血液透析科医疗质量与安全管理督查表

血透室质量与安全检查督导检查表

9.病历书写规范，有培训与教育。是□，否□。（每年检查一次）
10.科室对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施，是□，否□。（每年检查一次）
11.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。是□，否□。
12.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。是□，否□。
2．每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。是□，否□（每年检查一次）
3．至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；是□，否□（每年检查一次）
4．上述岗位有明确职责。是□，否□
5．医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。是□，否□。（每年检查一次）
6.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。是□，否□。（每年检查一次）
7.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。是□，否□。（每年检查一次）
8.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。是□，否□。
13.向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，签署血液透析知情同意书。是□，否□。
医务处
意见
请科室针对检查存在的问题，提出具体整改措施，并及时落实。签字：Fra bibliotek年月日
签收人：年月日
医疗质量与安全督导检查表
#医院名称#
检查科室
血透室
检查人员
检查内容

血透室医疗质量与安全管理(含职责,计划,活动及总结)

科室质量控制组织科室质量控制组织职责1、制定本科室年度质量管理方案。

2、负责科内诊断治疗质量、查房、病案讨论、会诊、危重病人抢救、交接班及传染登记、分析上报。

3、配合医院质控办搞好医疗质量考核工作。

4、对质控办、医教科、护理部、院感办等科室反馈的质量问题进行研究、改进。

5、对科内发生的差错及缺陷进行处理，对存在的医疗隐患及时整改，发生的医疗事故及时上报医教科。

6、每月、每季度一次科室质量小结、年终一次总结，并提出质量持续改进方案。

科室质控员职责1、协助科主任做好科室质量控制工作。

2、定期检查科室运行质量。

包括处方、病例及护理质量等，并及时报科质控组织。

3、协助科主任完成科室质量控制记录及小结。

科室质量控制内容1、医疗核心制度落实情况2、质量目标管理情况3、质量持续改进落实情况4、差错事故登记与责任追究5、药物不良反应、输血反应登记情况6、运行病历质量情况7、抗生素合理使用情况8、医院感染控制情况9、部分参考指标9.1法定传染病报告率100%9.2重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%9.3入院诊断符合率≥95%9.4手术前后诊断符合率≥90%9.5急危重症抢救成功率≥80%9.6疑难病症好转率≥85%9.7医院感染率≤8%9.8院内急诊到位时间≤10分钟9.9急救药品完好率100%9.10甲级病历率≥90%9.11处方合格率≥95%9.12病床使用率≥85%9.13基础护理合格率≥85%9.14患者对医疗服务满意度≥90%＿2019＿年度质量管理方案＿2019＿年度质量管理方案科室质控记录＿＿月份质量控制小结＿＿月份质量控制小结＿＿季度质量控制小结＿＿年度质量控制小结＿＿年度质量控制小结医疗缺陷一、严重缺陷：有下列情形之一者，属于严重缺陷范畴。

（1）无资格人员执业；（2）越级诊疗或跨科执业；（3）违反诊疗操作规程或未落实医疗核心制度情节或后果严重者；（4）重要诊疗措施不到位或用药违反原则；（5）医护记录矛盾或拷贝错误；（6）危重病人未告病危、病重或涉及他科未会诊；（7）疑难重症未请会诊或诊断不清、治疗效果不佳，7天内未进行讨论；（8）特检特治未履行知情同意、致残手术未提前办理相关手续、未征得患者或法定代理人同意；（9）中等（含中等）以上手术未行术前讨论；（10）择期手术术前检查未落实、术前评估未到位或特检特治前未行患者安全评估，术中术后未及时向患者告知病情及医疗风险、替代医疗方案等情况，未取得书面认同的；（11）请上级医院医生手术、会诊未办理相关手续；（12）转院未经科主任同意、未履行风险告知及相关签字手续；（13）平诊输血未行输血前四项、不规则抗体筛查等检查，输血过程未观察、输血后未评估；（14）医技检查漏诊、误诊；（15）危急值报告、处理不及时；（16）对病人观察、处理不及时致出现术后并发症、病情加重或病程延长；（17）抢救不足30分钟或抢救及抢救记录不及时；（18）上班脱岗或玩游戏致医疗纠纷；（19）违规（应收入院）在门诊治疗（含手术）；（20）其他符合严重缺陷的范畴；二、一般缺陷：医疗活动存在一定问题，但未造成患者身体直接损害，不构成严重缺陷者。

