肾上腺肿瘤影像学诊断策略

②恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清

良恶性鉴别：肾上腺形态、密度积 分：10%的平扫CT值+瘤体大小（cm）+有
分叶（2分）+密度不均匀（1分），>7分为 恶性。敏感性和特异性均较高（98%）
第四步：区分腺瘤与非腺瘤

探测肿块内脂质成分：70%
的腺瘤细胞内富含脂质：

CT平扫密度测量 T2WI信号强度 化学位移同反相位成像
肾上腺血供

动脉（上、中、下3支） 肾上腺上动脉-------膈下动脉 肾上腺中动脉-------腹主动脉 肾上腺下动脉-------肾动脉

静脉 左侧汇入左肾静脉
右侧汇入下腔静脉
（二）正常CT表现

1）形态：形态各异：右侧：斜 线状、倒“V”、倒“Y”形；左侧： 倒“V”、倒“Y”形或三角形；边 缘平直或凹陷，无外凸结节。 2）大小：侧支厚度＜10mm，窄 于同侧膈肌脚，面积小于150mm2。 3）密度：均匀。 4）强化：均匀。
伴沙粒样钙化。
异常MR表现

1、水样均匀长T1长T2信号，无强化，见于肾上腺囊肿； 2、T1 T2信号强度类似于肝实质，且化学位移反相位上， 与同相位相比信号强度明显下降者为肾上腺腺瘤； 3、混杂信号肿块，内有被抑制的脂肪高信号灶，提示肾 上腺髓质瘤； 4、混杂信号肿块，呈不均强化，见于多种肿瘤，包括肾 上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌、结核 等。

1）超声检查是基础



2）CT检查是最佳
3）MRI检查是重要补充


扫描前口服清水500-800m1
价值：瘤体大小、密度、有无钙化 等

2）增强：双期扫描(1min、3-5min) 价值：病变定性

CT的优势： 1、解剖关系明确，易于发现肾上腺肿块、肾上腺增生及 萎缩； 2、密度分辨率高，能显示肾上腺病变的一些组织特征， 如脂肪、液体、钙化等成分。 3、肾上腺病变的类型虽然较多，但依据其对肾上腺功能 的影响与否，结合临床症状、体征及实验室检查，多数病 变能做出较准确诊断。

腺瘤信号强度下降指数诊断阈值为：10-15%
敏感性 91-94% , 特异性 94-97% 目测观察与信号测量的诊断效能相当
肾上腺腺瘤
同相位
反相位信号减低
肾上腺转移瘤
同相位
反相位
乏脂性腺瘤
同相位
反相位
第五步: 功能成像

测量动态强化CT廓清率
动态增强CT/MR时间强度曲线（DTC）
肾上腺肿物TDC
140 120 100
SI
Time-intensity curve of adrenal masses by DCE-MRI
80 60 40 20 0 1min
腺瘤 嗜铬细胞瘤 转移瘤 皮质癌 节神经瘤
19 12 7 1 2
Type I
延迟强化型
转移瘤
神经源性肿瘤
Type II 快速廓清型 腺瘤 可疑恶性
网状带，占10%，主要分泌性激素， 以雄性激素为主 髓质 10% 髓质主要由由交感神经节细胞和 嗜铬细胞组成，主要分泌去甲肾 上腺素（NA）、肾上腺素(Adr)。
肾上腺毗邻


右肾上腺：前为下腔静脉，外侧为肝右后叶，内 侧为右侧膈肌脚 左肾上腺：前：80%为胰腺、脾动静脉，20%为 胃网膜囊及脾，后外为左肾上极，内侧为左侧膈 肌脚
最常用Βιβλιοθήκη Baidu描方案/诊断标准
增强峰值时间在1分，延迟15分 RPW 大于40% 或 APW 大于60%


CT平扫左侧肾上腺均质肿块，边界光滑，CT值 9HU，可诊断为富脂性腺瘤。 行增强扫描，侧其增强冲洗绝对值 APW=(43 - 22)/(22 - 9) = 62%，说明其为迅 速廓 清的腺瘤。 平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候 更有信心。
肾上腺肿瘤影像学诊 断策略
内容提要

一、概述


二、影像检查技术
三、肾上腺解剖及CT、MRI正常表现


四、肾上腺异常影像学表现
五、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤
六、肾上腺肿块诊断流程
七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点
一、概述

肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率
为1.4%-8.7%。腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占1%。


