医院感染管理工作制度教材

医院感染管理工作制度

医院感染管理制度

一、总则

（一）为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民

共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等，制定本制度。

（二）本制度适用于医院各科室。

二、管理要求

（一）医院应建立健全医院感染管理组织，确保医院感染管理各项工作顺利开展。

（二）医院感染管理组织由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感

染管理小组三级管理组织组成。医院感染管理委员会由分管副院长、医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、临床药学、设备科、预

防保健科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院主管医疗工作

的副院长担任，副主任委员由医院感染管理科科长担任；医院感染管理科设专职人员；临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成。

（三）医院各级医院感染管理组织、医院各相关部门和全体医务人员均应明确和履行

各自在医院感染管理的职责，做到各司其职，各尽其责。

（四）医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量控制管理工

作范畴。

（五）制定和落实医院感染管理规章制度，开展必要的医院感染监测项目，并由医院

感染管理科负责具体组织实施、监督和评价，其监测、检查和考核结果与各科的绩效

工资挂钩。

（六）各临床科室医院感染管理小组要加强本科室的医院感染管理。

（七）各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等相关法律、法规、规章中有关医院感

染管理的规定。

（八）医务人员必须严格执行医院感染管理相关规章制度和工作规范，防止医院感染

的发生。

（九）建立医院感染知识培训制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感

染知识与技能的培训、考核。

（十）医院应开展医院感染病例监测，监测感染高发部位、高发科室、危险因素，注

意发现医院感染流行趋势，及时调查和研究落实控制对策。

（十一）临床科室医务人员发现医院感染病例，应按照有关要求，及时报告医院感染

管理科，并分析感染原因，积极治疗，控制病情蔓延。

（十二）医院感染管理科定期进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，分析与评价结果，保证消毒灭菌及卫生工作合格。

（十三）开展抗菌药物合理应用管理与细菌耐药率监测。

（十四）消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处

理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购

新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，

医院院长和分管副院长审批后方可采购，杜绝购买无证产品和不合格产品。

（十五）医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学

标准和预防医院感染的要求。

医院感染管理责任制度

一、目的：为了保证有效预防和控制医院感染，明确各部门和相关人员的医院感染管

理职责，根据卫生部《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》，制定本制度。本制度适用于医院各科室。

二、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的

医院感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

三、各级医院感染管理组织、医院各相关部门和全体医务人员均有义务履行医院感染

管理职责。医院院长为医院感染管理的第一责任人，医院院长和分管副院长为直接管

理责任人，医院感染管理科科长为全院医院感染管理和业务指导的具体负责人，科室

主任、护士长对本科室的医院感染管理负总责任。

四、医院感染管理委员会职责：

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定医院预防和

控制医院感染的规章制度并监督实施。

（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本

标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及

采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原

体感染病例等事件时的控制预案；发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发时应积极开

展调查研究，讨论分析原因，明确感染诊断与事件性质，提出预防控制措施。

（六）建立会议制度，每半年召开医院感染管理委员会会议一次，研究、协调和解决

有关医院感染管理方面的问题，遇紧急情况随时召开，会议由主任委员主持，医院感

染管理科组织，参加会议委员人数应超过全体委员的2/3。

（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药

物的指导意见。

（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

五、医院感染管理委员会成员分工：

主任委员：全面负责医院感染管理各项工作的组织领导与监督管理，组织召开医院感

染管理委员会会议。

副主任委员：负责组织制定医院感染管理各项规章制度、工作计划、培训计划及质量

控制考核标准，并组织实施。

各委员：承担所在部门在医院感染管理工作中应履行的职责并负责组织实施。

内科主任：负责组织协调内科系统的医院感染管理工作，负责在内科系统传达医院感

染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，强化科主任医院感染管理意识。

外科主任：负责组织协调外科系统的医院感染管理工作，负责在外科系统传达医院感

染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，强化科主任医院感染管理意识。

科室主任、护士长：传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，

履行“临床科室医院感染管理小组职责”，组织实施本科室医院感染管理工作。

六、医院感染管理科职责：