血透室医疗质量检查评分表

15 1.检查相关度及登记资料 2.检查知情同意书
五
15 1.检查设备档案及记录 2.查透析机的定期校验记录， 3.查规范和培训资料。 4.查设备档案、使用、维护记录。
被检查科室主任签名：
血透室医疗质量检查评分表
序号项目检查标准分值检查方法 1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标 30 1.现场检查规章制度、岗准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合位职责、流程并抽查医护理、规范的血液透析治疗流程,并按流程规范操作。各两人了解知晓度。 2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因 2.现场查对重点环节及高素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。危因素的监测分析反馈及 3.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，控制措施资料负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 3.查看质控小组组成、工科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控小作计划及工作记录组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者 20 1.查现场和相关资料实名制管理。 2.查病历和相关资料。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用 3.查培训及教育资料。药记录等. 3.病历书写规范，有培训与教育。 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等） 20 1.现场查紧急意外情况处的处理预案。理预案和常见并发症的处 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心理流程。和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征 2.查培训相关资料. 、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 3.检查对应急预案与处理透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。流程的演练记录、讨论和 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握评价。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一 4.查意外情况及并发证登次），有记录，有讨论与评价。记，总结分析及改进措施 5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析， 5.检查不良事件报告情况有改进措施. 6.按规定实施不良事件报告。检查情况得分

山东省血液透析飞行检查表格2019

山东省血液净化（透析）医院飞行督查评价表督查医院：督查时间：督查专家：山东省肾脏病质量控制中心2019年6月督查评价项目督查评价要点督查评价结果存在问题说明一、科室质量与安全管理组织健全，负责科室质量与安全管理。

质量与安全管理指标，保障血液透析患者安全1.血液净化（透析）室成立由医疗专业、护理专业负责人等相关人员组成医疗质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录□有保证血液透析质量与安全的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）□；透析室工作人员掌握质量与安全的相关文件□2.科室质量管理小组对血液净化（透析）室质量与安全指标进行资料收集和分析；对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施；能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

质量管理资料完整，持续改进有成效□3.建立与完善血液净化（透析）室运行中的数据库，有质量与安全管理指标，有运行数据收集的流程，做到实时记录；定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施□4.医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）等职能部门有监管，对血液净化（透析）室存在问题与缺陷的改进情况有评价□□无制度及规定□有制度及规定□无落实□有落实□有监管□有持续改进二、质量管理制度与岗位职责1.建立健全血液净化（透析）室质量管理制度，按照原卫生部《血液净化标准操作规程》、《二级综合医院评审标准实施细则》要求，开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液净化治疗流程□2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求□3.血液净化（透析）室贯彻落实《医疗机构血液净化室管理规范》、《血液净化室建设与管理指南》、《血液净化标准操作规程》、《血液透析器复用操作规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院消毒卫生标准》等国家有关法规和规章，建立并有效落实实施方案和措施□□无制度及规定□有制度及规定□无落实□有落实□有监管□有持续改进1督查评价项目督查评价要点督查评价结果存在问题说明三、血液净化（透析）室设置符合规范1.血液净化技术由核发《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门在该机构《医疗机构执业许可证》副本备注栏中注明□2.血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更□3.无租赁承包血液净化（透析）室问题（实地核查科室技术人员档案、医疗设备购置合同）□□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进四、医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求1.至少有2名执业医师，其中至少1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格□20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师□；三级医院血液净化中心（室）的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液净化中心（室）的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。

