一般患者护理记录书写

• （2）护理记录应在收集资料的基础上客观反 映患者现存、潜在高危护理问题、与疾病相关 的阴性活阳性体征、检查结果等有针对性地制 定并实
施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌 将计划性、尚未实施的护理及未执行的医嘱写 在护理记录中，非执行人员不能代为记录。
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一般患者护理书写要求（三）
（3）病程护理记录包括病情观察、护理措施和 效果，健康教育执行情况以及向患者交代的 注意事项。病情观察记录为护士动态观察记 录，其记录内容包括患者病情变化、特殊治 疗、特殊检查及有创性的医疗操作、特殊护 理操作、临时特殊用药等，特殊情况予以客 观描述并做好记录。
P—Problem(问题) I—intervention（措施） O—outcome（结果）
• 形式：采用时点记录法
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适用范围
• 护理记录单适用于所有病重、病危 患者，以及病情发生变化、需要监 护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患 者、新入院患者、有病情变化的患 者、有特殊治疗或处理的患者、出 院患者等需要护理记录）。
• 手术前要记录术前准备情况； • 手术当天要有术后护理情况的记录； • 术后前3天，每天至少记1次； • 出院应有出院记录。 • 护士记录后及时签全名 • 病情变化应及时书写护理记录。 • 心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者
至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发 现异常随时观察并记录，及时汇报医生。
（1）护理记录应通过对患者的观察、交谈、 测量及查阅病例资料等评估方法，将所获取的 病史、症状、检查结果等反应病情变化的客观 资料准确描述并做好记录。避免使用含糊不清 或难以衡量的主观判断用词，如“患者血压偏 高”、“双侧瞳孔不等大”等均为不规范用语， 如需描述应当记录其具体数值。
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一般患者护理书写要求（三）
一般患者护理记录书写
王淑艳 2017-4
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一、概 念
护理记录是指在患者入院至出 院期间，护士按照护理程序及 遵照医嘱，对病人实施整体护 理过程的客观、真实、动态的 记录。
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二、意义
• 护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院 护理质量及护理管理水平；
• 病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础 资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；
• 1．一般护理记录应遵循护理文书书写相关 规范。
• 2．应用一般患者护理记录单，楣栏项目填 写齐全，内容包括患者姓名、科室、住院 号、床号、页码、记录日期时间。客观记 录病情观察情况、护理措施和效果，护士 签名，记录时间具体到分钟。
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一般患者护理书写要求（二）
3.新入院患者护理记录在由责任护士或值班 护士在本班内完成。
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记录频次C
• 存在安全潜在纠纷隐患者记录频次要求：
• 1.按分级护理巡视要求 • 2.按护理常规要求 • 3.病情变化有生命危险时，记录病情变化的
整个观察处理过程，体现护士注意义务、 符合护理规范护理常规要求、抢救措施有 力，医务人员尽心尽职。
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一般患者 护理书写要求
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一般患者护理书写要求（一）
• 在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重 要依据；
• 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗 付费的凭据。
• 病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检 验标准之一。
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证据凭据
护士为病人所提供的护理书面证据， 是诊疗记录的一部分
“If something is not recorded then it did not happen(如果某事没被记录即没 有发生)”
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B 护理记录的主要内容
• 护理措施:护士根据患者病情及医嘱 对患者实施治疗、给药措施，实施 基础护理和专科护理、健康教育及 安全措施等内容。
•及效果，包 括患者的主观表述和护士观察到的 客观变化 。
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护理记录形式及要求
• 护理记录要体现出动态变化、连续 的过程，以PIO方式记录
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记录频次A
• 根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有 首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记 录。
• 一般情况下： • 一级护理每日至少记录一次； • 二级护理至少三日记录一次； • 三级护理至少一周记录一次； • 急诊入院连续记录2天； • 特殊检查前后各记录一次；
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记录频次B
-摘自《国内外护理进展》
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三、护理记录书写中存在的共性问题
• 1、记录缺乏真实性 ； • 2、主观臆断 ； • 3、 嘱托性语言较多； • 4、连续性差，无动态观察记录； • 5、护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节； • 6、 护理记录不能体现护理动态过程 ； • 7、护理记录不能体现护理行为 ； • 8、 护理记录不全 ； • 9、护理记录连续性差 ； • 10、护理记录没有体现因人施护和因病施护 ；
• 以整体护理为思维模式 • 体现护理程序的应用 • 按PIO思路书写：P—Problem（问题）
I—intervention（措施） O—outcome（结果) • 护士执业和护理记录要符合法律法规 • 要有证据意识，护理记录是重要的书证
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护理记录的主要内容
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A 护理记录的主要内容
• 患者的客观病情:患者的主诉，护士观 察和评估到的患者身心整体情况，患 者和家属的要求，其他重要检测数据 。如果记录的内容是未经修饰的患者 原话，则应加双引号，如记录的内容 经过整理，则不用。
记录内容包括患者主诉、简要病史、入院 时间、诊断、入院方式、入院时体温、脉搏、 呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院 时生理心理、社会文化等方面的情况、采取 的护理措施及执行医嘱等情况及向下一班护 士重点交代的内容。
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一般患者护理书写要求（三）
• 4.在简化护理记录的同时，应当采用护理程序 的方法，按时间进程准确、客观记录。
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怎样记录
患者 护理记录
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• 客观 • 真实 • 准确 • 及时 • 完整 • 规范
基本要求
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重点要求
• 客观性----真实、准确 • 时效性----及时、动态、完整 • 循证性-----学科、科学、规范
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写什么
• 记你看到的 • 记你监测到的 • 记你听到的 • 记你做到的
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护理记录的思维模式