严重心律失常

严重心律失常指由心律失常而引起严重血流动力学改变，并威胁患者生命者称为严重心律失常，是心血管内科疾病及危重病急诊处置的主要对象。

过早搏动病因1、正常人：2、诱因：情绪激动、精神紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒、喝浓茶3、药物：洋地黄、钡剂、奎尼丁、拟交感药物、氯仿4、创伤：心脏手术、心导管检查5、低钾：6、冠心病、心肌炎、甲心病、二尖辨脱垂等发病机制折返激动、异位起搏点自律性增高、并行收缩与触发活动等诊断（一）临床表现特点：可无症状，或有心悸或心跳暂停感频发：乏力、头晕、心绞痛、心衰PE：心律不规则，有长代偿间歇，第一音增强，第二心音减弱或消失，脉搏缺如。

（二）心电图特点：1、房性早搏①提早出现P′波，形态与窦P略有不同②P′--R＞0.12′（早搏未下传）③早搏后的QRS波与正常窦性相同（早搏伴差传）2、房室交界性早搏①提早出现的QRS波群形态与窦性QRS波相同②逆行P′波可出现在QRS波群之前、之中、之后，其P′--R＜0.12′或R--P′＜0.20′③可是完全或不完全代偿间歇3、室性早搏①提早出现的QRS波群宽大畸形，时限＞0.12′，其前后无相关P波，T波与QRS波主波方向相反，ST段随T波方向而移位②大多有完全代偿间歇③室早与基本心律的关系可呈配对型、平行收缩型和间位型。

室上性早搏的治疗房早无症状，一般无需治疗，去除病因风心二狭、冠心病房早且有自觉症状①洋地黄制剂：尤其是伴心衰者②β—受体阻滞剂：心得安10—20mg Bid--Tid③异搏定40—80mg Bid--Tid④胺碘酮0.1--0.2mg Bid--Tid室早治疗原则①无器质性心脏病亦无明显症状者：不必处理②无器质性心脏病但有明显症状者：美心律、心律平、贝他洛克③有器质性心脏病伴轻度心功能不全：处理基础心脏病若有明显症状：美心律、心律平、贝他洛克④有器质性心脏病且伴严重心功能不全，尤其是室早成对、成串：普罗帕酮、美西律、奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺⑤AMI出现室早：利多卡因、普鲁卡因胺陈旧性AMI：美西律、心律平、贝他洛克、奎尼丁、胺碘酮⑥室早伴心衰、低钾、洋地黄中毒、感染、肺心病等，治疗病因室早的治疗需紧急处理的室早不稳定性室早：发生于AMI、不稳定型心绞痛、心跳复苏术后或体外循环术后、洋地黄、奎尼丁等药物中毒、急性心肌炎、严重低钾、Q—T延长等所致的室早。

①利多卡因：50—100mg iv 5—10分钟重复一次总量：300mg 无效则不用有效：1—3mg/min ivgtt 24—72小时改口服。

②普鲁卡因酰胺：50—100mg iv 5—10分钟重复一次总量：1000mg有效后：1—4mg/min ivgtt③心律平：70mg iv 10—15分钟重复一次总量：280mg④美西律：25%GS 20ml+美西律150mg iv （5—10分钟）以后，第一小时250mg 接着100mg/hr ivgtt⑤胺碘酮：5%GS 60—100ml+胺碘酮150—300mg30分钟滴完或至发作停止而止⑥苯妥因钠：用于洋地黄中毒所致室早室早治疗的口服药①美西律：0.1--0.2 Tid--Qid②胺碘酮：适用于冠心病患者0.1--0.2 Tid③心律平：0.1--0.15 Tid--Qid④阿托品：适用于心率缓慢伴发的室早，尤其是并行收缩型室早病因治疗无器质性心脏病者：可适当镇静、稳定情绪、充足睡眠、匆过劳有病因者针对病因治疗：洋地黄、奎尼丁，纠正电解质紊乱，治疗冠心病等。

室上性心动过速室上性心动过速（SVT）：指希氏束分叉以上的心脏组织，包括窦房结、心房、房室结、希氏束和其他异位兴奋起搏点的速度超过其固有频率范围的最高限而引起的心动过速。

