严重心律失常

严重心律失常

指由心律失常而引起严重血流动力学改变，并威胁患者生命者称为严重心律失常，是心血管内科疾病及危重病急诊处置的主要对象。

过早搏动

病因

1、正常人：

2、诱因：情绪激动、精神紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒、喝浓茶

3、药物：洋地黄、钡剂、奎尼丁、拟交感药物、氯仿

4、创伤：心脏手术、心导管检查

5、低钾：

6、冠心病、心肌炎、甲心病、二尖辨脱垂等

发病机制

折返激动、异位起搏点自律性增高、并行收缩与触发活动等

诊断

（一）临床表现特点：

可无症状，或有心悸或心跳暂停感

频发：乏力、头晕、心绞痛、心衰

PE：心律不规则，有长代偿间歇，第一音增强，第二心音减弱或消失，脉搏缺如。

（二）心电图特点：

1、房性早搏

①提早出现P′波，形态与窦P略有不同

②P′--R＞0.12′（早搏未下传）

③早搏后的QRS波与正常窦性相同（早搏伴差传）

2、房室交界性早搏

①提早出现的QRS波群形态与窦性QRS波相同

②逆行P′波可出现在QRS波群之前、之中、之后，其P′--R＜0.12′或R--P′＜0.20′

③可是完全或不完全代偿间歇

3、室性早搏

①提早出现的QRS波群宽大畸形，时限＞0.12′，其前后无相关P波，T波与QRS波主波方向相

反，ST段随T波方向而移位

②大多有完全代偿间歇

③室早与基本心律的关系可呈配对型、平行收缩型和间位型。

室上性早搏的治疗

房早无症状，一般无需治疗，去除病因

风心二狭、冠心病房早且有自觉症状

①洋地黄制剂：尤其是伴心衰者

②β—受体阻滞剂：心得安10—20mg Bid--Tid

③异搏定40—80mg Bid--Tid

④胺碘酮0.1--0.2mg Bid--Tid

室早治疗原则

①无器质性心脏病亦无明显症状者：不必处理

②无器质性心脏病但有明显症状者：美心律、心律平、贝他洛克

③有器质性心脏病伴轻度心功能不全：处理基础心脏病

若有明显症状：美心律、心律平、贝他洛克

④有器质性心脏病且伴严重心功能不全，尤其是室早成对、成串：普罗帕酮、美西律、奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺

