医保考核细则 - 360文档中心

医保考核及奖罚制度

医保考核及奖罚制度一、考核目的1. 确保医保政策的准确执行。

2. 提高医疗服务质量和效率。

3. 促进医疗机构合理使用医保基金。

二、考核对象1. 医疗机构。

2. 医疗工作人员。

三、考核内容1. 医保政策执行情况。

2. 医疗服务质量。

3. 医保基金使用效率。

四、考核标准1. 医保政策执行率。

2. 患者满意度。

3. 医疗费用控制情况。

五、奖励措施1. 对于医保政策执行优秀、医疗服务质量高、医保基金使用效率高的医疗机构，给予奖金奖励。

2. 对于在医保政策执行、医疗服务质量、医保基金使用效率方面有突出贡献的医疗工作人员，给予表彰和奖金奖励。

六、处罚措施1. 对于医保政策执行不力、医疗服务质量低下、医保基金使用效率低的医疗机构，给予警告并限期整改。

2. 对于违反医保政策、滥用医保基金的医疗工作人员，给予警告、罚款或解除劳动合同。

七、考核流程1. 定期进行医保政策执行情况的自查和抽查。

2. 收集患者满意度调查数据。

3. 分析医疗费用控制情况。

4. 根据考核结果，执行奖励或处罚措施。

八、考核结果公示1. 定期在公司内部公示考核结果。

2. 对于表现优秀的医疗机构和个人，进行公开表彰。

九、考核结果应用1. 考核结果作为年度绩效评价的重要依据。

2. 考核结果作为医保基金分配的重要参考。

十、考核制度的更新与完善1. 根据医保政策的变化，及时更新考核标准。

2. 根据考核实施情况，不断完善考核流程和方法。

十一、监督与申诉1. 设立监督机制，确保考核过程的公正性。

2. 为医疗工作人员提供申诉渠道，保障其合法权益。

十二、培训与指导1. 定期对医疗工作人员进行医保政策培训。

2. 提供医疗服务质量提升和医保基金使用效率优化的指导。

此制度旨在通过明确的考核标准和奖罚措施，激励医疗机构和医疗工作人员提高服务质量，合理使用医保基金，确保医保政策的顺利实施。

医保考核细则条款解读

得分60分至69分，兑付60%的保证金；
得分80分至89分，兑付80%的保证金；
得分不满30分的，不兑付保证金，并提出警告，给予通报批评。
得分50分至59分，兑付40%的保证金；
得分90分及以上，兑付100%的保证金，通报表扬；
得分70分至79分，兑付70%的保证金；
协议医疗机构年度考核总分与兑付医疗服务质量保证金挂钩。
违反本条，违约违规金额每100元扣1分
14
出院带药情况必须在医嘱及出院记录中详细记录，出院带药（限口服药）不超过4种，急性病不超过7天的量，慢性病不超过15天的量，不得带检查和治疗项目出院
违反本条，违约违规金额每100元扣1分
15
特殊病种门诊实行按批准病种用药，无超量开药（不超过1个月的用量）、无开处与特门批准病种无关的药物和诊疗项目
长沙市医疗保险协议医疗机构医疗服务考核细则
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采取日常监管考核、基金智能审核系统考核、年终指标考核相结合的方式，各项均按百分制记分。
协议医疗机构年度考核总分=日常监管考核得分×60%+审核系统考核得分×20%+年终指标考核得分×20%。
考核评分
得分30分至49分，兑付20%的保证金；
违反本条，违约违规金额每100元扣1分
11
治疗期间用药连续，药物转换合理，无重复用药、超量用药及开具与病种无关药品的现象
违反本条，违约违规金额每100元扣1分
12
诊疗项目必须与疾病相符，检查结果必须有相应的分析及处理
违反本条，每例扣2分
药品及诊疗项目管理（25分）
编号
考核内容
评分标准
13
使用内置材料必须与诊疗项目相符，有严格的使用指征，并履行相应的审批手续

医院医保办绩效考核细则

医院医保办绩效考核细则一、考核目的及背景医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，医院医保办作为医疗保险的实施机构，承担着管理和监管医疗保险资金、控制医疗费用等重要任务。

为了确保医保资金的合理使用和管理，同时激励医院医保办提高服务水平，特制定医院医保办绩效考核细则。

二、考核内容和权重考核内容主要包括以下几个方面，并对各项指标的权重进行了合理分配：1.资金管理（40%）：包括医疗保险基金的收付、结算工作的准确性和及时性等；2.医保业务管理（30%）：包括参保人员信息管理、医疗服务监督、报销审核等工作的质量和效率；3.医保服务质量（20%）：包括参保人员满意度、服务态度等方面的综合评价；4.安全管理（10%）：包括信息安全、保密工作等。

