2016年手术部位监测方案

2016年手术部位目标性监测的实施方案
一、监测目的：
为进一步落实《医院感染监测规范》、《外科手术部位感染预防与控制指南》要求，加强医院感染管理，切实了解本院？？？？手术部位感染和预防性使用抗菌药情况、预防和控制手术部位感染落实情况，结合医院实际，制定本方案。

二、组织形式：
1、根据卫生部《医院感染监测规范》要求实施，由医院感染管理委员会组织，协调医务部、护理部以及开展监测的科室人员参与，在分管院长的指导下开展监测工作，并向科室发出监测通知，具体由院感科和科室相关责任人（院感监控员）负责落实监测期间的评估、随访咨询工作，收集相关监测信息。

2、本次监测前的培训和准备由院感科负责，对相关科室的医务人员进行培训，配合做好手术部位感染的监测工作。

3、由院感科负责监测后的数据统计、总结和分析，并反馈相关科室。

三、监测科室：？？？？？
四、时间安排：
1、监测时间：2016年全年，有植入物的手术将追踪至术后一年。

2、监测统计、分析与评价定期向分管领导汇报、并反馈相关科室。

3、监测知识的培训，拟定2015年12月底对相关科室人员进行清洁手术部位感染监测知识培训。

五、监测内容及方法：
1、监测对象：？？？？？（手术）
2、监测量：监测选定手术的所有病例。

3、监测方法：
（1）专职人员主动监测与临床医务人员报告相结合。

对每例监测对
象均应填写《手术部位感染监测登记表》，术后第1天开始每天对手术部位情况进行评估登记。

登记内容包括：住院期间的基本资料、手术资料、手术部位感染资料及抗菌药物使用情况等（内容详见附表）。

（2）手术部位感染的诊断参照卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》及《医院感染诊断标准》相关内容执行。

（3）对手术切口疑似感染或感染情况，及时督促送病原学检测，以便为诊断提供监测依据。

（4）危险因素的评分：
危险因素评分表准分值
手术时间≤75百分位数0
＞75百分位数1切口清洁度清洁、清洁—污染0
污染1
ASA评分Ⅰ、Ⅱ0
Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1
ASA评分表
分级分值标准
Ⅰ1健康。

除局病灶外，全身情况良好。

Ⅱ2有轻度或中度的慢性疾病，如糖尿病、贫
血、80岁以上的老人或其他等。

Ⅲ3有较严重的基础性全身疾病，如日常行动受
限，但未丧失工作能力，如重症糖尿病等。

Ⅳ4有生命危险的全身性疾病，已丧失工作能
力。

Ⅴ5病情极危重，需紧急抢救手术，如甲亢危象（5）专职人员和科室相关责任人常规进行术后30天内，有植入物的手术一月/半年/一年内以电话联系方式进行相关信息咨询，以便为进一步诊断提供依据。

4、资料分析：对监测资料进行汇总，分析，计算相应指标。

如：（1）手术部位感染发病率。

（2）不同危险指数手术部位感染发病率。

六、统计、分析、总结：
1、监测结束后，由院感科定期负责统计“手术部位感染发生率”、“不同危险指数手术部位感染发病率”以及抗菌药物预防性用药等相关指标情况，并向分管领导和医院感染管理委员会汇报，同时向科室反馈监测信息。

2、总结、分析引起感染的危险因素，并针对引起感染的危险因素，提出防控措施，减少医院感染发生。

以便为进一步进行清洁手术部位感染目标性监测提供信息依据。

附：清洁手术部位感染目标性监测登记表
医院感染管理科
2015年12月18日
附：外科手术病人手术部位感染监测登记表科别：＿＿＿＿＿＿
一、基本信息
姓名：住院号: 床号: 手术间：
性别：男□女□ 年龄：联系电话：
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断: 回访日期：年月日
二、手术情况
手术日期：年月日时分至时分
手术名称：手术医生：
切口等级：清洁□清洁污染□污染□感染□ 麻醉类型：全麻□ 其他：ASA分级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□ 手术类型：急诊□ 择期□
有无植入物：有□无□ 出血量： ml
三、抗菌药物使用情况
未使用□ 预防□ 治疗+预防□ 术前□术前0.5-2h□术中□术后□
药物名称：
剂量及频率：qd□bid□tid□ g/日给药方式：静脉□肌注□口服□雾化□术后用药：一联□二联□三联□四联及以上□
术后用药：24h□ 48h□ 72h□ 96h□ 120h□ 120h以上□
四、切口感染情况
切口感染：是□否□
感染部位：
1.表浅□深部□器官/腔隙□ 感染日期：年月日
2.表浅□深部□器官/腔隙□ 感染日期：年月日
3.表浅□深部□器官/腔隙□ 感染日期：年月日
微生物培养：有□无□
标本送检日期标本名称病原体药敏结果
1
2
3
填表人：
手术部位监测表填写说明
1.医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染；即指病人在入院时既不存在、亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。

2.社区感染定义：病人入院时已经存在或处于潜伏期的感染。

3.外科手术切口分类：根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

（1）清洁切口。

手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

（2）清洁-污染切口。

手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。

（3）污染切口。

手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。

（4）感染切口。

有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

4.外科手术部位感染的定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。

（1）切口浅部组织感染。

手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
①切口浅部组织有化脓性液体。

②从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。

③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。

下列情形不属于切口浅部组织感染：
①针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。

②外阴切开术或者包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。

③感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。

（2）切口深部组织感染。

无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：
①从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。

②切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。

同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。

③经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。

（3）器官/腔隙感染。

无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：
①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。

②从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。

③经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官/腔隙脓肿或者其他器官/腔隙感染的证据。

5.监测对象：按表格要求填写。

6.监测内容
（1）基本资料：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断等。

（2）手术资料：手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分、手术切口清洁度、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师等。

（3）手术部位感染监测：感染日期与诊断、病原体。

7.监测方法：专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜住院监测与出院监测相结合。

8.ASA评分：
分级分值标准
Ⅰ类1健康。

除局部病变外，无全身性疾病。

如全身情况良好的腹股沟疝。

Ⅱ类2有轻度或中度的全身疾病。

如轻度糖尿病和贫血。

Ⅲ类3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。

如重症糖尿病、妊高
症。

Ⅳ类4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。

Ⅴ类5病情危重，属紧急抢救手术。

如主动脉瘤破裂、宫破裂等。

9.病原体：指感染部位的病原体。

一个感染部位若为混合感染则有多个病原体。

在感染部位的病原体中特别注意金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等细菌等。