伤口评估(1)

六、伤口的大小
是评估伤口愈合过程的重要依据，统一的测 量可以确保伤口护理的延续性。
伤口长度的测量应 与身体的长轴平行， 宽度应与身体的长 轴垂直， 深度是指伤口的最 深深度。
窦道：可探测到盲端 的。 瘘管：探测不到盲端 并且与体 腔脏器相通 的。
以时钟方向来表示位置！
可用棉签垂直放入 伤口最深处
见压疮分期
四、伤口基底颜色
粉色 红色 黄色 黑色 伤口处于上皮移行阶段 伤口处于愈合过程中 伤口内有坏死组织，暂无愈合的准备 伤口内有坏死组织或结痂，无愈合倾向
五、伤口组织类型和比例
伤口内各个组织所占比例可以用25%、50%、 75%、100%来表示。如：75%黄色组织、 25%红色组织。
（至少1块纱布）
大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%
（3块或更Biblioteka Baidu）
渗出液的形状
血清性 血性 浆液性 脓性
八、气味
金葡 粪臭味 绿脓 腥臭味
九、伤口边缘
内卷 泛红隆起 边缘皮肤苍白
十、伤口周围皮肤
颜色 红斑 苍白 完整性 浸渍、皮炎、糜烂 水肿
浸渍发白
色素沉着
用镊子齐伤口 边缘夹住棉签
测量伤口的深度
1. 伤口的长、宽、深和坑洞 2. 二维面积评估：尺子测量伤口的长和宽 3. 三维面积评估：用探针测量伤口的深度 和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。 4. 体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙， 用注射器吸出看体积。 5. 照片
七、渗液的量和性质
少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 （每天更换纱布不超过1块） 中量：渗出液沾湿敷料的25%-75%
伤口评估
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患者的整体评估
伤口的局部评估 伤口的测量
整体评估
个人因素
营养、疼痛、心理、生理、社会等评 估
年龄老化、营养缺乏、组织血流灌注不足 全身因素 免疫、神经系统受损、凝血机能不全等
局部评估
一 伤 口 类 型
急性 伤口
慢性 伤口
二、伤口解剖位置
骶尾部
髋部
背部
好发部位
下肢 足跟部
三、组织受损程度
伤口位置 右髋部压疮 组织损伤程度 难以分期 伤口大小 4.5ｃｍ×4.5ｃ ｍ =20.25cm2 伤口基底组织 100%黄白 色组织。 伤口渗液 中量渗液。 伤口边缘 不规则、浸渍变 白 周围皮肤 发红隆起。 伤口有无感染 有感染症状 疼痛 局部触痛，清洗时疼 痛评分8分。