三、具体考核指标和解释1. 资金管理指标•医疗保险基金收付准确性（20%）：医院医保办在办理医疗保险报销时，对参保人员的报销金额计算是否准确；•医疗保险结算工作及时性（20%）：医院医保办在结算医疗保险费用时，是否按时完成结算工作。

2. 医保业务管理指标•参保人员信息管理准确性（15%）：医院医保办对参保人员信息的录入和管理是否准确无误；•医疗服务监督及时性（15%）：医院医保办对医疗服务过程中的监督和检查是否及时有效；•报销审核工作质量（15%）：医院医保办对医疗服务费用的报销审核是否准确、合规。

3. 医保服务质量指标•参保人员满意度（10%）：通过对参保人员的满意度调查，评估医保服务的满意度；•服务态度（10%）：医院医保办的工作人员对参保人员的服务态度以及工作效率等方面的表现。

4. 安全管理指标•信息安全（5%）：医院医保办在信息存储和传输过程中，是否加强信息安全保障；•保密工作（5%）：医院医保办对医保资金使用、管理等方面的保密工作是否到位。

四、考核方法和周期医院医保办绩效考核以年度为周期进行评估，具体考核方法如下： 1. 考核指标计分：按照各项指标的权重和具体指标执行情况进行评分； 2. 考核数据收集：从医院医保办的内部信息系统中，收集各项考核指标的数据； 3. 考核结果统计和排名：根据各项指标的分值，对医院医保办进行排名，并计算综合绩效得分。

城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则

基金运行不得分。
各级经办机构逐项分别提供：
1、内控机制、业务操作流程和网络信息系统、经办与社区平台建设以及就医结算、医保关系转接等情况汇报、文件资料及相关具体案例；
2、统筹基金的收支和预算执行、基金年度运行情况汇总分析材料；
3、大病、意外伤害补充保险的政策建立和各项资金收支运行情况。
3、参保居民生育保险（补贴）、新生儿出生参保和残疾人、低保对象等困难人群的待遇倾斜与照顾等政策全面落实（2分）。
4、合理控制本地区居民医保基金的结余，基金累计结余和当年结余应不超过国家有关规定和省《实施办法》的要求（2分）。
逐项列表提供：
1、本年度调整相关待遇的政策文件；
2、住院、门诊特大病和普通门诊待遇的支付情况；
（实地督查，结合抽取数据样本验证）
（广德县医保基金收支情况等，纳入考核。）
二、平时考核
30
备查材料
1、工作机制
6
1、责任制健全，主要领导重视并亲自协调，分管领导直接负责，局民生办发挥牵头作用，部门分工明确，责任落实到人（2分）。
2、建立并完善日常调度和督查通报机制，内部之间工作衔接关系顺畅，与教育等相关部门协调配合，工作扎实，措施有效的（2分）。
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则
考核项目
分值
考核细则及评分标准
备查材料
（年终提交）
一、年终考核
70
1、参保扩面
15
全面完成市政府下达的本年度城镇居民参保扩面工作目标任务，且县市区财政补助资金按本年度实际参保人数及时足额配套到位的，得15分。
目标任务完成率低于95%的，每低5个百分点，扣1分。
1、列表提供县市区居民参保人数和各级配套补助资金到位等情况和相关数据；

