神经病学-2-中枢神经系统常见症状学

第一节 意识障碍
• 定义：机体对自身和周围环境的感知和理解的功 能，并通过人们的语言 、躯体运动和行为等表达 出来。或中枢神经系统对内外环境的刺激所做出 的应答的能力。 –该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障 碍。 • 意识内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、 思维、情感和行为等。
• 影响意识最重要的结构是脑干网状结构上行激 活系统，其次是中枢整合机构。意识障碍的分 类： • 意识水平下降的意识障碍：
动眼神经麻痹
• 瞳孔调节障碍：
– 瞳孔大小由支配瞳孔括约肌的动眼神经副交感纤维和 支配瞳孔开大肌的来自颈上交感神经节的交感纤维共 同调节的。 普通光线下正常直径为2~4mm。 – 对光反射径路：指受光线刺激后瞳孔缩小的反射。
视网膜—视神经—中脑顶盖前区—E-W核—动眼神经— 瞳孔括约肌。受损均可引起光反射减弱或消失。
重
–紧张性头痛：持续数月或数年以上，可变性，非进展 性
头痛
– 丛集性头痛：入睡2-3小时后发作，每天发作，持续1-2月，发作迅 速达高峰，1小时内消失。 – 颅内肿瘤：早期无规律，以后发作频度和程度进行性加重。 – 经前期头痛：偏头痛，紧张性头痛，经前综合征
– 颈椎关节病：间歇性，活动后减轻
– 高血压头痛：少见，多在早上出现。 – 鼻源性头痛：在早上醒来或中午出现，弯腰或摇头时加重
• 失用症临床类型：
–观念运动性失用症； –观念性失用； –结构性失用症； –肢体运动性失用症； –面-口失用症； –穿衣失用症。
• 失认症：是指脑损伤时患者并无视觉、听 觉、触觉、智能及意识障碍等而不能通过 某一种感觉辨认以往熟悉的物体，但能通 过其他感觉通道进行认识。 • 失认症临床类型：
– – – – – 视觉失认； 听觉失认； 触觉性失认； 体像障碍； Gerstmann综合症。
头痛
５、青少年慢性头痛
– 血管性头痛不典型。 – 曲光不正常为主要原因。 – 内源性抑郁亦很常见。
６、5岁以下的儿童头痛， 以器质性病因居多。
头痛
７、抑郁性头痛或神经症性头痛
– 日益成为常见问题。
８、颅动脉炎
– 50岁以上，剧烈头痛数日，需考虑。
９、进行性加重的头痛（可能开始为阵发性）
– 常提示占位。
头痛
一、头痛的问诊 １、部位：最有价值。颅外结构所致的头痛定位非常精确
– 血管性：颞部 – 副鼻窦、牙、眼或上颈椎：范围较大，但总是比较固定
– 后颅窝：后枕部
– 颈神经：后枕部 – 鞍区：前额部
– 幕上病变：同侧前额部
– 小脑幕：前额部
头痛
２、性质
– 顿痛、深部难以忍受的疼痛： 颅内 – 浅表皮肤的烧灼性疼痛：皮肤或浅表神经痛 – 紧缩感、压迫感：焦虑或抑郁 – 颞部或前额部搏动性：血管扩张性
• 非系统性眩晕：是由前庭系统以外的全身性疾病 引起。如眼部疾病、贫血、血液病、心功能不全、 感染、中毒及神经功能失调等。
解剖基础— 蜗神经传导径路
• 听觉障碍： • 表现为耳聋、耳鸣和听觉过敏。
–耳聋：又分为传导性、神经性（或感音性）及混合性 耳聋； –耳鸣：由听感受器及传导路病理性刺激引起， 高音调耳鸣提示感音器病变； 低音调提示传音通路病变； –听觉过敏：指声音病理性增强，常见于周围面神经麻 痹。
头痛
（三）牵拉-炎症性头痛：脑膜受刺激、颅内压增高、或颅内实 质性病变所致血管、硬脑膜或脑底的颅神经扭曲、移位或受 牵拉时引起疼痛。 １、颅内压改变 – 高压：喷射性呕吐+眼底水肿 +脱水剂有效
– 低压：后枕部疼痛+体位影响
２、颅内结构性疾病 – 血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿
– – – – 定位不明确的隐痛、 胀痛+进行性加重+定位体征 头痛、全身疼痛、过敏、 畏光、脑膜刺激征 鞍区脑膜刺激性， 为前额深部持续性疼痛
• 鉴别诊断：
–意志缺乏症； –闭锁综合症；
• 脑死亡的临床表现：
–过深昏迷； –自主呼吸停止； –光反射消失及五项脑干反射障碍，持续至少12h； –脑电活动消失； –除外药物中毒、低温及内分泌代谢疾病等。
第二节 失语、失用及失认症
• 失语症：是由于脑损害所致的语言交流能力障碍， 即后天获得性的对各种语言符号的表达及认识能 力的受损或丧失。 • 失语分类：
第五节 晕厥与痫性发作
• 大脑半球或脑干网状激活系统受损可产生意识障碍，引起 短暂意识丧失的主要原因有晕厥与痫性发作。 • 晕厥：是指因全脑血流量突然减少而致短暂发作性意识丧 失。分类：
– 反射性：由于调节血压与心率的反射弧功能障碍所致，或因自主 神经疾病引起。 – 心源性：由于各种心脏疾病引起。如心律失常、急性心腔排出受 阻、肺血流受阻等。 – 脑源性：由于各种脑血管疾病引起。 – 其它晕厥：包括哭泣性晕厥、过度换气综合症、低血糖晕厥及严 重贫血等。
• 临床分类：
– 系统性眩晕:周围性(真性)和中枢性(假性)眩晕 – 非系统性眩晕
