ERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之治疗策略

ｍｇ以上。限制剂量增加的因素是低血压及下肢水肿。治
疗３～４个月后需要用右心导管重新评估血管反应性。 ２．内皮素受体拮抗剂（ＥＲＡ）：激活的内皮素系统在肺动 脉高压发病机制中起着重要的作用。内皮素通过与肺血管 平滑肌中的两种独立的受体亚型结合，发挥血管收缩及促进 有丝分裂的作用。ＥＲＡ有两种类型，选择性内皮素受体Ａ 拮抗剂如安立生坦，双重ＥＲＡ如波生坦和马西替坦。二者 均可改善症状、运动耐力、血流动力学以及临床恶化时间。
ｍｍＨｇ
ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＰＡＨ）、左心疾病相关肺动脉高压、肺部疾病或 低氧相关肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ｃｈｒｏｎｉｃ
ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＣＴＥＰＨ）以及未明机
制的肺动脉高压等五大类。各种类型的肺动脉高压治疗方 法不同，如对于疾病相关肺动脉高压主要以治疗原发病为 主，ＣＴＥＰＨ首选肺动脉血栓内膜剥脱术。对于ＰＡＨ，由于对 其发病机制的认识不断深入，开发了一系列针对不同作用机 制的药物，因而，ＰＡＨ的治疗在十年间发生了很大变化，其 治疗药物不断增加，治疗方案较为复杂。２０１５年欧洲心脏 病学会／欧洲呼吸病学会（ＥＳＣ／ＥＲＳ）发布的《肺动脉高压诊 断和治疗指南》…ｏ中对ＰＡＨ的治疗策略进行了详细的推荐， 现主要对ＰＡＨ的治疗解读如下。 ＰＡＨ的治疗策略可分为三个主要步骤：（１）一般措施： 包括患者的健康指导和支持治疗等；（２）个体化治疗：包括 予急性血管反应试验阳性患者高剂量钙通道阻滞剂（ＣＣＢ） 类药物治疗，以及对急性血管反应试验阴性患者使用靶向药 物治疗；（３）联合治疗或终末期治疗：对于治疗反应不佳的 患者，推荐批准药物的联合应用及肺移植。 一、一般措施 对ＰＡＨ患者日常生活进行合理建议和指导非常重要， 因为在日常生活中的一些小细节可能会导致患者的病情加 重。一般措施的建议主要包括体力活动和康复锻炼，妊娠、 生育控制、绝经后激素替代治疗，选择性外科手术，感染的预 防，社会心理支持，治疗的依从性，遗传咨询和旅行等各方 面。简言之，ＰＡＨ患者应该在不引起症状的范围内多运动， 可在指导下进行运动康复锻炼。妊娠是高死亡率相关的因 素，需要告知患者妊娠的风险，一旦发生，还需要讨论终止妊 娠等问题。ＰＡＨ患者进行手术的风险极大，确需手术时，采 用硬膜外麻醉可能比全麻的安全性高。“。ＰＡＨ患者易于发
（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ）或者血氧饱和度低于９１％时，建议吸
氧使氧分压达到６０ ｍｍＨｇ以上。 地高辛能迅速提高ＩＰＡＨ的心输出量，但长期疗效不确 切。可用于房性心动过速的ＰＡＨ患者，以降低心室率。目 前尚缺乏足够的证据证明血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧 张素Ⅱ受体拮抗剂、Ｂ受体阻滞剂或伊伐布雷定在ＰＡＨ患 者应用的有效性和安全性。 前期数据表明铁缺乏与运动能力下降有关，也可能与高 死亡率相关。４“。因此应对ＰＡＨ患者常规监测铁状态，并适 当静脉补充。 三、特异性药物治疗 １，ＣＣＢ：对于ＩＰＡＰ急性血管反应试验阳性的患者可以 使用ＣＣＢ治疗，包括硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平。ＣＣＢ 的选择需要根据基础心率情况决定，心动过缓者倾向于使用 硝苯地平，心动过速者倾向于使用地尔硫卓。建议从低剂量 用起，逐渐增加至可耐受的最大剂量。这些药物在ＩＰＡＨ患 者能够显示有效的每日剂量相对较大，如硝苯地平需要
万方数据