医院医保科绩效考核细则

1、与其他部门工作不配合、推诿等，扣1分； 2、违反遵守规章制度和业务规程，扣1分； 3、不服从上级指示，扣1分。
1、能在规则允许范围内改进方法以提高效率；
效率 1.5 2、根据需要主动调整和加快进度；
3、准时完成工作任务。
1、本职及临时性工作消极、拖沓、不按时完成等，扣1.5分。
工作 2 满意度
1、触犯法律，违反医疗卫生行风建设“九不准 ”规定的不得分且每项扣1分； 2、收受贿赂、获取不正当利益，收到举报一经查实，不得分且每项扣2分，情节严重移送司法机关。
1
行风建设（10分）
科室管理
1、建立会议制度,有计划地召开科室周例会、科务会，认真
传达上级工作精神，完成本职工作；
1、无会议制度、计划、总结，每缺一项扣1分，
诉求及时解决扣5分；
2、院内、外医保协调工作协调得当。医保科领导配合院领 2、院内、外医保协调工作协调不力。医保科领
导与县医保经办部门对医保工作，及时协调，汇报，沟通。导未配合院领导与县医保经办部门对医保工作，
未及时协调，汇报，沟通扣5分。
4 加分项
1、收到患者及其家属或其他单位感谢信、锦旗等； 2、举报谋取私利、收受回扣等不正当利益的； 3、受到国家、省、市、县先进典型、好人好事、助人为乐等表彰奖励的； 4、自愿接受除本职工作以外的其他工作的； 5、对非本职工作提出有建设性意见或建议并被采纳的； 6、发现安全隐患及时上报，使国家财产免于损失的； 7、及时处理突发事件，勇于同违法犯罪作斗争的。
保工作人员服务协议》规定按月兑现奖惩扣5分
。
服务协调
1、未按计划要求深入了解参保人员需求，听取
1、按计划要求深入了解参保人员需求，听取意见建议，问意见建议，问题未得到及时纠正。医保科工作人

全国医院医疗保险服务规范考核细则

全国医院医疗保险服务规范考核细则1.引言医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，能够有效保障人民群众的基本医疗需求。

