住院通知单

秦皇岛x x x医院

住院通知单

请注意问患者是否为二次住院，知道病案号请写在此：

姓名(注意不要使用同音字) □男性□女性出生年月日年龄婚姻：□ 1.未 2.已 3.离 4.丧职业民族

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

出生地省 (市) 县（市）乡村

工作单位（写详细）电话

现住址（写详细）电话

联系人姓名：关系（近亲属）地址

患者签字栏

以上患者个人情况是否真实？患者或家属签字：

入院时间：年月日预交住院费

入院对病情： 1、急 2、危 3、一般

门（急）诊诊断：

入院科别病区床号

是否需要隔离：严格隔离普通隔离不隔离

特别注意事项

医师

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