胰腺癌的诊断与治疗

基因诊断 K-ras基因在胰腺癌中突变率高达75％— 100％，因此认为可以将K-ras基因突变及其蛋白 p2l的表达作为胰腺癌的肿瘤标志物。利用细针穿 刺胰腺组织检测K-ras点突变，阳性率达95％以上。 收集胰液检测脱落细胞DNA的K-ras突变诊断胰腺 癌，敏感性100％，特异性达94％。胰腺癌p53基 因重排异常发生率为14.3％，点突变高达54％， p53蛋白在胰导管癌中阳性率63％。另外也有报道 C-myc、nm23、C-erbB-2蛋白表达在胰腺癌中达 30％—60％。

B型超声波及超声内镜检查 B超对胰腺癌诊断率可达80％— 90％，若用彩色B超可进一步提高诊断率。胰腺癌的主要超 声图像为胰腺局限性增大，轮廓不规则，回声强弱不均，结 节状回声暗区，胰管扩张，胆总管增宽，胆囊增大，甚至肝 内胆管扩张等。 由于胰腺是腹膜后器官，普通B超检查常因肠腔气体干扰等 原因影响图像质量。超声内镜经胃肠道探查胰腺，成功地提 高了超声对小胰癌的诊断价值，如气囊法探测胰头、胃充气 法探测胰体尾均能显示3cm左右的肿瘤，但对2cm以下的小 胰癌诊断价值不高。另外，应用门静脉血管内超声检查可以 鉴别门静脉是被胰腺癌浸润或是被压迫，从而确定能否手术。

经皮细针胰腺活组织检查和细胞学检查 在 超声波、CT等引导下，用外径0.7mm的细 针经皮对胰腺肿块直接穿刺抽吸活检，诊断 率达80％以上。由于穿刺针较细，穿刺后孔 道一般能自动封闭，并发症较小。通过 ERCP取活检行病理检查或收集胰液涂片作 细胞学检查，同样可获得70％—90％左右 的阳性率。
血清胰腺癌相关抗原检测

Hale Waihona Puke Baidu
癌胚抗原(CEA)诊断胰腺癌的敏感性为62.5％， 特异性73.3％。血清CEA对胰腺癌病期判断及 随访有一定价值，肿瘤切除后，若CEA再度升 高，常提示肿瘤复发。

糖抗原系列CAl9—9、CA50、CA242和CA494 其抗原决定簇为含唾液酸的神经节甙脂，存在于 正常胃粘膜、胆管、胰管上皮细胞及胰腺、结肠 和胃组织中。CAl9—9、CA50、CA242、 CA494诊断胰腺癌的敏感性分别为79.4％、70.6 ％、66.2％和64.7％，特异性达80％—90％。 其中CAl9—9可作为胰腺癌普查的筛选指标。

目前普遍认为CAl9—9、CA 50、Span -1、 SC6和PCAA抗原等是较有临床意义的胰腺癌相 关抗原，无论在特异性、敏感性等方面都较令人 满意。值得注意的是，在胰腺癌的早期诊断及其 进展监测方面，任何一个胰腺癌标志物单独使用 都难以达到满意的结果，联合检测可以提高敏感 性和特异性。


放射免疫显像(RII) 随着单克隆技术突破、 抗体制备技术改进和显像仪器、标记抗体技 术的发展，RII成为最具挑战性的诊断法， 采用131I标记单克隆抗体闪烁成像法对直径 在2cm的小胰癌80％显影，并能很好定位。 131I标记抗CEA MAb，对28例胰腺癌进行 放射免疫定位研究，结果敏感性、特异性和 准确度分别为87％、94％、86％。如用 99mTc／CEA标记试剂盒和单光子发射计 算机断层扫描(SPECT)显像，效果更好。
胰腺癌诊断
疑诊对象
胰腺癌早期缺乏特异性的临床表现。对不明原 因的食欲减退、体重下降、明显消瘦，持续性 上腹饱胀不适、进食后加重，上腹部疼痛性质 模糊、定位不明确、夜间更明显、具有进行性 加重的趋势或腰背部疼痛、弯腰可减轻等症状 的患者，应警惕姨腺癌的可能，针对性地进行 以下检查。
辅助检查
实验室检查