为了提高医院的医疗保险服务质量，确保医疗保险能够真正惠及广大人民群众，特制定本规范，对医疗保险服务进行考核。

2.考核目标2.1提高医院的医疗保险服务质量，保证服务的公平公正。

2.2确保医疗保险能够覆盖更多人群，解决就医困难问题。

2.3加强医院的医疗保险管理，防止医保基金的滥用浪费。

3.考核内容3.2医院内设立医保窗口，确保提供医保服务的连续性，窗口人员是否能够提供及时有效的服务。

3.3医院是否能够按照医保定点医院管理的要求来收治医保患者，是否存在拒收、乱收费等现象。

3.4医院是否能够按照医保政策规定的限额、定点医院等要求合理使用医保基金，是否存在医保基金的滥用、浪费等情况。

3.5医院内是否建立了医保信息管理系统，能否及时准确地对患者的医保信息进行查询、登记和报销。

4.考核方法4.1定期开展随机抽查，对医院的医疗保险服务进行核查。

4.2结合定点医院管理、医疗服务收费等情况，进行专项考核。

4.3组织医院开展自查，自评医疗保险服务情况。

5.考核结果及处理5.1对考核结果进行评价，将评价结果予以公示。

5.2对考核中发现的问题和不合规行为，及时告知医院，并要求整改。

5.3对存在问题且未按要求整改的医院，依法进行惩处，例如罚款、暂停医保定点资格等。

6.总结本规范的制定旨在提高医院的医疗服务质量，保证医疗保险能够更好地惠及人民群众。

通过规范考核，能够促使医院在医疗保险服务方面做出改进和提升，提高医院的服务质量，加强医保基金的管理，推动医疗服务的公平公正。

在实施过程中，应严格按照规范要求进行考核，并及时对考核结果进行公示和处理，形成协同共治的局面，实现医疗保险服务的规范化和健康发展。

医院医保考核细则

医院医保考核细则医院医保考核细则是指在医疗机构内部对医保工作进行评估和考核的规定。

它主要是为了提高医保工作的质量和效率，加强医保管理，确保医保资金的合理使用，维护社会公平正义的原则制定的。

下面，我将从医院医保考核的目的、内容、方法以及考核结果的运用四个方面进行详细阐述。

首先，医院医保考核的目的主要有以下几点。

第一，提高医保工作的质量和效率。

通过对医保工作的全面评估，进一步发现问题，总结经验，为医保工作提供改进的方向和方法。

第二，加强医保管理。

通过考核，可以进一步明确医保工作的目标和任务，规范医保工作流程，提高医保管理水平。

第三，确保医保资金的合理使用。

通过考核，可以发现违规使用医保资金的行为，进一步加强对医保资金的监管，确保其合法、合规的使用。

第四，维护社会公平正义。

通过考核，可以发现医保待遇的不公正现象，采取相应的措施加以改正，保护医保参保人员的权益。

其次，医院医保考核的内容主要包括以下几个方面。

第一，医疗服务质量。

主要对医院的医疗技术水平、医疗设备的配备和使用情况、医疗服务态度等方面进行评估，确保参保人员能够享受到高质量的医疗服务。

第二，医疗诊疗行为的合规性。

主要对医疗机构的诊疗行为是否符合医保政策的要求进行评估，避免过度诊疗和虚假报销的现象。

第三，医保资金使用情况。

主要对医院对医保参保人员的费用报销、预防性医疗等支出进行审核，确保医保资金的合理使用。

第四，医保参保人员满意度。

通过对参保人员的满意度进行调查，了解他们对医保工作的评价，发现问题并及时改进。

再次，医院医保考核的方法主要有定量评估和定性评估两种。

定量评估主要是通过统计和分析数据，对医保工作进行量化的评价，如医疗服务的满意度调查结果、医保报销比例等。

定性评估主要是通过专家评估、问卷调查等方式对医保工作进行综合性的评价，如医疗服务的态度、医疗设备的使用情况等。

最后，医院医保考核结果的运用主要分为两个方面。

第一，对考核结果进行总结和分析，找出存在的问题和不足之处，并提出相应的改进措施，为医保工作的提高提供依据。

城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则

（实地督查,结合抽取数据样本验证）
（广德县医保基金收支情况等,纳入考核。）
二、平时考核
30
备查材料
1、工作机制
6
1、责任制健全,主要领导重视并亲自协调，分管领导直接负责,局民生办发挥牵头作用，部门分工明确,责任落实到人（2分)。
2、建立并完善日常调度和督查通报机制，内部之间工作衔接关系顺畅，与教育等相关部门协调配合，工作扎实,措施有效的（2分)。
５.信息系统建设情况
9
县、乡网络全部贯通的得3分,否则不得分;
参保数据录入完整、准确的得3分，发现一条信息录入不完整的扣0.５分,扣完为止;
全部在网上经办业务的得3分,否则不得分。
通过系统数据核查信息,并参考省厅系统建设部门提供资料。
6.基础管理工作情况
15
统一要求的材料,上报及时的得2分,迟报１次扣0.５分,扣完为止；
新闻媒体负面曝光或群众投诉且经查实的,一次扣5分。
对各定点培训机构和培训企业监管的责任人名册；部署检查和通报检查结果的文件等。
5.培训机构与补贴经办机构情况
4
开展定点培训机构认定，报市备案,并实施培训,得2分；
确定培训补贴经办机构,报市备案，并发放补贴,得２分。
辖区内各定点机构、公共职业训练基地的备案表；培训补贴经办机构名册（名称、地址、联系电话和负责人等）。
７
网上公布农民工技能培训政策，得1分；
网上公布定点培训机构、公共职业训练基地情况（名称、地址、培训工种、培训时间、收费情况、联系电话、联系人等),得2分；
网上公布培训补贴经办机构或经办窗口地址、联系电话及培训补贴申领程序等，得1分;
按季度网上公布享受补贴人员名单、企业名单和补贴数额,得2分；
网上公布培训监督举报电话，得１分。

医院医保考核细则

医院医保考核细则
医保目录内，严格执行医保报销规定。

对于未按规定使用医保目录内药品和服务项目的，每例扣责任医师1分。

2.对于甲类项目，必须在患者签署知情同意书后方可施行。

未签署知情同意书的，每例扣责任医师1分。

3.对于已签署知情同意书但未存入病历的，每例扣责任医
师1分。

4.在治疗过程中，应根据患者病情及时调整治疗方案，避
免不必要的医疗费用产生。

对于过度治疗或治疗不当导致医疗费用过高的，每例扣责任医师1分。

5.对于自费药品和服务项目，应在患者知情同意的情况下
使用，严禁强迫患者购买或使用。

对于违反规定的，每例扣责任医师1分。

6.医院应加强药品和耗材管理，避免浪费和滥用。

对于管
理不善导致药品和耗材浪费的，每例扣责任科室1分。

用药合理性等）每例得到表扬，鼓励医师在临床实践中积极探索中医药特色疗法，提高治疗效果和患者满意度。

每项扣责任和表扬都需要在病历中有相关记录，医师需要严格按照患者的病情指征用药，避免过度用药和超限制用药。

对于建档立卡贫困人口住院患者，医师需要严格执行医保目录和价格目录，避免不合理收费和使用医保目录外的药品。

此外，医师需要严格掌握药品使用适应症，规范使用医保限制类药品，避免出院外带药和超限量开药。

对于康复项目的使用，医师需要合理选择项目，避免不合理使用导致责任扣除。

同时，医师在临床实践中应积极探索中医药特色疗法，提高治疗效果和患者满意度。

城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则

城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则为了进一步规范和加强城镇居民基本医疗保险工作，提高工作效率和服务质量，保障城镇居民的基本医疗权益，特制定本考核评分细则。

一、组织管理（20 分）1、成立专门的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，明确职责分工（5 分）。