主堡匡堂盘查！！！！生！旦！兰旦筮堑鲞筮！！塑堕！！！丛塑』垦！ｉ塑：地堕！！：！！！！：ｙ！！：！！：型！：丝 发症的最佳影像学方式。 目前对于肺动脉瘤，假性动脉瘤和肺动脉夹层尚无很好 的治疗方法。手术治疗的适应证和疗效在肺动脉高压患者 尚不明确，且危险性相当高，而经皮支架植入的技术难度较 大。双肺或心肺移植可用于长期稳定的患者，但尚缺乏明确 的指征。对于左主冠状动脉受压的患者，可行经皮支架植入 治疗。 九、临终关怀和伦理问题 ＰＡＨ多呈现进行性恶化伴急性加重的过程。患者生命 晚期需要频繁进行多学科评估，原则是应尽量减少患者的痛 苦，选择合适的药物，避免不必要的药物使用。心理学、社会 学和精神支持都是必不可少的。指南中指出，应该找机会与 患者讨论预后的问题。应让患者认识到重度肺动脉高压行 心肺复苏的预后较差，使其可选择不进行抢救复苏。 十、治疗原则 依前述，ＰＡＨ的治疗原则可总结如下：（１）对于确诊的 初治ＰＡＨ患者，首先应予一般措施和支持治疗。（２）ＩＰＡＨ、 遗传性和药物毒物相关性ＰＡＨ患者需要进行急性血管反应 试验。阳性者可给予大剂量ＣＣＢ治疗，通常３～４个月后应 再次评估。对ＣＣＢ反应不佳者，应予以获批的ＰＡＨ药物治 疗。（３）急性血管反应试验阴性的低、中危患者可采用初始 单药治疗或采用初始口服药的联合治疗。（４）初始单药治 疗的药物选择主要依据下列因素，包括药品适应证，使用方 法，不良反应，与患者所用药物的潜在相互作用，患者的意 愿，合并症，医生的经验及药品费用等。（５）安立生坦与他 达拉非联合治疗在延缓临床恶化方面优于单一使用安立生 坦或他达拉非，因而强烈推荐这一初始联合治疗方案。”。 （６）对于急性血管反应试验阴性的高危初治患者，初始联合 治疗方案中应优先考虑使用依前列醇联合其他药物。（７） 一旦初始单药治疗或初始联合治疗的效果不佳，应考虑序贯 两药或三药联合治疗。但利奥西呱禁忌与ＰＤＥ－５抑制剂联 合使用。（８）若序贯两药联合治疗疗效仍欠佳，可尝试三药 联合治疗。（９）对于行最强内科治疗后病情仍继续恶化的 患者，应考虑肺移植。移植前可予以ＢＡＳ作为姑息或过渡 治疗措施。 参考文献
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．讲座．
ＥＳＣ／ＥＲＳ｛（肺动脉高压诊断和治疗指南》 解读之治疗策略
杨媛华马瑞晓庞文翼王辰
肺动脉高压包括动脉性肺动脉高压（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ａｒｔｅｒｉａｌ
生肺炎，推荐注射流感和肺炎链球菌疫苗。由于ＰＡＨ治疗 的复杂性，需要定期随访，监督患者治疗的依从性。 二、支持治疗 特发性肺动脉高压（ＩＰＡＨ）患者的尸检结果显示血管内 原位血栓形成的发生率较高，患者存在凝血纤溶的异常，同 时存在静脉血栓的危险因素。因而，对于ＩＰＡＨ、遗传性和减 肥药引起的ＰＡＨ患者建议口服抗凝药物口ｊ。而疾病相关肺 动脉高压患者应用口服抗凝药物是否获益尚不明确。 右心衰竭失代偿期会导致液体潴留、中心静脉压升高、 肝脏淤血、腹水和外周水肿，利尿可明显改善症状。利尿剂 的选择和剂量由医师根据病情及患者对利尿剂的反应决定， 在使用利尿剂时需要注意维持水电解质平衡。 氧疗可以降低ＰＡＨ患者的肺血管阻力。基于慢性阻塞 性肺疾病患者的证据，当动脉血氧分压持续低于６０
ｎｇ・ｋｇ一。・ｒａｉｎ一。。
右房压＞２０ ｍｍＨｇ且在静息状态下呼吸室内空气时血氧饱 和度＜８０％则不建议行ＢＡＳ。 六、进行性加重的右室衰竭 新指南给出了两条关于进行性加重的右室衰竭的处理 意见，这一点在之前的指南中未提及。 １．重症监护管理：肺动脉高压患者出现右心衰竭或有 合并症（如外科大手术）或两者同时存在时，建议在重症监 护室（ＩＣＵ）进行治疗。基本的监测包括生命体征、尿量、中 心静脉压、中心静脉血氧饱和度和血乳酸水平，必要时需要 放置右心漂浮导管进行血流动力学监测。ＩＣＵ处理的基本 原则为去除诱因（如贫血、心律失常、感染等），维持最佳的 液体平衡（通常静脉使用利尿剂），降低右室后负荷（通常使 用胃肠外前列环素类药物，也可使用其他ＰＡＨ的药物），使 用强心和血管活性药改善心输出量（首选多巴酚丁胺），必 要时用升压药维持体循环血压一１。