□传染性疾病□病毒性肝炎活动期□结核病活动期□恶性肿瘤活动期□不明原因高热□精神类疾病(癫痫、精神分裂症、躁郁症、严重抑郁症等)□妊娠期□本人无以上身体情况□(注:上述身体情况均不在养生调理范围内,敬请谅解)二.您是否有下列B类身体情况?凝血功能障碍□出血倾向性疾病□心脏搭桥手术后□心脏冠脉支架术后□心脏起搏器□心脑血管意外史□严重皮肤损伤□溃疡性皮肤病□重大外科手术后2个月内□慢性肾衰□本人无以上身体情况□(注:上述身体情况均不在外治养生调理范围内,如需要养生可内服三十方、养生粥、养生茶品及习练养生功法)三.您是否有下列C类身体情况?体内钢板固定□(禁用循经项目、局部禁用磁性罐、点顺按摩、刮痧项目)严重骨质酥松□(禁用点顺按摩、刮痧、洗药蒸项目)严重静脉曲张□(局部禁用循经、拔罐、刮痧,有溃疡时局部禁用点顺按摩、洗药蒸项目)瘢痕体质□(慎用循经、拔罐、刮痧项目)体内假体□(隆胸、隆鼻、硅胶填充、注射玻尿酸3个月内,禁用生物电疗法)本人无以上身体情况□(注:上述身体情况均不在单项养生调理范围内,如需养生可进行其他项目的养生调理,还可内服三十方、养生粥品、养生茶品及习练养生功法)四.温馨提示:当您处于以下特殊状况时,请提前向咨询专家及调理师说明,以便合理安排养生调理项目。
特殊状况指:醉酒、过饱、过劳、过饥、月经期、大出血后、精神过度紧张或情绪波动较大、过敏发病去期等。
养生档案模板
基本情况:登记日期年月日请问你是否有以上情况:(请在□处打√)□怀孕期间□做过整形手术(位置:)□做过金丝置入(位置:)□体内装置有类似心脏起搏器类医疗电子仪器□处于疾病治疗期间□使用电子计等医疗电子仪器□使用人工心肺等生命维持用的医疗用电子仪器□其他用过何种激素药品:近期是否接受药物治疗:是否多久做一次面部护理:□一个月□2周□1周□无定期□未做过曾用护肤品名:是否做过换肤、脱发处理:是否做过某些速效护理:是否经常磨皮、磨砂洗脸:是否经常去角质护理:是否经常更换产品:是否做过身体护理:做过哪些身体项目:肌肤状态(请在□处打√)□肌肤无透明感□皮肤无弹力□有雀斑色斑□日晒斑痕□有粉刺痤疮□肌肤晦暗□有小皱纹□皮肤松弛下垂□油份过多□有黑眼圈□皮肤紧绷□毛孔明显□其他()额头:□出油、长痘□正常□起皮、干燥□色素有斑点□易过敏□暗黄、无光泽下巴:□出油、长痘□正常□起皮、干燥□色素有斑点□易过敏□暗黄、无光泽面颊:□出油、长痘□正常□起皮、干燥□冷热天气变红□易过敏□暗黄、无光泽鼻周:□出油、长痘□正常□起皮、干燥□冷热天气变红□易过敏□暗黄、无光泽美容诉求(期望):□改善肤色晦暗□改善敏感/红血丝□改善暗疮粉刺□调控油脂/收缩毛孔□预防,淡化斑点□改善眼部问题□预防衰老□水分充足/有光泽身体健康资料:(请在 处打√)身体健康状况:□良好□一般□体质弱□多病胸部乳房状况:□良好□一般□发育不良□松驰下垂脂肪集中部位:□上身□下身□躯干□腹腰臂生活饮食:固定用餐时间:□是□否饮食爱好:□甜□淡□酸□辣□零食宵夜习惯:□经常□偶尔□没有亚健康:便秘:□经常□偶尔□没有运动:□长期□短期□没有月经周期:□正常□不正常精神状况:□良好□一般□郁闷□颓废□烦躁睡眠状况:□良好□一般□不好□长期失眠□多梦妇科病:□有□无□长期患病消化:□良好□一般□不好亚健康诉求:(期望)XX养生评估记录表。