⑤AMI出现室早：利多卡因、普鲁卡因胺

陈旧性AMI：美西律、心律平、贝他洛克、奎尼丁、胺碘酮

⑥室早伴心衰、低钾、洋地黄中毒、感染、肺心病等，治疗病因

室早的治疗

需紧急处理的室早

不稳定性室早：发生于AMI、不稳定型心绞痛、心跳复苏术后或体外循环术后、洋地黄、奎尼丁等药物中毒、急性心肌炎、严重低钾、Q—T延长等所致的室早。

①利多卡因：50—100mg iv 5—10分钟重复一次

总量：300mg 无效则不用

有效：1—3mg/min ivgtt 24—72小时

改口服。

②普鲁卡因酰胺：50—100mg iv 5—10分钟重复一次

总量：1000mg

有效后：1—4mg/min ivgtt

③心律平：70mg iv 10—15分钟重复一次

总量：280mg

④美西律：25%GS 20ml+美西律150mg iv （5—10分钟）

以后，第一小时250mg 接着100mg/hr ivgtt

⑤胺碘酮：5%GS 60—100ml+胺碘酮150—300mg

30分钟滴完或至发作停止而止

⑥苯妥因钠：用于洋地黄中毒所致室早

室早治疗的口服药

①美西律：0.1--0.2 Tid--Qid

②胺碘酮：适用于冠心病患者

0.1--0.2 Tid

③心律平：0.1--0.15 Tid--Qid

④阿托品：适用于心率缓慢伴发的室早，尤其是并行收缩型室早

病因治疗

无器质性心脏病者：可适当镇静、稳定情绪、充足睡眠、匆过劳

有病因者针对病因治疗：洋地黄、奎尼丁，纠正电解质紊乱，治疗冠心病等。

室上性心动过速

室上性心动过速（SVT）：指希氏束分叉以上的心脏组织，包括窦房结、心房、房室结、希氏束和其他异位兴奋起搏点的速度超过其固有频率范围的最高限而引起的心动过速。

诊断

（一）临床表现特点：

1、突发突止

2、诱因：情绪激动、体位突然改变、猛然用力或饱餐

3、轻者：心悸感、伴恐惧、不安、多尿

重者：血压下降、头晕、黑朦、心绞痛、心力衰竭等

4、脉细弱、快速、规则而均整的心律，颈动脉搏动与心率一致

（二）心电图：

一系列快速、规则的QRS波群，频率大多160—220次/分，平均200次/分左右。QRS波群大多不增宽畸形，保持窦律时形态，常见ST段压低和T波倒置。

治疗

1、治疗基础心脏病

2、纠正诱发因素：低钾、缺氧、感染、停用可疑药物

3、抗心律失常

①心律平：抗心律失常谱广、疗效高

70mg+25%GS 20—40ml iv 10—20分钟重复

总量：280mg

②异搏定：钙离子拮抗剂

25%GS 20ml + 异搏定5mg iv （5分钟）

15分钟后可重复一次，总量15mg

③西地兰：

10—25% GS 20—40 + 西地兰0.4mg--0.8mg iv

1—2小时后可复重，总量1.2mg

4、电学治疗

①直流电复律：50—100J

②食道调搏复律：

③消蚀治疗：

5、预防发作

①普罗帕酮：0.1--0.2 Tid--Qid

②维拉帕米：40mg--80mg Tid--Qid

③苯妥英钠：0.1 Tid

④奎尼丁：0.2 Tid--Qid

⑤普鲁卡因胺：0.5 Tid

心房扑动

心房扑动（AF）：一种快速而规则的房性异位心律，以不同程度的房室传导比例传入心室。

容易在洋地黄的影响下或自动转为房颤（Af）。

病因

1、心血管因素

风湿或风湿性房室瓣膜异常、心房内血栓或肿瘤、冠心病、体循环或肺循环高压、炎症或浸润性病变引起的动脉搏闭塞导致的窦房结及右房连接处心肌缺血或梗塞、心房神经末梢广泛严重的损害、心血管或颈动脉窦的压力和化学感受器反射改变等。

2、非心血管因素

低钾、低镁、高钙、胆绞痛、肾绞痛、败血症、肺炎、中毒、胸腔手术后、甲亢、电击、烧伤等。

3、诱发因素

年龄、左房扩大、心力衰竭、不全性房内阻滞、手术、出血、创伤等。

诊断

（一）临床表现：

心慌、闷气、心绞痛、休克、心力衰竭、晕厥等

PE：心室率规则或不规则，按摩颈动脉或眼眶可使心室率减慢或突然减半

（二）心电图

①P波失，代之以250—350次/分波形、振幅相同、间歇匀齐的锯齿样心房扑动波（F波）

②传导比例恒定，则心室率是规则的，反之则显著不齐

③F—R间期通常较窦性P—R间期长，F—R间期一般固定

④QRS波群和时限与窦律时相同

心房扑动4:1 2:1传导

心房扑动

诊断注意事项

由房性早搏诱发或由房性心动过速转变而来，亦可是自行发作的。ECG上快速绝对规则的锯齿状F波，心房率250—400次/分，无论心室节律是否均齐，即可诊断AF。

若房扑由房室传导比例为2：1或1：1时，应与阵发性房性心动过速相鉴别。

心房扑动与阵发性房性心动过速的鉴别

心房扑动

心房扑动阵发性房性心动过速