血液透析室管理规范落实查检表

静、整区隔一有单元非接理间除颤配备析 3 个握握握不同健全急意透析处日日进行机、机细血液性透署
洁、舒划米，供配备触式面积仪、一台机月三血血透层级管理外情设备理监监透析水路菌过透析析患、
适，达分面积氧电源洗手不低心电能够与级医液液析护理制度况、档案机测测用水每季滤器患者者每告
血液透析室管理规范落实查检表
检查人：
检查日期：年月日
环境管理（30分）
人力资源（30分）
制度建设（10分）
水处理机管理（20分）
患者管理（10分）
环境安三床间配每床设置水处配备至少透接受掌掌掌制定建立有紧建立水每每每年反渗透析初次维持签
准》Ⅲ 标平方负水供 5-8 地面呼吸行信 1: 作培及发护划，工作处理维修保、水监测问题记录查，筛查性
类环境识米压给借米）积的器、息上 0.4 训报症理有记流程预、养产硬
及时
保留
传
要求齐
吸口、
1.5 抢救报
警的操录
到《医严不少装插座设施于水监护上网护院血透透通人员和岗常见，维电余化学度消每季须进半年知
院消毒格于置组、（距处理仪、的电士液透析析路培训位职并发使用护导氯污染毒，度更行病复查血
卫生标， 3.2 、反渗离机占简易脑进比析工机并的计责、症的、、率、物的发现换有毒筛病毒源

血透室医疗质量自查表-概述说明以及解释

血透室医疗质量自查表-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述：血透室是一种专门提供血液透析治疗的医疗机构。

随着透析治疗在慢性肾衰竭和其他肾脏疾病患者中的广泛应用，血透室在现代医疗服务中的重要性不断突显。

然而，对于血透室医疗质量的要求也越来越高，因为治疗质量的优劣直接关系到患者的生命安全和治疗效果。

质量自查表作为一种常用的质量管理工具，可以帮助血透室全面、系统地评估和监测医疗质量，并及时发现和解决存在的问题。

本文将介绍血透室医疗质量自查表的使用方法和要点，旨在帮助血透室提高医疗质量，保障患者的安全和治疗效果。

本文将从以下几个方面对血透室医疗质量自查表进行介绍：首先，将介绍血透室医疗质量自查表的基本概念和作用。

其次，将重点阐述血透室医疗质量自查的要点和流程，包括自查内容、检查方法和结果分析等。

最后，通过对血透室医疗质量自查表的实际应用案例进行分析，提供一些有关血透室质量管理的建议和经验。

通过本文的阅读，读者将了解到血透室医疗质量自查表的重要性和作用，以及如何正确使用自查表进行医疗质量管理。

希望本文对于血透室质量管理工作的开展有所帮助，并最终实现提高血透室医疗质量的目标。

1.2 文章结构文章结构部分的内容可以根据以下指导来编写：文章结构的目的是为读者提供一个清晰的框架，帮助他们理解整篇文章的组织和内容。

在本篇文章中，结构主要包括引言、正文和结论。

引言部分用于引入文章的主题，概述血透室医疗质量自查表的背景和重要性。

同时，还要提及本文的目的和结构，以及每个部分的主要内容。

正文部分是整篇文章的核心，主要包含两个子部分。

2.1 质量自查表介绍：这一部分应该详细介绍血透室医疗质量自查表的相关内容。

可以介绍该表的起源和背景，以及其在血透室医疗质量管理中的角色和作用。

同时，还可以提及该自查表的设计原则、使用方法、适用范围等。

2.2 血透室医疗质量自查要点：在这一部分中，可以列举血透室医疗质量自查表中的主要要点。

可以根据自查表的具体内容，介绍每个要点的意义和目的，并提供相关的解释和建议。

血透室医疗质量自查表

血透室医疗质量自查表全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：血液透析是一项重要的治疗手段，能够帮助患者排除体内积聚的废物和过多的液体。

