癌痛的评估及护理

护士指导患者正确用药
选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、 方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%
直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛 门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者
经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下 掌握止痛药物应用的要点：即WHO三阶梯止痛原则：口服、
癌痛是慢性疼痛
癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 癌痛多为慢性疼痛 癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响
除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关
癌痛评估的目的
恰当的疼痛评估是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的： 是做出正确的诊断，通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质、强 度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供
根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、
重度三类：
疼痛程度
患者主诉
轻度疼痛
ห้องสมุดไป่ตู้
有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰
中度疼痛
疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰
重度疼痛
疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰， 可伴自主神经紊乱或被动体位
全面评估
1、评估疼痛程度
2、性质变化情况
当呼吸次数≤8 次/分时，静脉缓慢推注纳络酮 （纳络酮0.4mg+10ml生理 盐水，静脉慢推）
小结
对癌痛患者细致的初始评估和动态评估，是有效治疗癌 痛的重要基础
癌痛治疗的全面评估（治疗前、治疗中、治疗后）必须 引起足够的重视
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无痛睡眠
无痛休息 无痛活动
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病例
邱善居 男 70岁 诊断：1.鼻咽癌多发转移2.肺转移癌 3.肝转移癌 4.骨转移癌 5.淋
避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）
处理方法： 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻 按摩 一次性导尿：后嘱定时排尿
呼吸抑制
长期应用阿片类药物一般对呼吸抑制的副作用都能够产 生耐受
偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的 镇静作用时，才会出现呼吸抑制
出现呼吸抑制时，谨慎使用拮抗剂纳络酮
按阶梯给药
选择镇痛药通常从低级向高级顺序提高 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛
第二阶梯代表药为可待因 以吗啡为代表的第三阶梯药物，无“天花板效应”。
三阶梯镇痛方案
中度
轻度
疼痛
疼痛消失
重度
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
轻度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）
我们的疼痛尺
长海痛尺
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2、疼痛强度Wong-Baker脸评分法
由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面 部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估，适用于表达困难 的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或 其他交流障碍的患者。
3、主诉疼痛程度分级法(VRS)
对用止痛药的患者要注意监护，密 切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的 副作用最小，提高患者的生活质量
护士在疼痛管理中的作用
护士是患者疼痛状态的评估者 护士是镇痛措施的具体落实者 护士是其他专业人员的协作者 护士是患者及家属的教育者和指导者
需关注的问题
消除患者各种顾虑 指导患者正确表述疼痛 指导正确用药 减轻药物副作用
疼痛的分类-2
依疼痛发生部位分类 内脏性疼痛
• 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛
• 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 • 常见骨痛和软组织疼痛 神经病理性疼痛
• 自发的、烧灼样、触电样疼痛
其他：反射性疼痛、心因性疼痛、传入神经阻滞
痛、特发性疼痛
http://www.oncologychannel.com/pain/types.shtml
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疼痛的分类-1
依疼痛持续时间分类 急性疼痛
• 短期存在，少于2个月 • 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、
创伤后疼痛等 • 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求
医疗帮助 慢性疼痛
• 持续3个月或以上 • 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还
受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等） • 目前被认为是一种疾病
按时、按阶梯、个体化和注意具体细节
口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会 立即释放，起不到缓释持续镇痛的作用
按时给药是持续缓解癌痛的前提，要督促病人按时服药， 如果病人没有执行，要及时向医生汇报；如有特殊原因 中断服药，也要及时与医生联系
有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应 向病人或家属作必要的解释，提高病人的依从性