胰腺癌相关抗原(PCAA)和胰腺特异性抗原(PaA) 是分别从胰腺癌患者腹水中和正常人胰腺中提出 的糖蛋白和单链蛋白质。胰腺癌患者血清PCAA 阳性率53％，PaA阳性率为66％，但两者在良 性胰腺疾病和其他消化道癌中的阳性率高达20 ％—60％。若联合检测，敏感性可达90％，特 异性为85％，对胰腺癌诊断有一定价值。
胰腺癌的诊断与治疗
胰腺癌的流行病学
胰腺癌是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，约占 全身癌瘤的1％—4％，消化道肿瘤的8％—10 ％。在美国，每年因胰腺癌死亡的患者占癌肿 死因的第4位，仅次于肺癌、结肠癌和乳腺癌。 近年来，胰腺癌发生率明显增高，上海统计表 明20年中增长约6倍，达8—9／(10万)人，美 国近30年来也由5／(10万)人上升到10／(10万) 人，增加1倍。胰腺癌发病年龄以45—65岁最 多见，50岁以上者占80％，最高发病年龄为 55—65岁组，30岁以下罕见。男女之比约1. 5~2：1。

胰腺胚胎抗原(POA) 它是从人胚胰中提取的糖 蛋白，主要分布在胎胰及胰腺癌腺上皮细胞膜及 胞浆内，也存在于胃和结肠细胞中。胰腺癌患者 血清POA的敏感性、特异性分别为73％和68％， 良性胰腺疾病阳性率为22.6％。

其他 有报道检测血清胰腺泡蛋白、弹力蛋白酶、 核糖核酸酶、淀粉酶同工酶、胰腺乳铁蛋白等可 以用作诊断胰腺癌，但其敏感性、特异性均较差， 未被临床广泛采用。
其他
有人研究了用他莫昔芬(tamoxifen)治疗 胰腺癌，其生存期稍长于不用药者。其 他尚可用光动力疗法、免疫疗法、单克 隆抗体交联化疗药物导向治疗及中医中 药治疗。
胃肠道X线钡餐和低张性十二指肠造影 当 胰头或胰体部癌肿压迫和浸润邻近器官时， 常规胃肠钡餐可显示胃窦部、幽门前区或十 二指肠球部压迹，十二指肠第二段内侧或第 三段上缘也可出现压迹、肠壁僵直、肠腔狭 窄和粘膜皱襞变平、中断、锯齿状或结节状 凹陷。低张性十二指肠气钡双重造影可见十 二指肠受压或浸润，胃窦部出现压迹或移位， 十二指肠圈增宽，内壁呈“ε”字形，降段粘 膜呈尖刺状或出现粘膜溃疡。

电子计算机X线体层扫描(CT) CT能清晰地 观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等表现。胰腺 癌的CT扫描图像主要是胰腺局部肿块，外 形轮廓异常，管道扩张，胰腺周围脂肪层消 失，癌肿坏死或阻塞性囊肿所呈现的局限性 密度减低区。CT对胰腺癌的诊断率达75 ％—88％。

磁共振成像检查(MRI) 胰腺癌常显示为胰腺 局限性增大或块影从胰腺轮廓凸出，以及引 起胆、胰管扩大等表现。当癌肿发生坏死后， 坏死腔内含有液性物质，其T1和T2加权图 像上分别显示为实质性肿块内的低信号和高 信号区。Tl加权图像上胰腺癌向周围侵犯以 及转移所致的淋巴结肿大均易显示。另外 MRI可以通过冠状面、矢状面及横断面显示 胰腺图像，能更清楚地了解胰腺癌大小、浸 润层次及与周围脏器的关系。

血、尿及粪便常规检查
血常规检查可以明确贫血和白细胞总数及分类情 况。 尿常规可以发现胆红素尿。 检查大便是否有脂肪滴和未消化的肌肉纤维，并 可进行潜血试验。 血液生化检查可以发现阻塞性黄疸，评价肝功能 损害程度，了解淀粉酶、脂肪酶及血糖水平。 上述检查特异性差，不能据此确诊胰腺癌。


化学药物治疗
胰腺因对化疗反应较差，对术后病人或 不能手术的患者可用化疗。有人作随机 试验，给胰腺癌患者先予氟尿嘧啶、阿 霉素和顺铂治疗，随后给予放疗，有效 率达50％，中位生存期为14个月。化疗 药物可以通过静脉注射，肝动脉灌注乃 至腹控内注入或者口服，其中以超选择 性动脉插管加持续性药泵灌注效果较好。
胰腺癌治疗
早期手术是治疗胰腺癌的首选方法，同 时还应采取放疗、化疗等综合治疗。
手术治疗
胰十二指肠切除术(Whipple手术)仍是 目前治疗胰腺癌最常用的根治性手术方 法。手术后平均存活16.2个月。对不能 手术切除的中晚期胰腺癌可作胆囊或胆 总管与十二指肠或空肠吻合术，以解除 胆道梗阻，缓解病情。