在实施血液透析时，医疗质量的保证尤为重要，而医疗质量自查则是一种常用的方法，用于评估和改进医疗服务的质量水平。

下面将介绍一份关于血透室医疗质量自查表，帮助医护人员进行定期自查，保证血液透析操作的安全和有效。

一、设施和设备1. 血透室是否符合卫生部门规定的卫生标准，设施布局是否合理，通风是否良好？2. 血透机、透析器等设备是否定期进行维护和保养，使用是否正常？3. 医疗废物处理是否符合相关规定，有无交叉感染的风险？二、医护人员1. 医护人员是否具备相关执业资质，是否进行过透析操作培训？2. 医护人员是否定期接受相关知识和技能培训，了解透析操作的最新研究成果和规范？3. 医护人员是否严格遵守手卫生等感染控制措施，保证透析操作的安全和无菌？三、患者管理1. 患者是否根据透析频率和时长合理安排透析时间，透析龄、透析效果是否符合预期？2. 患者透析过程中是否出现不良反应，如低血压、肌肉抽搐等，医护人员是否及时处理？3. 患者透析后的观察和护理措施是否得当，如饮食调理、透析后身体状况监测等？四、质量管理1. 是否建立了质量管理体系和相关规章制度，是否定期进行医疗质量评审和内部审计？2. 是否建立了患者满意度调查机制，定期了解患者对透析服务的满意度和意见建议？3. 是否及时整改和改进医疗服务中存在的问题和不足之处，不断提高服务水平和质量？通过以上关于血透室医疗质量自查表的内容，医护人员可以全面评估和改进血透室的运行情况，保证透析操作的安全和有效。

也可以帮助医疗机构建立科学的质量管理机制，提升服务水平和患者满意度。

希望医护人员能够认真遵守医疗规范和操作规程，为患者提供更加安全和优质的血液透析服务。

【2000字】第二篇示例：血透室是专门用于进行血液透析治疗的地方，是确保患者得到高质量医疗服务的重要场所。

血液透析科医疗质量与安全管理督查表

血液透析科医疗质量与安全管理督查表
检查日期:
检查重点
1、按照《医疗机构血液透析室基本标准》各项要求设置，按照《医疗机构血液透析管理规范》进行管理，有规范合理的制度、技术规范和治疗流程。
2、各级各类人员岗位设置合理,岗位职责明确。
3、落实患者接诊、登记相关制度,登记资料完善,实施实名制管理。
4、透析病历内容完整，书写规范，有培训与教育。
5、向患者及家属解释说明，签署血液透析知情同意书.
6、血液ห้องสมุดไป่ตู้析室有数据收集流程，做到数据及时记录，科室定期对质量管理指标进行分析。
检查结果
改进措施
检查人员签字：科主任签字:

血液透析安全管理检查表

血液透析安全管理检查表附件2 血液透析安全管理检查表医院名称: 开展血液透析床位数: 项目评价内容与方法检查情况 1.人员1.1由主治医师及以上人员担任负责人～并经过血液净资质与化专业知识的进修或培训规章制1.2由主管护师及以上人员负责护理工作～并经过血液度净化专业知识的进修、培训或参加专科护士培训1.3配有专职或兼职技师1.4有血液净化室的管理制度、消毒隔离制度、护士操作规范、各种机器操作流程2.分区2.1区域划分清楚～无交叉～严格区分清洁区、相对污与布局染区和污染区～设有双通道。

2.2消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换～无菌物品摆放、储存合理2.3急救药品备置合理,药品无过期2.4急救设备备有心电监护、除颤器,有吸氧装置和简易呼吸器2.5透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口～透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置3.设备3.1血液透析机报警系统正常,定期维修、养护,查记的维修录簿, 与管理3.2水处理设备定期维护、检修、检测,查记录簿, ,出示3.3透析用水定期进行残余氯及硬度检测,前处理系文件证统,及电导率监测实～且3.4透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格被抽查3.5各种透析耗材和透析液,粉,三证齐全～并在有效人员的期内～透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求能知晓,4(医院4.1初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病的检查～并感染定期,3-6月,复查～对艾滋病人和有传染性的乙肝、 ,出示丙肝病人应当隔离透析,专机、专区,文件证4.2对反渗水和透析液的细菌培养每月一次～且合格实～且清洁区的空气和物品细菌培养每月一次～且合格被抽查4.3药物,包括肝素、促红细胞生成素等,现用现配人员能知晓, 4.4废液排入医院污水处理系统～废弃的一次性物品登记后进行毁形、无害化处理4.5消毒隔离措施的实施情况、医务人员手卫生规范4.6水处理、血液透析机、空气的消毒登记5.血液5.1有落实《血液透析器复用操作规范》的措施并严格透析器执行～除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液复用操透析器外,不准复用其他任何透析器～血路管不准复作规范用。