诊断（一）临床表现特点：1、突发突止2、诱因：情绪激动、体位突然改变、猛然用力或饱餐3、轻者：心悸感、伴恐惧、不安、多尿重者：血压下降、头晕、黑朦、心绞痛、心力衰竭等4、脉细弱、快速、规则而均整的心律，颈动脉搏动与心率一致（二）心电图：一系列快速、规则的QRS波群，频率大多160—220次/分，平均200次/分左右。

QRS波群大多不增宽畸形，保持窦律时形态，常见ST段压低和T波倒置。

治疗1、治疗基础心脏病2、纠正诱发因素：低钾、缺氧、感染、停用可疑药物3、抗心律失常①心律平：抗心律失常谱广、疗效高70mg+25%GS 20—40ml iv 10—20分钟重复总量：280mg②异搏定：钙离子拮抗剂25%GS 20ml + 异搏定5mg iv （5分钟）15分钟后可重复一次，总量15mg③西地兰：10—25% GS 20—40 + 西地兰0.4mg--0.8mg iv1—2小时后可复重，总量1.2mg4、电学治疗①直流电复律：50—100J②食道调搏复律：③消蚀治疗：5、预防发作①普罗帕酮：0.1--0.2 Tid--Qid②维拉帕米：40mg--80mg Tid--Qid③苯妥英钠：0.1 Tid④奎尼丁：0.2 Tid--Qid⑤普鲁卡因胺：0.5 Tid心房扑动心房扑动（AF）：一种快速而规则的房性异位心律，以不同程度的房室传导比例传入心室。

容易在洋地黄的影响下或自动转为房颤（Af）。

病因1、心血管因素风湿或风湿性房室瓣膜异常、心房内血栓或肿瘤、冠心病、体循环或肺循环高压、炎症或浸润性病变引起的动脉搏闭塞导致的窦房结及右房连接处心肌缺血或梗塞、心房神经末梢广泛严重的损害、心血管或颈动脉窦的压力和化学感受器反射改变等。

2、非心血管因素低钾、低镁、高钙、胆绞痛、肾绞痛、败血症、肺炎、中毒、胸腔手术后、甲亢、电击、烧伤等。

3、诱发因素年龄、左房扩大、心力衰竭、不全性房内阻滞、手术、出血、创伤等。

诊断（一）临床表现：心慌、闷气、心绞痛、休克、心力衰竭、晕厥等PE：心室率规则或不规则，按摩颈动脉或眼眶可使心室率减慢或突然减半（二）心电图①P波失，代之以250—350次/分波形、振幅相同、间歇匀齐的锯齿样心房扑动波（F波）②传导比例恒定，则心室率是规则的，反之则显著不齐③F—R间期通常较窦性P—R间期长，F—R间期一般固定④QRS波群和时限与窦律时相同心房扑动4:1 2:1传导心房扑动诊断注意事项由房性早搏诱发或由房性心动过速转变而来，亦可是自行发作的。

ECG上快速绝对规则的锯齿状F波，心房率250—400次/分，无论心室节律是否均齐，即可诊断AF。

若房扑由房室传导比例为2：1或1：1时，应与阵发性房性心动过速相鉴别。

心房扑动与阵发性房性心动过速的鉴别心房扑动心房扑动阵发性房性心动过速病因多有器质性心脏病无器质性心脏病年龄多年龄较大多年轻发作起止多为阵发性多为起止突然持续时间可持续数分钟或数小时持续数天者少见颈动脉搏动频率与室率不一致频率与室率一致按压颈动脉窦F波清楚显现，室率从规则心动过速可突然终止的反应转为不规则或室率减半亦可无效心房扑动心房扑动阵发性房性心动过速心房节律多绝对规则多规则心房率220—350次/分160—220次/分心房波F波异常P波等电位线消失存在异位起搏点多于心房下部多于心房上部房室传导比例多为2:1,1:1或3:1等少见1:1多见，2:1以上少见心室率多为心房率的半数多与心房率相同2：1房扑伴完全性左束支阻滞室性心动过速临床表现有心悸感多有血压下降，甚至休克F波必有罕见F波与室波频率之比固定2：1 不一定为2：1F—R时期固定不固定心室率125—200次/分150次/分心房扑动2：1房扑伴完全性左束支阻滞室性心动过速R—R时期间歇匀齐可不均齐QRS波时限多为0.12—0.14秒多≥0.14秒QRS-T波形呈左束支阻滞图形视心室起搏点位置而定畸形QRS波持续时间较长较短HIS束电位V波前H波，HV间期正常V波前无H波治疗目的：将其转为窦律，预防复发或单纯减慢心率以缓解临床症状。