癌痛的评估及护理
提纲
1 疼痛的定义 2 癌痛评估的目的 3 癌痛的病因 4 癌痛评估的内容及方法 5 癌痛的护理
疼痛的定义
世界卫生组织（WHO ，1979）和国际疼痛学 （IASP1986）为疼痛下的定义是：
“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起 的不愉快感觉和情感体验”
疼痛是一种主观的感受和主观的心理经验 疼痛不仅是躯体受到有害刺激的结果；而且受患者 的精神、心理状态和社会经济因素也能加重疼痛
弱化
非阿片类药物±辅助药物
按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时 一次，无论给药当时病人是否发作疼痛
而不是按需给药 保证疼痛连续缓解
个体化用药
•对麻醉药品的敏感度个体间差异很大， 所以阿片类药物并没有标准用量
•凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的 剂量就是最佳剂量
注意用药细节
参考依据
癌痛的病因
肿瘤侵犯所致的 疼痛
肿瘤相关性疼痛
抗肿瘤治疗相关 性疼痛
非肿瘤因素性疼 痛
因肿瘤直接侵犯压迫相关局部组 织、肿瘤转移累及骨等组织所致；
因长期卧床、压疮、便秘、肌肉 痉挛等引起的疼痛
常见手术、创伤性检查操作、放 化疗后引起不良反应所致；
包括其他合并症、并发症等非肿 瘤因素所致的疼痛
5、止痛治疗的 不良反应
4、疼痛减轻及 加重因素
3、爆发性疼痛 发作情况
动态评估
评估疼痛的发作、治疗效果及转归 有利于滴定和调整镇痛药的用药剂量 有利于监测疼痛病情变化及镇痛治疗的疗效及不
良反应
记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。居家
癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础。
评估的内容
癌痛一般情况
包括：疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、 持续时间、疼痛加重及缓解的因素 目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度 评估疼痛引起的心理情绪变化
患者认知状况 支持系统
评估患者对疼痛的认识（主动与不主动报 告诉疼痛情况）
对疼痛治疗的态度（遵医嘱与不遵医嘱用 止痛药情况）
家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着 重要作用。提醒患者按时服止痛药，记录 患者疼痛变化和缓解情况，提供情感支持，
护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过 量的表现及解救方法
对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育 患者接受预防性治疗
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阿片类药物的不良反应
• 最常见:恶心、呕吐。 • 最顽固:便秘。 • 最难受：尿潴留 • 最可怕:呼吸抑制。 • 最令人担心:成瘾。 • 最容易被忽略:嗜睡及过度镇静。 • 最少见：皮肤瘙痒
常见的药物副作用——便秘
便秘是中晚期癌症患者常见的症状 长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状 当患者出现便秘后，除使用阿片类药物因素外，要仔细
寻找药物之外引起便秘的其他原因 应用阿片类药物的患者除了多进食高纤维含量食物外，
在应用阿片类药物的同时，就要同时使用缓泻剂预防便 秘
恶心、呕吐
向医护人员提供有帮助的信息
癌痛的治疗目的 （WHO）
增加无痛睡眠时间 减轻患者静息期的疼痛 减轻患者活动时的疼痛 平静地度过人生的最后时刻
WHO三阶梯止痛原则
口服给药 按阶梯给药 按时给药 个体化治疗 注意具体细节
口服给药
是主要的、首选给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药
长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量
预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，
增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径
必要时给予兴奋剂
护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导
尿潴留
发生率低于5% 预防：
在应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会 出现恶心，严重的会出现呕吐，一般：3-7天可减轻和缓 解
当使用阿片类药物出现恶心、呕吐后，除常规的护理措 施外，临床上常在服用阿片类药物开始数日内，合用止 吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人
过度镇静
表现：思睡、嗜睡 原因：
癌痛评估的原则
• 相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼 痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎 样
• 遵循“常规、量化、全面、动态”评估原则
常规评估
在临床护理工作中疼痛已成为第五生命体征，入 院后8小时内完成。
对于有疼痛症状的癌症患者， 应将疼痛评估列入护理常规监测和记 录的内容。
巴结转移癌 主诉:确诊鼻咽癌伴转移一年半，末次化疗后一月。 现 病 史 : 患 者 于 2014 年 初 无 明 显 诱 因 下 出 现 浓 涕 伴 有 鼻 塞 ， 查
CT(2014-01-13)示：左侧鼻咽部占位性病变，考虑鼻咽癌伴双侧颈 动脉鞘区、左侧颌下区转移，建议进一步检查。行全身化疗，及适 形调强放疗，其后出现多发转移，一月余前患者出现腰背疼痛，NRS 评分3分，予天晴依泰治疗骨转移、口服奥施康定10mg q12h止痛治 疗，止痛效果可。 目前止痛药物：奥施康定 10mg Q8h口服
评估内容
➢ 疼痛：部位、强度、性质（钝痛、锐痛、神经性疼 痛等）
➢ 疼痛加重或缓解因素(包括心理、社会文化因素) ➢ 疼痛的发作和持续时间 ➢ 疼痛的伴随症状(如恶心、呕吐等) ➢ 疼痛的影响因素和诱发因素 ➢ 用药情况及用药后反应
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THANKS
恳请批评指正
量化评估
包括最近24h内患者最严重和最轻的疼痛程度，以 及通常情况的疼痛程度。 ➢ 癌痛量化评估通常使用三种方法 ： 1. 数字分级法(NRS) 2. 疼痛强度Wong-Baker脸谱评分法 3. 主诉疼痛程度分级法(VRS)
1、数字分级法(NRS)
将疼痛程度用0-10数字依次表示，0表示无疼痛，10 表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代 表自身疼痛程度的数字：