2015年上海市血液透析质量控制中心质量督查表精选全文

□有 □无 □不完整
1
制度（包括职业暴露防护措
□有 □无职业施、锐器伤防护等制度）
1
防护制度落实
□有 □无（查记录）
1
健康体检
□有 □无
1
注：因目前上海市透析器复用基本没有，故该部分暂不作为主要检查内容。
医疗机构血液透析专业主任或代表人签字：上海市血液透析质量控制中心督查专家签字：
检查日期：
1
□有 □无
（查记录） 1
□有（□完整 □不完整
）
□无
1 （查记录）
透析机表面清洁、消毒（每
□有 □无
1
班治疗结束应消毒）
证照
□有 □无（查 SFDA 颁发证照） 1
水处管理制度
理设设备档案备
维修、保养
□有 □无
1
□有 □无
（查记录） 1
□有（□完整 □不完整
）
□无
1 （查记录）
水质硬度、余氯监测（每日检测）
1
器械不良事件监测制度落监测联络员：□有 □无
实情况
1 监测记录：□有 □无 □不完整
□有 □无
应急预案（包括停电、水、
培训情况：□有 □无
1
火灾、地震等）
知晓情况：□是□否
并发症处理预案
□有 □无 1
知晓情况：□是□否（现场询问）
医院感染制度及 SOP
□有 □无 1
知晓情况：□是□否（现场询问）
阳性患者的护士不得护理 □严格执行 □未严格执行
1
阴性患者）
针剂药物使用（现用现配） □有 □无
1
工作人员手卫生执行情况
□严格 □不严格（
1 ）

医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表

存在问题
1、输血管理：00337432,05.21输血后效果评估：患者输注去白细胞红细胞
2U写成5U,数据有误。00333636,04.23输血后无效果评价。
2、危重患者抢救制度：00333096、00338566,参与抢救最高职称医师未签名。
3、诊疗规范：00334831、00333998,患者无肝胆相关疾病，入院检查无指征开Al检查项目（5'-核甘酸、a-L-岩藻糖昔酶）
医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
接受督查科室：内分泌科督查日期：202X年X月XX日
督查反馈
检查内容
L临床危急值管理制度2.疑难危重病例管理3.死亡病例讨论制度4.医疗质量与安全管理持续改进（依法执业、非预期重返手术室再次手术、新技术和新项目准入、首诊负责制度、值班和交接班制度、手术安全核查与风险评估、临床用血管理、会诊管理制度、围手术期管理、传染病管理、有创操作管理、术前讨论制度、手术分级管理制度）5.合理诊疗
督查人员：XX202X年X月XX日
原因分析
被督查科室负责人：年月日
整改措施
被督查科室负责人：年月日部 Nhomakorabea确认督查部门意见：
签名：（盖部门章）年月日
持续
改进
成效
成效：
督查部门：医疗管理科督查人员：年月日
注：请于接收反馈表之日起5个工作日内完成整改并交回医务部，科室存留复印件。

2020年血液透析质量控制检查表

最近一次透析液3细菌培养结果
最近一次透析液3内毒素培养结果
被检查单位反馈意见：
血液透析中心医疗质量评分表格
医院名称：检查时间：
检查项目
评分标准
检查方法
得分
扣分说明
一、结构布局
血液透析室分区布局、设1.结构布置合理（3分）：透析治疗区与功能区设置规范，清洁区和污染区分开，有符合面积要求的水处理间，有配液室/透析液储存室，办公室和生活区，干湿库房分开，有废弃物储存室
3.促红素等使用规范，根据血红蛋白监测情况及时调整剂量。查看是否存在HB>130g/l时仍使用促红素。（2分）
4.对HB不达标患者有原因分析和治疗方案的调整（HB<100g/L）。（2分）
九、新型冠状病毒等呼吸道传播性疾病规范化管理专项检查
1.有新型冠状病毒等呼吸道传播性疾病管理制度，防控方案，处理流程，应急预案，应急流程等。
3.医生接受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训经历或三级医院血透室工作经历（2分），有血透质控班培训证书（1分）,5年内再培训率至少50%（包括省级和地区透析质控培训，培训时间至少2天）；
4.护士数量符合要求，每个护士最多同时负责5台透析机的操作和观察（2分）（查看排班表）；
5. 护士接受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训经历或三级医院血透室工作经历（2分），有血透质控班培训证书（2分），5年内再培训率至少50%（包括省级和地区透析质控培训，培训时间至少2天）；
2. 患者预检、接诊流程规范。
3. 血透室消毒、隔离、医疗废弃物品处理等管理规范。
4. 查看有发热、咳嗽等症状血透患者的处理流程。
合计（得分）
亮点：
存在问题：
检查人员签字：

