临床路径实施管理办法

以下是三级评审要求与临床路径管理委员会相对应的指标：

医务部已将要求内容作出对应处理（蓝色字体），是否合适？请审核。

1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。——评价小组、实施小组已制定，成员还需讨论，请审核是否合适？

2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。——已初步制定临床路径管理办法，请审核。

3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。

4有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单

病种质量管理标准。——临床路径目录已制定请审核

5．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。—临床路径病种知情同意书

6．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。—计划临床实施前对实施小组开展培训，是否合适？包括临床路径病种知情同意书

7．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。—临床路径流程已制定，附流程图

8．有临床路径与单病种质量管理信息平台。

9．对临床路径与单病种质量管理实时监测。

11．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。

12．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。—此内容在填报效果评价表单中体现，附：效果评价表单

13．对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。—效果评价表单

14．对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。

15．对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。

16．有指定的部门负责上述工作。

按照以上，制定本次会议讨论议题如下，是否合适？请指示。

漳州漳州民安骨伤医院

临床路径实施管理办法

为规范医护人员诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》卫医管发〔2009〕99号的文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施管理办法。

一、成立临床路径管理评价专家小组、各科室成立临床路径实施小组及确立临床路径个案管理员。

1、临床路径管理委员会同时担任临床路径管理评价专家小组的职责，办公室暂设在医务部。

2、各临床科室成立实施小组，所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。

二、工作职责

1、临床路径管理委员会职责：

①制定临床路径实施方案并组织实施。

②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。

③确定实施临床路径管理病种与标准。

④组织人员培训。

⑤督查工作进展情况，实施临床路径的效果评价。

⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

2、临床路径实施小组医生职责：

①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。

②决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中加以注明。

③对符合临床路径的病例进行入径告知，与患者或患者家属签署临床路径病种管理知情同意书。

④临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。

⑤对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。

⑥定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改进服务的项目。

3、临床路径实施小组护士职责:

①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。

②监测临床路径表上应执行的项目。

③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。

④协助和协调病人按时完成项目。

⑤记录和评价是否达到预期结果。

⑥负责提供病人与家属的健康教育。

⑦制定和执行出院计划。

⑧有变异时，仔细记录临床路径变异记录，与护士长和医生讨论并处理。

⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改进服务的项目。

4、药剂科的职责:

①监测合理用药。

②在保证质量的基础上，降低用药成本。

③协助处理与药物有关的变异。

5、临床辅助科室（检验科、影像科）职责:

①执行临床路径表上本科室执行的项目。

②协助处理与本科室有关的变异。

6、病案管理室职责：

①

三、临床路径的实施

1、临床路径标准的确定

各科室临床路径实施小组根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择适当的病种，修订临床路径标准及临床路径表，上报临床路径管理委员会审议通过后实施。

2、培训

实施之前临床路径管理委员会组织对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。

3、施行

各临床科室临床路径实施小组评估确认施行临床路径管理患者后，住院医师与患者或患者家属签署临床路径病种管理知情同意书，同时下达进入相应病种临床路径医嘱，护理单元按照医嘱在病历记录首页左上角注明“临床路径管理”。（是否需要制作专用章？）

对临床路径进行及时反馈，发现存在的问题，加以改进，逐步完善。

4、追踪与评价记录

所有临床路径患者在退出临床路径是应填写临床路径实施效果评价记录。

手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

四、临床路径效果督查

实施临床路径后，对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理委员会，定期对临床路径实施情况进行分析、总结和通报。

医务部

二○一四年八月二十七日