其他 利用腹腔镜在切开小网膜或大网膜后 直接观察胰腺形态。对伴有阻塞性黄疸的胰 头癌患者可进行经皮肝穿刺胆管造影(PCT) 以显示胆总管扩张及胰头癌压迫胆总管的征 象。另外还可以剖腹探查。
诊断程序 对胰腺癌高危人群用血清胰腺癌标志物进行初 筛，结合临床表现，对疑有胰腺癌的患者，先 做B超检查，如胰腺轮廓形态有改变，胰腺内 有低密度区，胰管扩大及胆总管增宽、胆囊胀 大，则胰腺癌可能性大。此时可用CT或MRI检 查证实，可再继续进行ERCP检查或直接剖腹 探查。在B超或CT引导下作细针穿刺细胞学检 查、基因诊断或加作选择性动脉造影可以明确 病变部位、范围和估计手术切除的可能性。
放射治疗
放射治疗对40％不能手术切除但看来仍然局限 的胰腺癌患者可能有效。有报道单用60Gy外 放疗的生存期为5.5个月，60Gy 外放疗合并氟 尿嘧啶化疗的生存期为10个月。术中放疗可给 予癌肿较高的放射量而不损伤邻近组织。有报 道术中放疗的生存率约13个月，5％的患者生 存3—5年，术中放疗还可使50％—90％的患 者疼痛缓解。有报道在超声引导下经皮植入 125I小管治疗胰腺癌。曾有人尝试手术前放疗 和化疗，发现可以增加根治性手术切除的机会。

单克隆抗体Span—1和DU—PAN—2分别识别 粘蛋白抗原和粘液糖蛋白抗原。诊断胰腺癌的敏 感性分别为81.3％，66.7％，特异性为75％和 66％，表明SPan—1对胰腺癌的诊断价值较 Du—PAN—2为佳。Span—1的诊断价值与 CAl9—9基本相同。

SC6抗原 是从结肠癌可溶性抗原中提取的一种 胰腺癌相关糖蛋白，当肿瘤直径为2cm、2— 5cm、5—10cm和10cm以上时，SC6抗原阳性 率分别为33.3％、57.1％、75％和85.7％，且 2—5cm和5—10cm肿瘤间有显著性差异。所以 SC6抗原在一定程度上可以早期检测胰腺癌，并 指示肿瘤大小及病情的进展。
基因治疗
从分子水平选择性打靶并消灭癌细胞是最有希 望的治癌途径。胰腺癌中K-ras基因固定位点 的高突变率，为其基因治疗提供了一个方便而 适用面广的细胞内靶位。设计与K-ras基因 mRNA帽区互补的反义寡聚脱氧核苷酸可使胰 腺癌细胞株的生长受到短期抑制，相应癌基因 表达也同时受抑，有效作用时间为72h。经过 修饰的反义核苷酸会对胰腺癌细胞产生更好的 治疗效果。双链寡核苷酸、形成三股螺旋的寡 核苷酸，肽—核苷酸嵌和体等都可作为针对Kras的基因治疗。

逆行胰胆管造影(ERCP) 胰腺癌时主要表 现为主胰管不规则弯曲，局限性狭窄，突然 中断。有时在胰管和胆总管下段同时表现为 阻塞中断，成所谓双管征。还可有主胰管充 盈缺损、移位、瘤腔形成等改变。ERCP对 胰腺癌诊断率达85％—92％，较B超、CT 为高。主要缺点为检查时有较大痛苦、且有 一定的并发症。另外，若病变不侵犯胰管， ERCP则无阳性发现。

选择性或超选择性腹腔动脉造影 胰头部系由肝动 脉的十二指肠后动脉、胃十二指肠动脉的上胰十二 指肠动脉及肠系膜上动脉的下胰十二指肠动脉供血， 胰体层部则由腹腔动脉及脾动脉供血。胰腺癌血管 造影的典型表现为胰腺内和胰腺外动脉的局限性狭 窄、边缘不规则，呈屈曲或锯齿状，少数病例可见 动脉梗阻中断。动脉造影的静脉相可见受累静脉的 梗阻、狭窄及变形等改变。血管造影对胰腺癌的诊 断准确率约90％。超选择动脉造影即通过胃十二指 肠动脉，上或下胰十二指肠动脉或胰背动脉进行造 影，可使诊断正确率达95%。