围手术期质量管理体系

围手术期质量管理体系

（试行）

围手术期是指从决定病人需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。一般可分为术前期、术中期及术后期三个阶段。围手术期管理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度并认真地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。为此，特根据我院手术工作制度、患者安全目标管理及医院管理评价指南相关要求，结合我院实际，制定本管理体系。

一、术前期管理

1、凡需施行手术的病员（指一般择期手术或限期手术病人的手术，急诊手术另行规定），术前必须做好必要的常规检查和专项检查，明确诊断；难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义。

2、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。

3、对所有的择期手术病例，经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人的手术时机，总住院医师要严格按照手术分级管理原则，根据各级医生手术权限安排手术。

4、所有的择期手术病例及大、中型急诊手术，须进行术前讨论。较大或复杂手术，由科主任须召集术者、科内全体医师进行术前讨论，并邀请麻醉医师以及相关支援保障科室代表和护理人员参加。特大手术、新开展手术须事先报告医务科、分管院长批准并由医务科或分管院长组织讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；手术时机、适应症及禁忌症；术式选择、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的

问题及对策；确定术者和助手。了解病人及家属的思想动态和与其沟通、告知的效果。

5、实施手术前，主刀医师术前须亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，必须征得病人本人、监护人或/和家属、单位负责人签字同意。急诊手术无法征求家属和单位同意时，可由主刀医师签字注明，经科主任同意并签署意见，书面报医务科或医疗总值班，分管院长批准后进行手术。

6、麻醉医师应于术前一天亲临病房查看病人，了解病人病情、身体状况、手术部位、手术方式和相关手术前检查结果，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救准备工作(包括药品、器械和设备的准备)。对于重症患者，术后要观察病人麻醉苏醒情况以及给予必要的处理。同时了解术前准备情况，如准备不充分，有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

7、择期手术应在术前一日由术者或第一助手开好手术医嘱，由护士负责实施。术者应详细检查手术前各项医疗、护理和手术准备工作的实施情况，并作好手术切口标记，必要时指导或协助手术室准备特殊器械。

8、手术前一天由由总住院或科主任统一填写手术通知单，于手术前一日上午10∶30前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。送交手术室统一安排。手术通知单的各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

9、手术当日病人作好术前准备，将病人接往手术室后，手术室护士须查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表、手术部位后方可推入手术间。

10、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

二、术中期管理

1、第一台手术病人须于上午8：00前进入手术室，手术医师须8∶30前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度。

2、手术室工作人员在手术开始以前，须再次确认手术病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称及部位、麻醉方法等。

3、医、护、麻醉人员要集中精力，严肃认真，密切配合，麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。

4、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，须请上级医生进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围，需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。

5、术中急需用血，巡回护士须负责催促各环节争分夺秒，在最短时间内将血送到手术间，输血科必须配合以最快速度配血。

6、所有术中用药及抢救设备须于术前做好准备，术中麻醉医生不能离开病人，须严密监视生命体征变化。

7 、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服？有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。

8 、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

9 、手术结束前，须认真进行“三核对”（敷料、器械、线卷）。全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后，由麻醉医师和手术室护士联同送回病房，且