主动脉夹层护理查房.ppt

疼痛：与血管撕裂有关。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期 评估
护理措施
5-16 11:45
5-16 18:00 5-17 17:00
中上腹：6分 评估疼痛的部位、 间苯三酚
性质、程度、持续 80mg ivgtt
时间 中上腹：6分 嘱患者绝对卧床休
息，减少探视，减
地佐辛5mg im
头痛：2分 少干扰，安慰病人， 稳定患者的情绪。
5-18 01:00
85 用物的摆放便于患 22 者取用，适当给予 帮助
100
22
护理诊断：
疼痛：与血管撕裂有关。 潜在并发症：夹层破裂，脑疝。 生活不能自理：与疾病限制及右侧肢体
偏瘫有关。
舒适的改变：与医源性限制有关。 恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈
后有关。
知识缺乏：知识来源受限。
整体护理——护理问题
• 5-16 17:38BP:159/110mmHg,医嘱予调节硝 酸甘油以60ug/min泵入，复测 140/102mmHg,19:00 159/102mmHg,调节为 80ug/min泵入，复测137/87mmHg,血压波动 于120-140/70-90mmHg,5-17医嘱予改禁食 为低盐低脂半流饮食，5-18停病重停监护 ，改测BP、Pq4h,BP波动于120-150/80100mmHg,p波动于60-70次/分。
(二)：近端：夹层累及左锁骨下动脉起源处以 上的主动脉，而不管有无夹层累及左锁骨 下动脉起源处以下的降主动脉。 远端：夹层仅累及左锁骨下动脉起源 处以下的主动脉，而无左锁骨下 动脉起源处以上的主动脉累及。
疾病相关知识——分类
DeBakey分型：
Ⅰ型：夹层从近端主动脉（升主动脉或（和）弓）开始，累 及大部分或整个主动脉。
辅助检查
5-16
WBC（*10^9） 14.07
中性粒细胞
80.7%
5-19 13.65 68.1%
分类 饮食
睡眠 大便
出量 入量 心理
5-16 禁食
差 0
14.6h1270ml 14.6h1223ml 紧张焦虑
5-17
5-18
目前
低盐低脂半流饮食，稀饭烂面条，鱼汤，胃口 好
一般,间断入睡
好，6-7h/d
目前
头痛：6分 腹胀不适
心理安慰，少量多 餐，汇报医生，继 续观察
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潜在并发症：夹层破裂，猝死。
疾病相关知识——临床表现
体征：
脉搏：外周脉搏减弱（60%）。反应血管阻塞情况。 心脏体征：心动过速；心包摩擦音；心脏杂音。 胸部体征：呼吸音减弱，啰音。 腹部体征：腹膜炎体征，肾区的叩击痛。
神经系统体征：神志改变和局部神经定位 体征，甚至是脑死亡。
疾病相关知识——诊断
• X线胸片 • 心脏超声 • CT • MRI • 血管彩超：双下肢、
0
0
每天一次成形
便
2250
2415
配合治疗，情 绪稳定
日期 5-16 5-18 5-19 目前
自理缺陷
压疮风险
评估 护理措施
评估 护理措施
30分 卧床休息，陪护， 16 指导患者日常活动， 帮助使用大便器
45 卧床休息，陪护 17 分 一人，协助日常活
动，床上使用便器
保证皮肤清洁干燥， 皮肤护理，适时协 助患者床上翻身， 观察受压部位的皮 肤
Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。
Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉（降胸主动脉或（和）降腹主动
脉）。
ⅢA型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉。
ⅢB型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主动脉
DeBakey分型：
疾病相关知识——病因
遗传性疾病 先天性心血管畸形 特发性主动脉中层退行性变 高血压 怀孕 损伤 主动脉粥样硬化 主动脉壁的炎症反应和感染 吸毒
术、胆囊切除术 主诉：中上腹痛20小时。
病史汇报
• 现病史：2017.5.16:患者20小时前突感中上 腹痛，为持续性胀痛，就诊于我院急诊。 WBC14.07*10^9/L,中性粒细胞80.7%。中上腹 CT平扫：肝脏钙化灶，胆囊切除术后改变， 心电图提示：窦性心律，部分导联ST-T改变， 予以抗感染解痉等治疗后未有好转，转入我 科进一步治疗
• 入院诊断：腹痛待查：胆道感染？胃溃疡？
整体护理——护理评估
入院时神志清精神萎 T:36.7℃; P:88次/分；R:21次/分
Bp:180/110mmHg Braden评分：16分，存在跌倒坠床的风险 NRS评分<3分，自理能力评分30分，疼痛评分
6分。
整体护理——护理评估
入院血压高，于硝苯地平10mg舌下含服，复测 BP:160/110mmHg,16:00，行胸部CT平扫+全腹部CT增强危 急值示：腹腔干、肝总动脉及其分支、脾动脉夹层。医嘱 予心电监护，硝酸甘油组液持续以20ug/min泵入，嘱患者 勿用力排便打喷嚏咳嗽等。16:38医嘱予下病重。
主动脉夹层护理查房
主要内容
疾病相关知识 病史汇报 整体护理 健康宣教
疾病相关知识------解剖学
疾病相关知识------主动脉夹层
定义:
主动脉血流通过内膜破裂处进入主动脉壁， 在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将 主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为 主动脉夹层。
疾病相关知识——分类
(一)：急性（＜2W）、慢性(＞2M)、亚急性 (2W＜T＜2M)。
颈部
疾病相关知识——治疗
非手术治疗：控制心搏出量和血压，防止主动脉进 一步扩张和破裂。
1、止痛：杜冷丁、吗啡。 2、降压：硝普钠微泵调节。 3、减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克 4、镇静：安定、阿普唑仑 手术治疗：
传统外科手术； 腔内隔绝治疗。
病史汇报
一般资料： 床号：57床 姓名：陈宏斌 年龄：51岁 职业：工人 既往史：高血压、胆囊结石、胃穿孔手
疾病相关知识——发病机制
发病基础：主动脉壁中层结构的异常和/或不 合乎生理的血压作用于主动脉壁。
发病途径：1、内膜撕裂 2、滋养血管的破裂
疾病相关知识——临床表现
症状：
疼痛：约见于90％以上患者。疼痛描述为撕裂痛、切割痛 等；疼痛的部位与夹层累及的部位相关；疼痛呈持续性。
休克：主动脉发生破裂时，患者很快处于休克或临终状态。 主动脉瓣返流症状：患者出现明显的左心功能不 全的表现，是近端主动脉夹层的重要特征之一。 组织灌注不良症状：主动脉及其分支血管的阻塞， 引起相应症状。 压迫症状：上腔静脉阻塞综合症，声音嘶哑等。