未成立领导小组扣 3 分，职责分工不明确扣 2 分。

2、制定年度工作计划和工作目标，并有效组织实施（5 分）。

无工作计划和工作目标扣 3 分，未有效实施扣 2 分。

3、建立健全工作制度和流程，包括参保登记、费用征缴、医疗待遇支付等（5 分）。

制度和流程不完善扣 2 4 分。

4、定期组织召开工作会议，研究解决工作中的问题（5 分）。

未定期召开会议扣 3 分，对问题未及时解决扣 2 分。

二、参保扩面（30 分）1、完成上级下达的参保任务指标（15 分）。

以实际完成参保人数与任务指标的比例计分，每低于任务指标 5 个百分点扣 3 分。

2、做好参保宣传工作，提高居民知晓率和参保积极性（10 分）。

未开展宣传活动扣 5 分，居民知晓率低（通过问卷调查或随机访问评估）扣 3 5 分。

3、及时为参保居民办理参保登记手续，确保信息准确无误（5 分）。

办理不及时或信息错误扣 2 4 分。

三、基金征缴（20 分）1、按时足额征收居民医疗保险基金，确保基金安全（10 分）。

出现基金拖欠、截留、挪用等情况扣 5 10 分。

2、严格执行基金财务管理制度，规范基金收支核算（5 分）。

财务制度执行不严格扣 2 4 分。

3、做好基金预算编制和执行工作，提高基金使用效益（5 分）。

预算编制不合理或执行不到位扣 2 4 分。

四、医疗待遇支付（20 分）1、按照规定及时支付居民医疗费用，确保待遇落实（10 分）。

支付不及时或出现错误扣 5 10 分。

2、加强对医疗费用的审核和监管，防止基金浪费和滥用（5 分）。

审核监管不力扣 2 4 分。

3、建立医疗费用结算信息公开制度，接受社会监督（5 分）。

医保考核评分标准

医保综合考核评分细则
考评内容
分值
评分办法
严格执行身份查验制度，坚决杜绝出具假病历及协助患者改名换姓、或冒名顶替套取医保资金现象的发生
10
每发现一例扣5分
严格出入院管理制度，不得将不符合住院标准的患者收住入院，对达到出院标准的患者及时通知其办理出院手续，杜绝小病大养现象的发生。严禁挂床住院现象。
病人满意情况病人投诉情况（10%）民意调查情况
医保局检查情况（20%）
医保局检查结果
50 一人缺席扣10分
50
低于70分为不及格，一例扣10分
50 一例扣25分
50
不满意情况出现1 例扣25分
100 一处不符合扣20分
检查中发现问题
扣分
未满28天入院者，须符合再次入院特殊情况，并填写好《未满28天申请书》
5
不符合要求者一例扣1分
意外伤害患者的病历记载要详细记载受伤经过，病历描述受伤原因不能含糊笼统，禁止扭曲事实套取医保资金。
6
每一例扣2分，最高累计扣5分。
医保知识掌握医保知识讲座科室到课率情况（10%）医保考试成绩，平时抽查医保知识情况
20
发现一例挂床住院扣5分
严格根据药品目录进行开药，药品比例不超过52%，全自费药品不得超过总费用的4%，自负比例不超过20%
15
每超过1个百分点扣5分
特殊检查须经患者同意并填写《特殊检查审批单》，需外出医保政策执行检查的特殊检查经上级主管部门审批后方可进行。
4未填者每ຫໍສະໝຸດ 例扣2 分情况（60%）严格控制住院次均费用，全院农合患者住院次均费用不得超
过3200元，市城职不超过4700院。区城职不超过5000元，一 20 超出100元扣5分

(完整word版)医保综合目标管理评分细则和考核办法

医保综合目标管理评分细则和考核办法一、有下列情形之一的，每例扣1分1、接收参保患者不验证、卡的；2、自费和部分自费药品未经患者同意使用的；3、未使用医保专用处方的；4、处方未中文书写的;5、处方无医务人员、患者签字的;6、“一日清”不清、不全，附件不完整的；7、大处方（超出规定天数及住院天数的），或重复开药的；8、转诊率规定不超过5%，每超一个百分点的；9、对医务人员进行有关医保政策(如三大目录)的掌握情况考试，80分以下的。

10、有意分解住院人次，降低住院标准的;11、出院带药超规定天数、金额的；(超出金额另扣）12、住院治疗、用药、检查病历无详细记载的.二、有下列情形之一的，每例扣2分。