• 系统性眩晕：由前庭系统病变引起，可伴有平衡 障碍、眼球震颤及听力障碍。
– 周围性(真性)眩晕：由前庭感受器及前庭神经颅外段病 变引起，见于迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、内耳 眩晕症（Meniere病）等。 – 中枢性(假性)眩晕：由前庭神经颅内段、前庭神经核、 核上纤维、内侧纵束及大脑皮层和小脑的前庭代表区 病变引起。
–嗜睡； –昏睡； –昏迷；又分为浅、中、重度。
• 伴有意识内容改变的意识障碍；
–意识模糊； –谵妄状态；
• 特殊类型的意识障碍：
–去皮层综合症； –无动缄默症;
可分为浅、中、深昏迷（表1)
表1 昏迷程度的鉴别
昏迷程度 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 有反应 重刺激可有 无反应 可有 很少 无 存在 减弱或消失 消失 瞳孔对光反射 存在 迟钝 消失 生命体征（BP/R/T/P） 无变化 轻度变化 明显变化
２、面神经痛
– Hunt-Ramsy综合征
３、舌咽神经痛
– 一侧咽部的发作性 刀割样疼痛
４、枕神经痛
– 阵发性闪电样，或为持续性隐痛或剧痛
头痛
三、头痛患者的分析处理
１、首次发作头痛的患者：尽量寻找病因； ２、 严重的剧烈头痛： SAH ，脑膜炎，颅内血肿，
青光眼，急性静脉窦血栓形成，偏头痛； ３、复发性头痛：血压，眼部，副鼻窦，脑动脉， 颈椎检查 ４、高血压、动脉硬化、脑供血不足不是头痛的常 见原因。
• 进行性视力障碍：
– 急性起病见于球后视神经炎、视神经脊髓炎和 多发性硬化； – 先出现视野缺损，然后出现视力障碍，多由于 视神经压迫性疾病引起。 – 双眼一过性视力障碍：见于双侧枕叶视中枢 TIA、皮质盲。 – 进行性双眼视力障碍：见于中毒或营养缺乏性 神经病、各种原因引起的原发性视神经萎缩及 慢性视乳头水肿等。
１、偏头痛
– 50岁以后首次发作不考虑，少于每周1次 – 经典型：先兆+头痛 – 普通型：发作性头痛，家族史，诱因，严重，双侧
２、丛集性头痛
– 一侧眼眶部为主，伴植物性症状。 –每日刻板发作，持续1小时，闹钟样发作，青年男性， 持续6-8周。
３、药物性血管性
头痛
４、酒精性
５、高血压性 – 枕部或颞部搏动样头痛。 – 嗜铬细胞瘤 ６、发热性 ７、用力性 ８、动脉瘤或血管瘤 ？ 多没有症状 9、颞动脉炎 –年龄大于 50 岁，一侧颞部剧烈疼痛，局部触痛，血管 增粗、迂曲及压痛，发热，ESR增快
３、脑膜病变
４、垂体瘤头痛
头痛
（四）颅外结构性疾病
１、副鼻窦 – 局部疼痛+时间性特点+局部叩痛 ２、牙源性 – 颞部或面部疼痛+牙病 ３、眼源性 – 青光眼，曲光不正 ４、颈椎关节 – 枕神经痛，血管性头痛，植物神经性头痛 ５、耳源性
头痛
（五）颅神经痛 １、三叉神经痛
– 症状性： 持续性+三叉神经刺激或破坏性表现，可夜间发作或持 续
头痛
（二）肌肉收缩性头痛：颈部肌肉、骨质或其他组织的损伤、 炎症 所致的肌肉收缩、痉挛性疼痛。 １、抑郁症
– – 波动、持续，与情绪有关。 抑郁心境。 颞颌关节压痛，疼痛与咀嚼有关。
２、颞颌关节紊乱(Costen综合征)
３、牵涉痛
– 病灶性疾病+肌肉疼痛 ４、紧张性头痛 – 长期、波动、 可变+束带感或压迫感 ５、非典型面痛 – 面部疼痛、过敏 或紧缩感+心境抑郁
– 眼源性紧张性头痛：较长时间用眼后出现。
头痛
５、影响因素
– 体位改变、用力、咳嗽会影响头痛。劳力性头痛通常 为良性。
６、伴发表现
– 具有重要诊断意义。 注意询问视力、发热、呕吐、 头晕或肢体麻木等。
头痛
二、头痛的分类和特征
（一）血管性头痛： 血管扩张、搏动性跳痛。 颞部为主。发作性或一过性。
头痛
– – – – – – – Broca失语； Wernicke失语； 传导性失语； 经皮质性失语； 命名性失语； 完全性失语； 皮质下失语。
• 构音障碍：是一种纯言语障碍，患者仅在 语言形成阶段不能形成清晰的言语，表现 为发声困难、发音不清、声音、音调及语 速异常。 • 失用症：
–是指脑部疾患时患者并无任何运动麻痹、共济 失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智 能障碍等原因，在企图作出有目的或细巧的动 作时不能准确执行其所了解的随意性动作。
calcarine cortex of the occipital lobes
• 眼球运动障碍：
–眼球运动受动眼神经、滑车神经及外展神经控制。 –动眼神经支配上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌及 下斜肌； –滑车神经支配上斜肌； –外展神经支配外直肌。
• 周围性眼肌麻痹：
–动眼神经麻痹：表现为上睑下垂、外斜视、眼球不能 向上、向内及向下运动或受限，并出现复视，眼内肌 麻痹时出现瞳孔散大、光反射及调节反射消失； –滑车神经麻痹：常合并动眼神经麻痹，可表现为眼球 向外下方运动受限，并有复视； –外展神经麻痹：出现内斜视，眼球不能向外方转动， 有复视。