护理整体病历

护

理

整

体

病

历

江西中医药高等专科学校

范悦琪

患者入院护理评估单

姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652

民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染

入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床

入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年

体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床

意识：清楚

面部表情：正常

精神状态：良好

语言沟通：其他

既往史：无药物过敏史：无

饮酒史：无

吸烟史：无

是否生活在吸烟环境中：否

饮食：流质

营养：正常口腔黏膜：完整

食欲：正常

睡眠：其他

自理能力：重度依赖

活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位

皮肤黏膜：颜色：正常

弹性：正常

完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单

排尿：留置尿管

排便：其他

压疮危险因素评估：

感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）

活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）

营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）

总评分： 9 分

跌倒/坠床危险筛查项目：

□年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分）□老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）

□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分）

□体位性低血压（1分）□视力退化（1分）

□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）

□腹泻（1分）□使用助步器（2分）

□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分）

□肌力下降（2分）□瘫痪（1分）□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分）

□使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）

总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分： 4 分

对疾病的认识：认识

照顾者对疾病的认识：基本了解

入院宣教：已完成

方法：讲解

宣教对象：配偶

接受能力：能接受

主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。

2.合理输液，严密监测尿量。

3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。

4.严格执行手卫生。

评估人：范悦琪2016年8月12日

入院记录

姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652

姓名：于东和职业：离休

性别：男工作单位：临川区妇保医院

年龄：84岁住址：上顿路龙津路19号婚姻：已婚供史者：患者家属

出生地：江苏省入院日期：2016年08月12日 10时00分

民族：汉族记录日期：2016年08月12日 12时30分

主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余、再发加重7个月。

现病史：患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3个月前转我院。入院后予抗炎、化痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于2016年04月25日行气管切开，血培养示溶血葡萄球菌，清洒假丝酵母，已行多重耐药菌隔离措施，现患者仍机械通气，因医保中结，今日出院后再次重新入院。此次起病来，患者精神、睡眠一般，鼻饲流质，留置导尿，大便正常，体重未测。

既往史：患者发现高血压病30余年，最高血压不详，长期口服“依

那普利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平素血压控制尚可，近几年血压不高，未再服用降压药。否认糖尿病否认冠心病，50年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗（具体不详），否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史，2007年行腰椎间盘突出减压术，无输血、外伤史，否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于江苏省海安县，1963年迁入江西抚州，否认疫区居留史，无H7N9疫区居留史，无活禽接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟及饮酒史。

婚育史：适龄结婚，子女及配偶体健。

家族史：家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。

体格检查

T：36.9℃ P：102次/分 R：22次/分 BP：132/70mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，痴呆状，不合作，问答不配合。

皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。毛发状况：稀疏。皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，有水肿，压陷性水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。

头部：头颅：头形正常，头皮正常，眼：眼睑无浮肿，眼球无凸出及凹陷，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，视力检查不配合。耳：耳廓外形正常，未见分泌物。鼻：鼻外形正常，无分泌物，无鼻翼煽动。口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。

面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。

胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下抢发感，叩诊，双肺叩诊呈过清音。听诊：双肺呼吸音低，两下肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导不配合。心：视诊：心率：102次/分，率齐，心音低钝，P2＞A2。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

大动脉及血管：周围血管征：毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击音。

腹部：视诊：腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见腹纹、静脉曲张、疝、手术瘢痕，脐正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软、无液波震荡，腹壁未触及肿块，无压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊肠鸣音弱，1次/分，无气过水音，未闻及腹部血管杂音。