1、不按规定病种接收参保患者入院的；2、控制病种（病种目录上没有，按病情需要必须住院的）填报不实或未办理审批手续的;3、将非疾病（如工伤、生育、车祸、自残），按医保接收入院的;4、将自费或部分付费医疗服务项目和药品改换成医保直接报销项目和药品的;5、医疗各项收费与物价收费标准不符的;6、检查、治疗、用药等医疗服务与病历或病情不符的；特检、特治、特殊用药未经审批或先施治疗后补批的（抢救外）；7、无故推诿参保患者的;8、刁难参保患者，有意拖延结算日期的；9、对参保患者耐心解释、宣传政策不够,发现与患者争吵而到医保中心上访的。

三、有下列情形之一的，每例扣5分.1、发现一例以药换药、以药换物、搭车开药的，除给予双倍罚款外，每例扣5分;2、发现一例冒名顶替住院的，除追回损失并给予医疗费总额的双倍罚款外，每例扣5分;3、发现一例挂牌（实地抽查，连续三天未在医院接受治疗）住院的,除医疗费医保不予支付外，每例扣5分；4、医患串通办理假住院、开假证明、假发票,套取医保统筹基金的，除给予发票额3——5倍罚款外，每例扣5分。

5、如发现医患串通将非医保报销病种更换为医保报销病种，除给予所发生费用的1—3倍罚款外，每例扣5分。

医疗保险科考核细则

医疗保险科考核细则本文档旨在制定医疗保险科考核的详细规定，以确保考核的公平性和准确性。

1. 考核内容考核内容将涵盖以下方面：- 理论知识：考核医疗保险相关的理论知识，包括政策法规、保险制度、医疗费用结算等。

- 实际应用：考核医疗保险在实际工作中的应用能力，包括保险报销操作、用户咨询解答等。

- 专业素养：考核医疗保险从业人员的专业素养，包括职业道德、服务质量等。

2. 考核形式考核形式将包括以下方式：- 理论考试：通过书面考试的方式测试医疗保险相关的理论知识。

- 实际操作：通过模拟工作环境进行保险报销操作、用户咨询解答等实际应用能力的考核。

- 个人面试：通过面试的方式测试医疗保险从业人员的专业素养和服务质量。

3. 考核评分考核评分将采用综合评价的方式进行，根据考核内容和考核形式给予相应的评分。

- 理论知识考核将按照题目难度和答题准确度给予分数。

- 实际应用考核将根据操作准确性和解答质量给予分数。

- 专业素养评分将综合考虑面试表现及其他相关因素。

4. 考核结果考核结果将根据综合评分确定，分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。

- 优秀：综合评分达到90分以上。

- 良好：综合评分在80-89分之间。

- 合格：综合评分在60-79分之间。

- 不合格：综合评分低于60分。

5. 考核记录与管理考核记录将详细记录每次考核的成绩和评语，定期进行评估和总结。

考核结果将作为考核人员绩效评价的重要依据，并用于人才培养和选拔。

以上为医疗保险科考核细则的主要内容，旨在确保考核公正、准确，并提高医疗保险从业人员的专业素质和服务能力。

城镇居民基本医疗保险工作考核细则

各市负责提供全市各统筹地区城镇居民及大学生参保人数情况资料
2、普通门诊费用统筹和市级统筹
10
市出台文件并推行了普通门诊费用统筹的，得6分；未实行的，不得分。所辖县、区实施面低于50%的，扣1分。
按规定建立了市级统筹（市级风险调剂金并足额提取到位）的，得4分；没有足额提取到位的，不得分。
实行市级统筹“五统一”，加2分。
基金管理运行不规范，出现违规违纪问题，或有群众反映、投诉且经查实的，本项不得分。
二、平时考核
40
1、责任制和工作机制落实情况
10
建立健全了领导责任制，主要领导牵头、分管领导负责，科室单位之间密切配合，责任明确落实的，得4分。
与相关部门协调配合，组织学生整体参保工作扎实有效的，得2分。
目标任务及时分解下达，责任明确，层层落实到位的，得2分。
市局编发工作简报，及时上报工作信息、政策文件的，得4分；全年无信息、简报、文件上报的，不得分。
各市负责随时提供宣传成果、典型案例、工作信息、简报和文件等相关情况资料
有正面典型报道、案例宣传且取得良好宣传效果，社会评价良好，政策知晓度、群众满意度较高的，视情况加分；有负面宣传报道或有群众投诉，经查实的，酌情扣分。
市人社局对各县、区及高校开展督查指导全年不少于2次，得2分。
各市负责及时提供责任制、目标任务分解、督查调度等相关情况资料
2、补助资金和平台、网络建设情况
10
市、（区）财政按规定配套补助资金，并及时足额到位的，得6分；地方财政补助资金未足额、不及时到位的，按比例予以扣分。
按《实施办法》要求，加强了经办机构和社区平台、信息网络系统建设，医保费用全部实现即时结算的，得4分。
各市负责提供全市各统筹地区普通门诊统筹实施办法、市级风险调剂金账户资金到位、“五统一” 等情况资料