血液透析室医院感染管理质量检查表

血液透析室病院沾染治理质量检讨表科室检讨者得分年月日检讨内容分值消失问题⒈情况整洁,安静,按现实须要计划合理.严厉区分干净区.污染区.分离设置通俗病人与隔离病人血液透析室.⒉严厉履行无菌技巧操纵规程,无菌操纵时洗手.戴口罩.帽子.在对不合病人进行有创性诊断和治疗性操纵时,必须改换手套.⒊透析治疗间.治疗室及各室桌面.地面干净.无垃圾.污迹.蜘蛛网.水池干净.番笕湿润保管,抹布清洗后晾干保管.各区域拖把能离开应用,标识明白,吊挂晾干于划定地方.⒋从事血液透析人员必须经由专门培训,按期体检,做好小我防护.⒌传染病人血液透析固定床位,专机透析.每次病人透析停止,对应用后物品进行干净消毒.⒍各类灭菌包指导胶带及日期齐备,按灭菌日期分列,无过时,潮湿.镊子筒改换时光相符划定.⒎抽出的药液.静脉输液开启不超出2小时.无菌储槽及棉球包打开后应用不超出24小时.⒏治疗车上层为干净区,基层为污染区.治疗车上配有手消毒剂.⒐应用中的消毒液,灭菌液监测及格率100%.一次性物品按请求保管.无过时.霉变.破损.紫外线消毒登记相符请求,灯管能准时干净.⒑处置间浸泡桶标识明白,监测及改换登记齐备.医疗废料能按请求分类收集,并能准确应用不合色彩废料包装袋,包装相符请求,登记齐备.⒒血液透析机应做到每人一用一消毒,对水处理体系按期消毒并记载齐备.⒓按期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗.每次消毒.冲洗后应该测定管路中消毒液残留量,并为水处理装备树立消毒和冲洗记载.⒔每月监测出入透析器的透析液并进行水质细菌学监测,每季度进行情况卫生学监测.监测不及格查找原因并有处理记载.⒕院内沾染培训与进修参学率≥90%,各级人员能准确答复院感相干常识提问.⒖病院沾染治理小组运动记载每季度一次,分离为（1.4.7.10）月,请求严厉实行职责,发明问题采纳有用掌握措施.备注：总分100,及格分90。

血液透析室管理督查

渝东北感染控制分中心血液透析室专项督查一、基本标准:1、资质审批:医疗机构设立血液透析室,必须经卫生行政部门批准并进行执业登记。

2、人员配置:①至少有2名执业医师,其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。

②每台血液透析机至少配备0、4名护士;每名护士每班负责治疗与护理得患者应相对集中,且数量不超过5名透析患者。

③至少有1名具有中专以上学历得技师。

④所有人员均经过相关培训。

3、基本设备:三级医院至少配备10台血液透析机,其她医疗机构至少配备5台血液透析机;还有相应得急救设备(心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车)及信息化设备(1台能上网得电脑)。

4、布局流程:应布局合理、分区明确,标识清楚、符合功能流程合理与洁污区域分开得基本要求。

①办公区域:医务人员更衣室、办公室、值班室等②工作(清洁)区域:水处理间、配液间、库房、工作(污染)区域:复用间(可选。

如设置应注意:清洗消毒区域属于污染区、消毒后透析器储存属于清洁区)、清洗消毒间、医废暂存间③治疗区域:治疗室(相对独立)、普通透析治疗区、隔离透析治疗区、专用手术室(可选)、接诊区、候诊区5、规章制度:至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液与透析用水质量监测制度、医院感染监测与报告制度、设备设施及一次性物品得管理制度(包括使用及维护)、患者登记与医疗文书管理制度、人员培训制度、医务人员职业安全管理制度、还有各室(水处理间、配液间、复用间、库房等)工作制度、各种应急预案等。