3、肾上腺萎缩（变小） 代表肾上腺萎缩； 可见于以下情况：

先天性发育不良 特发性Addison病 垂体型Addisn病（Sheehan综合征） cushing腺瘤同侧肾上腺残部或对称肾上腺萎缩 慢性感染 自身免疫性疾病
4、肾上腺钙化： 多见于肾上腺结核：
肾上腺体积增大或缩小，
CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断

如果CT平扫CT值≦ 10 HU 即可诊断腺瘤，无需进一步 检查。 如果CT平扫CT值＞ 10 HU， 则需要计算对比剂增强冲洗 值，如果＞60%， 即诊断腺 瘤。 如果对比剂增强冲洗值＜ 60%，如果患者必须要确诊 则应行穿刺活检。


动态增强CT/MR时间强度曲线（TDC）
副脾 胃底憩室 静脉曲张 肾囊肿，肝囊肿 胰腺假囊肿 部分容积效应
左膈下曲张静脉
误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿
四、肾上腺异常影像学表现

1、肾上腺增大（增生）

⑴弥漫性增大：侧肢厚度大于
10mm或面积大于150mm^
萎缩
正常
①肾上腺增生：肾上腺结构、形
态及密度正常 ②肾上腺炎症或肿瘤：肾上腺增
增生
对比剂清除率：腺瘤对比剂
廓清快速。
CT 平扫密度测量法

鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU

CT值小于10 HU，可诊断腺瘤 敏感性 71%，特异性 98%

30% 乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU 当测量标准差较大时，结果不准确

测量注意事项：ROI 至少占肿瘤最大层面的1/2
ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内

肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病 人，可偶发无功能腺瘤。

肾上腺恶性肿瘤进展快，预后差，需要早期手术进行 治疗，而正确的定性及定位诊断有利于早期手术治疗 及手术方式的选择。肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要。
二、影像检查技术
肾上腺疾病的影像检查：

CT检查方法：
1）平扫： 层厚：3-5mm
大，结构破坏，见于TB、转移
性肿瘤、淋巴瘤。

⑵局部增大 ①肾上腺增生结节：局 部增大，可有小的结节 外突，结构正常 ②肾上腺腺瘤：局部结
节病灶，正常肾上腺组
织压迫或破坏

2、肾上腺肿块

⑴原发性和转移性肿瘤：
①原发性肿瘤：单发、边缘 清楚，邻近肾上腺正常或受 压
②转移性肿瘤：双侧多发，
病变边缘不清，邻近肾上组 织破坏

⑵肿块数目：双侧多发肿块常见于转移瘤、也可见于 结核、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤 ⑶肿块大小： 小（2--3cm)---良性功能性腺瘤 大（超过4cm） ---非功能性腺瘤或恶性肿瘤 ⑷肿块密度： ①均匀水样低密度，均一强化，常为腺瘤； ②均匀水样低密度，无强化，为囊肿； ③混杂密度，内有脂肪性低密度，为肾上腺髓脂瘤 ④混杂密度，中心有不规则坏死、囊变，不均匀强 化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母 细胞瘤、转移瘤、皮质癌等。
Type III 中等廓清型
2min 3min 5min 7min 9min 11min
Type IV
缓慢廓清型 恶性肿瘤
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
Ⅳ型
CT灌注成像

肾上腺良性病变较对侧BF（血流量）、BV（血容量） 值减低； 由于肾上腺恶性病变有低血流速及低血量的特点，肾 上腺恶性病变的灌注值 BF、BV值明显低于正常肾上腺， 同时亦低于良性病变及嗜铬细胞瘤。 嗜铬细胞瘤则可通过高PS（表面通透性）值与其他肿 瘤相鉴别。
•
•
肉瘤
罕见
成神经细胞瘤 罕见
腺瘤 其他恶性肿瘤 5% 15%
转移 其他良性病变
30%
50%
首先应区分腺瘤与非腺瘤
诊断腺瘤的特异性应尽量接近100% 其次鉴别肿瘤的良恶性
临床分类
皮质—腺瘤、腺癌 功能性 肾 上 腺 肿 瘤 髓质— 嗜铬细胞瘤 皮质—腺瘤、腺癌 非功能性
皮质醇症
醛固酮症 性征异常
Six months later
Six months later
肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资 诊断
双侧肾上腺转移瘤 左侧肿瘤较小-恶性
左侧非功能性肾上腺腺瘤 (质地不均-良性)
左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤 （大-良性）

良恶性鉴别：肿块与肾上腺的关系
①良性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边 缘清楚


CT的局限：
1、对于肾上腺区较大肿块，有时难于判断肿块的来源。 2、对于肾上腺增生及萎缩的诊断，CT虽然优于其它检 查，当组织学有改变而形态学无明显改变时不能做出诊 断。 3、对于某些非功能性肾上腺肿瘤，CT定性诊断仍有困 难。

三、肾上腺解剖及正常CT、 MRI表现
（一）肾上腺解剖及生理
CT灌注成像
测量动态强化CT廓清率

增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除）速度快 清除率计算公式 APW (绝对清除率 ) APW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫 CT值)×100% RPW (相对清除率) RPW =(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值×100%


四、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤
原则：首先应区分腺瘤与非腺瘤，诊断腺瘤的特异 性应尽量接近100%，其次鉴别肿瘤的良恶性。 步骤： 第一步: 临床表现与肾上腺功能实验室检查 第二步: 临床分类及良、恶性分布 第三步：分析形态学特征 第四步：区分腺瘤与非腺瘤 第五步：功能成像
第一步: 临床表现与肾上腺功能实验室检查

第二步: 临床分类及良、恶性分布 良、恶性分布

良性（约占65%）
• • • • • • •

恶性（约占35%）
• • • •
皮质腺瘤 50% 髓脂瘤 7% 囊肿 2% 出血 2% 节细胞瘤 2% 肉芽肿性病变 1% 海绵状血管瘤 罕见
转移 嗜铬细胞瘤 皮质癌
30% 4% 1%
原发性淋巴瘤 罕见


三维重建，右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半 月形，边缘光滑。
（三）正常MRI表现
平扫 正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，
明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于 周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号
增强扫描 均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm
（四）肾上腺区假病变

原发性醛固酮增多症（ Conn氏综合征）：高血 压、低血钾，皮质腺瘤是最常见的原因 血钾↓ 醛固酮ALD↑ 和肾素活性PRA↓，或ALD/PRA比 值ARR↑ Cushing 综合征 ：向心性肥胖：满月脸、水牛 背等，皮肤紫纹、淤斑等，大部分由肾上腺皮质 增生所引起，肿瘤引起者只占25% 血、尿皮质醇水平↑ 促肾上腺皮质激素ACTH 水平↑ 嗜铬细胞瘤 和 成神经细胞瘤：阵发性高血压 儿茶酚胺↑ 多巴胺↑ 肾上腺素水平↑ 肾上腺性征异常（女性患者男性化 ） 性激素水平，染色体检查
肾上腺是人体重要的内分泌腺；位于 腹膜后，与肾脏共同包在肾筋膜内，有 完整的被膜，左右各一。 正常的肾上腺体积很小，高约3～ 5cm，宽约2～4cm，厚约0.5～0.7cm。 成人肾上腺重约4g～8g。
球状带，占15%，主要分泌醛固 酮（盐皮质激素家族）参与体内 水盐代谢
皮质 90%
束状带，占75%，主要分泌糖 皮质激素，促进糖与蛋白质代 谢
转移瘤
髓质—神经母细胞瘤、节细胞神经 瘤、间质细胞瘤
第三步: 分析形态学特征

检查方法：CT、 MRI、US等 主要根据肿块大小
大于4 cm 时，70% 恶性 大于6 cm 时，85% 恶性

与以往比较
6个月内体积增大提示恶性肿瘤
随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性


单纯依靠大小、轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良、 恶性 正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系
化学位移同反相位成像

同、反相位成像：是指通过选择适当的回波时间，在水和 脂肪质子宏观磁化适量相位一致或相位相反时，分别采集 回波信号，判定腹部脏器脂肪成分的一种成像技术。
化学位移同反相位成像

SI 指数：信号强度下降指数 SI 指数 = [(SIIP − SIOP)/SIIP] × 100% SIIP ： 同相位信号强度 SIOP ：反向位信号强度
CT平均值 29.38 HU
0HU以下像素比例 27.0%
乏脂性腺瘤
CT平均值 29.28 HU
0HU以下像素比例 1.7%
右侧肾上腺转移瘤
T2WI 信号强度

恶性肿瘤 T2WI 信号强度较高 腺瘤信号强度与肝实质近似

腺瘤与非腺瘤之间有10%～30% 重叠
右肾上腺转移
右肾上腺腺瘤
粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤T2信号亦较高