医保科考核细则范文

医保科考核细则范文医保科是医疗保险管理和服务的核心部门，具有重要的职能和任务。

为了保证医保科工作的顺利进行，以及提高工作效率和质量，需要制定医保科考核细则。

医保科考核细则的制定应该根据当地医保政策和实际情况进行，下面是一个关于医保科考核细则的示例：第一章：总则第一条：医保科考核细则是为了评价医保科工作的效果、改进医保科工作的质量和水平，确保医保工作的顺利进行而制定的。

第二条：医保科考核细则适用于医保科的所有工作人员，包括中层干部、基层员工和工会会员等。

第二章：考核内容第三条：医保科考核内容主要包括业务知识掌握情况、工作态度和工作效率等方面。

第四条：业务知识掌握情况的考核主要包括医保政策、规定和流程等方面的了解和运用情况。

第五条：工作态度的考核主要包括工作纪律、责任心和服务意识等方面的表现。

第六条：工作效率的考核主要包括工作完成情况、工作质量和工作效果等方面的评价。

第三章：考核方式第七条：医保科考核采取定期考核和不定期考核相结合的方式进行。

第八条：定期考核根据年度计划，每季度进行一次，主要以面试和笔试相结合的方式进行。

第九条：不定期考核根据实际需要，不定期进行，主要以突击检查和日常跟进的方式进行。

第四章：考核标准第十条：业务知识掌握情况的考核主要以考试成绩为主要依据，成绩合格为及格，不合格为不及格。

第十一条：工作态度的考核主要以考勤纪律、工作纪律和工作积极性等方面评价，达到规定标准为合格，不达标准为不合格。

第十二条：工作效率的考核主要以工作完成情况、工作质量和工作效果等为评价指标，达到规定标准为合格，不达标准为不合格。

第五章：考核结果第十三条：医保科考核结果主要分为优秀、合格和不合格三个等级。

第十四条：考核结果将被用于工作奖励和晋升的依据，优秀者将得到相应的奖励和晋升机会。

第六章：考核投诉和申诉第十五条：医保科考核过程中，如有考核不公或不满意的情况，可以进行考核投诉和申诉。

第十六条：考核投诉和申诉由医保科领导负责处理，应及时进行调查处理，并及时向投诉和申诉人反馈处理结果。

2023年度定点医疗机构医疗保障绩效考核细则表

3.无法提供联网结算的扣1分，计算机网络维护不落实的扣1分。
4.制定网络安全管理制度。建立健全医保药品、耗材、服务项目、疾病病种等基础数据库，按规定做好编码对接和维护工作（1分）。
4.无网络管理工作制度的扣1分；未设立基础数据库，不按规定使用国家统一的医保编码扣1分。
5.不在医保专用计算机上随意使用软件、光盘、U盘或与其他无关网络连接（1分）。
5.未建立处方外配制度扣2分；未落实长期处方管理规范的，每查实1例扣0.1分，扣完为止。
6.在使用自费药品、自费诊疗项目和自费服务设施前必须征得患者或其家属同意并签字确认（2分）。
6.没有患者或其家属同意并签名的每查实一例扣0.5分。
7.及时召开药事会，做到国家谈判药品“应配尽配”；暂时无法纳入医疗机构供应目录的要建立绿色通道，纳入临时采购；建立健全国家谈判药品处方流转机制，保障参保人员用药（3分）。
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1.随机抽查参保患者就诊病例、处方，对照看“三个目录”执行情况，每出现一例违规的扣1分。
2.合理定额使用等在协议范围内（2分）。
2.测算年度定额使用等协议约定费用定额，每超出规定标准一个百分点扣0.5分。根据卫生行政部门规划，该定点医疗机构的医疗任务发生明显改变者除外。
3.带量采购完成情况（含药品、耗材）（2分）。
6.每查实1例，扣1分。
7.定点医疗机构重要信息发生变动及时向医保经办部门备案（3分）。
7.发生重要信息变更未及时备案扣3分。
4
病历管理
1.病历、处方、门诊登记册各项内容填写清楚、准确，病案首页、医保结算清单按照规范填写（2分）。
4
1.病历、处方、门诊登记册、病案首页、医保结算清单书写不清楚或不准确每例扣0.5分。
6
1.没有医保财务制度、账目不能反应医保收支情况、未与医保及时对账，造成支付数据错误的的扣2分；无进销存制度或进销存账目混乱无法核对的扣3分。