6、职责明确:包括各室各类人员得工作职责。

7、流程规范:制订相关诊疗技术规范与操作规程。

8、消毒:所有正在使用中消毒剂容器上均有配制时间、配制浓度、消毒作用时间、配制人签名等标识;消毒容器加盖严密二、分室检查:布局与流程满足工作需要,符合医院感染控制要求。

1、水处理间:(1)现场查瞧①水处理间应保持干燥,水、电分开。

面积应为水处理装置占地面积得1、5 倍以上;地面进行防水处理并设置地漏。

医疗质量安全管理风险防范专项整顿督查表

新技术和新项目准入制度
是否已细化新技术和新项目准入是/否是否已培训考核新技术和新项目准入制度:是/否是否已实行新技术和新项目准入是/否
危急值报告制度
是否已细化危急值报告是/否是否已培训考核危急值报告是/否是否已实行危急值报告制度:是/否
病历管理制度
是否已细化病历管理制度:是/否是否已培训考核病历管理是/否是否已实行病历管理是/否
不良事件采集情况
是否有采集不良事件：是/否
18项医疗质量安全核心制度细化和落实情况
首诊负责制度
是否已细化首诊负责是/否是否已培训考核首诊负责制度:是/否是否已实行首诊负责是/否
三级查房制度
是否已细化三级查房是/否是否已培训考核三级查房是/否
是否已实行三级查房制度:是/否
会诊制度
是否已细化会诊是/否是否已培训考核会诊制度:是/否是否已实行会诊是/否
急危重患者抢救制度
是否已细化急危重患者抢救
是否已培训考核急危重患者抢救是/否是否已实行急危重患者抢救是/否
术前讨论制度
是否已细化术前讨论制度:是/否
是否已培训考核术前讨论是/否是否已实行术前讨论是/否
死亡病例讨论制度
是否已细化死亡病例讨论制度:是/否是否已培训考核死亡病例讨论制度:是/否是否已实行死亡病例讨论制度:是/否
花都区医疗质量医疗安全管理和风险防范专项督查表
受检单位：
医疗安全管理组织架构情况
建立院科两级责任制情况
是否已建立院科两级责任制:是/否
建立医疗安全相关组织架构和文件制度建立情况
是否已建立医疗安全相关组织架构：是/否
制度建设落实情况
医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告情况
相关制度建立情况
是否已建立相关是/否

血液透析医疗质量管理与控制指标

血液透析医疗质量管理与控制指标血液透析室（中心）应定期评价医疗质量控制指标，持续改进医疗质量。

医疗质量控制指标是评估血液透析医疗质量的标尺，指标包括医疗过程质量控制指标和医疗结果质量控制指标。

血液透析医疗质量控制指标的计算公式见“附录十三、血液透析技术医疗质量控制指标的计算公式”。

一、医疗机构相关感染管理的质控指标（一）医疗机构相关感染控制管理过程指标1.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的新入血液透析患者比例。

2.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率每6个月完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的维持性血液透析患者比例。

（二）医疗机构相关感染控制管理结果指标1.血液透析治疗室消毒合格率血液透析室（中心）治疗室消毒合格的月份数量在当年所占的比例。

合格标准为：空气平均细菌菌落数≤4CFU/（5min•9cm直径平皿），物体表面平均细菌菌落总数应≤10CFU/cm2。

2.透析用水微生物污染检验合格率血液透析室（中心）透析用水微生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例。

合格标准为：透析用水每月检验菌落数≤100CFU/ml，每3个月检验内毒素≤0.25EU/ml，并符合《血液透析及相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。

3.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率每年新发生乙型肝炎和丙型肝炎的维持性血液透析患者比例。

二、血液透析质量的质控指标（一）血液透析质量管理过程指标1.尿素清除指数（即Kt/V）和尿素下降率（ureareductionrate，URR）定时记录完成率每6个月完成Kt/V和URR记录的维持性血液透析患者比例。

2.β2微球蛋白定时检验完成率每6个月完成β2微球蛋白检验的维持性血液透析患者比例。

（二）血液透析质量管理结果指标1.Kt/V和URR控制率单位时间内，单室Kt/V（spKt/V）大于1.2且URR大于65%的维持性血液透析患者比例。