右心衰竭的患者应避免 气管插管，此操作可能会导致血流动力学恶化。 ２．右心室辅助：对于某些肺动脉高压合并右心衰的患 者应考虑使用静一动脉体外膜肺氧合（ＥＣＭＯ）治疗，而不使 用静脉一静脉ＥＣＭＯ。在肺动脉高压患者中应用ＥＣＭＯ有两 个基本目的。１…：（１）作为病情恢复的过渡，仅适用于确实有 恢复可能性的患者；（２）作为肺移植的桥接。 七、肺移植 肺移植是药物治疗失败和ＷＨＯ功能持续Ⅲ～Ⅳ级患 者的重要选择。目前ＰＡＨ患者主要采用双肺移植的治疗方 案。移植的适应证包括：初始单药治疗临床效果不佳的患 者；采用最优化的联合治疗后临床效果仍不佳的患者；肺静 脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症，因这两类疾病缺乏有效 的内科治疗方法，所以一旦诊断即应考虑肺移植。 八、肺动脉高压并发症的处理 新版指南中给出了心律失常、咯血和结构性并发症的处 理方案。 １．心律失常：心律失常是ＰＡＨ患者常见的临床并发 症，多为房性心律失常。房扑和房颤均可导致病情恶化，引 起右心衰的症状体征。恢复稳定的窦性节律有利于长期生 存率。室上性心律失常是抗凝治疗的适应证。对难治性心 律失常，心脏电复律和射频消融治疗已证实有效’１…。在心 脏电复律后，为了维持稳定的窦性节律，应使用无负性肌力 作用的抗心律失常药物进行预防，如口服胺碘酮。 ２．咯血：咯血在某些特殊类型的肺动脉高压中更为常 见，如遗传性ＰＡＨ，结缔组织病相关性ＰＡＨ和ＣＴＥＰＨ。支 气管动脉栓塞术可作为严重咯血患者急症处理措施或作为 频繁发作的轻至中度咯血患者的选择性干预方式。 ３．结构性并发症：结构性并发症是指由于肺动脉高压 引起肺动脉进行性扩张，可导致肺动脉瘤，肺动脉破裂和肺 动脉夹层，并且压迫胸腔内其他器官如左主冠状动脉，肺静 脉，主支气管和喉返神经而产生的异常、１“。不同结构性并 发症的症状和体征无特异性且存在变异，有胸痛，呼吸困难， 局部肺水肿和猝死。增强ｃＴ和高分辨ＣＴ是诊断结构性并
万方数据
史堡匡堂苤壹！！！！生！旦！垒旦箜堑鲞筮丝塑堕型堕鱼』￡！ｉ堕：』！些！！：垫！！：！！！：！ｉ：盟！：丝 大约有１０％的患者服用波生坦会出现剂量相关的转氨酶升 高，因而服用波生坦的患者需要每月检查肝功能。 ３．磷酸二酯酶一５（ＰＤＥ一５）抑制剂及磷酸鸟苷环化酶 （ｓＧＣ）激动剂：ＰＤＥ一５是环磷酸鸟苷（ｃＧＭＰ）的降解酶，通过 抑制该酶的作用，可以使ＮＯ／ｃＧＭＰ通路中ｃＧＭＰ的浓度增 加，从而使血管舒张。西地那非是口服ＰＤＥ一５抑制剂，推荐 剂量是２０ ｍｇ，３次／ｄ。他达拉非为长效的ＰＤＥ一５抑制剂，推 荐剂量为４０ ｍｇ，１次／ｄ。药物副作用较轻，大都与血管舒张 相关，如头痛、面色潮红、鼻出血等。 利奥西呱属于ｓＧＣ激动剂，通过刺激ｓＧＣ以提高ｃＧＭＰ 水平。一项纳人４４３例ＰＡＨ患者的ＲＣＴ研究表明，在使用 利奥西呱１２周后，患者的运动耐力、血流动力学、ＷＨＯ功能 分级以及临床恶化时间方面都有所改善∞ｏ。 ４．前列环素类似物及前列环素受体激动剂：ＰＡＨ患者 存在前列环素代谢途径调节异常。在ＰＡＨ的临床治疗中， 可以应用几种前列环素类似物，包括依前列醇、伊洛前列素、 曲前列环素、贝前列素等。 依前列醇属于合成前列环素，半衰期短（３～５ ｍｉｎ），并 且仅在室温下稳定８ ｈ，因而需要低温及持续管路泵人。依 前列醇起始剂量２～４ ｎｇ・ｋｇ～・ｍｉｎ～，不同个体最佳剂量 不同，在２０～４０ ｎｇ・ｋｇ～・ｒａｉｎ。范围。输注应避免突然中 断，因为这样会导致患者肺动脉压力上升甚至猝死。 伊洛前列素是化学性质稳定的前列环素类似物，应用方 式包括静脉注射及雾化吸入。在一些ＰＡＨ及ＣＴＥＰＨ患者 中持续静脉泵入伊洛前列素与依前列醇同样有效。 曲前列环素是依前列醇三环联苯胺类似物，化学性质稳 定，可在常温下储存。可以通过微小静脉泵及管路皮下给 药。输注部位疼痛是最常见的不良反应。皮下给药的起始 剂量是１～２ ｎｇ・ｋｇ～・ｒａｉｎ～，个体之间最佳剂量不同，大 多在２０—８０