医保科考核细则

医保科考核细则
医保科考核细则
本文旨在介绍医保科考核细则的评分标准，以便医疗机构能够更好地执行统一政策和规定，提高服务质量。

1.无文件、宣传资料
医疗机构应查阅有关文件规定，并将其存档。

如果未经研究和记录，扣2分；如果违规，扣4分。

2.严格执行住院审批程序
医疗机构应坚持首诊负责，严格执行住院审批程序。

每次未按程序审核，扣2分。

同时，医疗机构应抽查病历记录，确保记录完整。

如果发现一项不合格，扣0.5分。

3.统一使用专用处方
医疗机构应统一使用专用处方，并单独/分层装订处方。

如果未单独管理，扣1分；如果填写不合规定，扣0.5分。

医
疗机构应严格执行卫生、物价等部门制定的收费项目和收费标准。

4.医保住院病历集
医疗机构应查阅住院病历，并统一登记记录。

如果一项不合格，扣0.5分。

5.参保病员对科室的投诉、举报
医疗机构应关注参保病员对科室的投诉、举报。

如果查实，每人每次扣2分。

6.药房管理
医疗机构的药房不得购销营养、滋补药品和化妆品及生活用药。

7.特殊检查治疗、住院、转诊、转院
医疗机构应严格按照有关规定程序执行特殊检查治疗、住院、转诊、转院。

阳性检查率和诊断符合率符合规定标准。

8.开处方
医疗机构应按照协议规定的处方量开药，不开超量方、重复方，不分解处方，同时间，同病种不得分开2张以上处方。

对西药、中药处方每张扣0.2分。

通过执行以上评分标准，医疗机构可以提高服务质量，为参保病员提供更好的医疗服务。

医院医保办工作标准与检查考核细则

医院医保办工作标准与检查考核细则1）医保业务研究成绩优秀的，加1分。

2）医保工作中有创新、改进、提高的，加1-5分不等。

3）医保工作中被患者或家属表扬的，加1分。

4）医保工作中被上级部门表扬的，加2分。

5）医保工作中有突出贡献的，加5分。

6）医保工作中参加过省市级以上医保会议或培训的，加1分。

7）医保工作中参加过医保专业技术考试并获得证书的，加2分。

XXX工作标准与检查考核细则考核内容、分数、考核方法及扣分标准如下：1、不了解医保基本政策，向病人错误解释，每发现一次扣2分。

2、曾被上级部门通报批评，每发现一次扣5分。

3、曾被上级部门处罚，每发现一次扣10分。

4、医保医生被扣分，每发现一次扣10分。

5、违规收费，每发现一次扣10分。

6、有医嘱无计费，每发现一次扣5分。

7、有医嘱无检查报告单或无医嘱有检查报告单，每发现一次扣5分。

8、无指征检查、无指征用药，每发现一次扣3分。

医保规定落实执行情况需达到85分以上。

9、入院登记不及时或未登记，每发现一次扣5分。

10、挂床住院、分解住院、虚假住院、冒名住院，每发现一次扣10分。

11、慢性病超病种超剂量用药，每发现一次扣3分。

12、意外伤害材料未按规定上传上交，每发现一次扣5分。

13、外出检查违规，每发现一次扣3分。

14、请假制度未严格执行，每发现一次扣5分。

15、使用医保目录外药品、诊疗项目和服务设施未严格执行病人或家属签字制度，每发现一次扣2分。

16、违犯医保其他管理规定，每发现一次扣2分。

严格执行医疗保险用药范围，对诊疗项目、大型仪器检查要符合医保规定。

1、无特殊情况未使用医疗保险药品目录内药品，每发现一次扣3分。

2、超剂量开药，每发现一次扣1分。

3、超范围开药，每发现一次扣2分。

1、非急危重症转诊转院，每发现一次扣3分。

转诊转院要符合条件规定。

2、诊疗项目、大型仪器不按规定检查，每发现一次扣2分。

3、科室超转诊转院人员数量（＜3%），每发现一次扣2分。