（一）非药物疗法：1、直流电同步复律：25—50J是最有效措施，成功率80—100%2、心房快速起搏：成功率70—80%有于不宜直流电复律（如洋地黄中毒所致）或直流电复律无效者。

3、射频消融：（二）药物疗法1、药物控制心室率：①洋地黄制剂：西地兰、地戈辛②钙拮抗剂：维拉帕米③β-阻滞剂：普荼洛尔、阿替洛尔、美多洛尔④对于房扑伴1：1房室传导，多为旁道快速前向传导，或选用：奎尼丁、心律平、普鲁卡因胺、胺碘酮等（二）药物治疗2、药物复律：奎尼丁、胺碘酮、心律平等3、药物预防发作：丙吡胺、胺碘酮、奎尼丁等（三）病因治疗心房颤动心房颤动（Af）：指心房丧失了正常的、规律的、协调的、有效的收缩功能而代之以350—600次/分的不规则颤动，是最常见的基本异位节律。

病因1、心血管因素风湿或风湿性房室瓣膜异常、心房内血栓或肿瘤、冠心病、体循环或肺循环高压、炎症或浸润性病变引起的动脉搏闭塞导致的窦房结及右房连接处心肌缺血或梗塞、心房神经末梢广泛严重的损害、心血管或颈动脉窦的压力和化学感受器反射改变等。

2、非心血管因素低钾、低镁、高钙、胆绞痛、肾绞痛、败血症、肺炎、中毒、胸腔手术后、甲亢、电击、烧伤等。

3、诱发因素年龄、左房扩大、心力衰竭、不全性房内阻滞、手术、出血、创伤等。

诊断（一）临床表现心悸、气短、乏力、胸闷重者，急性肺水肿、心绞痛、心源性休克甚至晕厥PE：心律完全不规则、心音强弱不等、脉搏短拙（二）心电图①P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f），频率350—600次/分：②R—R间期绝对不规则，心室率较快③QRS波群呈室上性，时限正常。

治疗治疗原则：恢复窦律；维持窦性心律；控制心室节律；预防血栓栓塞征。

（一）控制心室率1、短暂发作，心室率不快，无明显症状，无复律指征者：休息、镇静、治疗病因及诱因2、快速心室率、心力衰竭、休克：洋地黄制剂。

β-阻滞剂：合并预激综合征：不能使用洋地黄、β-阻滞剂、维拉帕米合并SSS，宜在电起搏基础上进行药物治疗。

（二）恢复窦性心律：Af持续2—3周以上，绝大多数不能自动停止，需考虑转复问题。

一般：Af越久、心脏越大，转复机会越少。

诱发因素去除后，转复容易且较少复发。

1、药物转复：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心律平、胺碘酮2、非药物转复：⑴心外膜直流电除颤，成功率＞95%⑵心内膜电除颤⑶手术治疗：（三）维持窦性心律：奎尼丁、丙吡胺、氟卡尼、索他洛尔—病死率1.6—2.3%胺碘酮—病死率0.4%，有效率53—83%（四）预防血栓栓塞症：华法林、阿斯匹林、波立维室性心动过速室性心动过速（VT）：为起源于希氏束以下部位的快速性心律失常，由连续3次或以上成串室性早搏组成。

病因各种器质性心脏病均可引起室速，以急性心梗最为常见。

高心、先心、原发性扩张性心肌病、风心病、心肌炎、洋地黄中毒、抗菌素心律失常药的致心律失常作用、严重电解质紊乱、二尖瓣脱垂、拟交感神经药过量、原发性Q—T间期延长综合征、右室心肌发育不良、心肺手术或心导管的机械刺激等。