小针刀治疗知情同意书01模板

小针刀治疗知情同意书

都昌县人民医院针刀治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 床号: 科室: 中医、康复科住院号: 中医/西医诊断：既往史/过敏史：拟行手术/操作的名称：针刀治疗风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。

针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.晕针刀。

可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2.微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3.小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。

颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4.麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5.小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6.骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7.少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8.可能需要多次手术治疗。

9.部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10.其它。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

针刀治疗患者知情同意书

针刀治疗患者知情同意书
尊敬的患友您好！
首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立医患之间和谐的关系，让您得到舒心的治疗体验，请您认真阅读以下事项：
一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病、月经期等），请主动如实告知，我们将不用此治疗方式。

二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。

三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至有可能会出现晕针现象，晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。

此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。

虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等，遇有不适请及时与治疗医生反馈，不得私自处理。

四、针刀治疗前需要在家沐浴更衣，术后局部不能遇水，如您因不听从我们的建议而造成伤口遇水感染，后果将由您负责。

五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼。

谢谢您的合作！预祝您早日康复！
本人充分理解和支持上述条款内容，表示同意。

患者签字： 60岁以上家属签字：
年月日。

针刀治疗患者知情同意书

患者知情同意书尊敬的您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优惠让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知；二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。

三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至可能会出现晕针现象（临床表现：晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。

①先兆期，患者多有自述头晕眼花，心悸、心慌、恶心欲吐，四肢无力；②发作期，瞬间晕倒，不省人事或意识恍惚、面色苍白、四肢冰凉、血压偏低、心率减慢、脉搏细弱等；③恢复期，神志清楚，自述全身乏力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏和缓有力，临床观察以前者多见），此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。

晕针的预防：①要消除患者的紧张恐惧心理，进行心理疏导，做好解释与安慰工作，有陪伴者可在旁边扶持协助，教会病人放松技巧，与病人聊天、交流、尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。

②了解患者的基本情况，勿在饥锇劳累疲倦、剧烈运动后机体处于应急状态下进行治疗，可稍休息进餐后进行。

③协助病人采取适当体位姿势以利机体放松，尤其是易发生晕针患者要采用平卧位。

④治疗后注意观察病情变化，一般治疗后需在观察室留观20分钟后方可离去。

处理措施：一旦发生晕针，立即将患者由坐位或站位改为平卧位，以增加脑部供血量，指压人中、合谷穴，然后将患者抬到空气流通处或吸氧，口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。

安慰患者，严禁以扶持的方法搬动患者，以免因体位关系加重脑部缺血，使晕针加重。

老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗塞或脑部疾病等意外。

XX医院中医科针刀治疗告知同意书

XX 医院
告知同意书
尊敬的患者朋友：
因疾病需要，您将接受针刀治疗。

针刀作为针灸的分支学科，特将有关事项告知如下：
1:、请您避免饥饿状态治疗。

2、请您保持治疗区域皮肤完好清洁，可先沐浴更衣等。

3、请您在治疗前带上相关影像治疗，如：X光片、CR片、CT片等。

4、针刀治疗室会根据您主管医师开具的针刀申请单，确定好时间，而后，我们会委托病房护士通知您。

5、六十岁以上患者。

体弱者及年幼患者请家属陪同上楼治疗。

6、在针刀治疗中，因个体差异，可能出现晕针、针眼渗血、局部感染及不可预见的并发症等，也可能3到5天出现疼痛加重。

7、任何治疗方法均具有一定的局限性（包括针刀疗法）。

若两次针刀治疗后疗效不佳，请及时与主管医师沟通，以便进一步行相关检查、会诊，确定新的治疗方案，
8、若还有其他疑问，请您向主管医师咨询。

9、有麻醉过敏及周围神经、血管、软组织损伤可能，局部感染等可能。

患者或者委托人若对以上告知明确并同意接受针刀治疗，请签名确认。

告知人：患者（签名）：
患者委托人：
与患者关系：
告知时间：年月日签字时间：XX 年XX月XX日。

小针刀知情同意书

小针刀知情同意书摘要：一、引言二、小针刀治疗简介三、小针刀治疗的优势四、小针刀治疗的适应症与禁忌症五、小针刀治疗的风险与并发症六、患者知情同意书七、结语正文：一、引言随着现代医学的不断发展，针灸疗法逐渐受到人们的关注。

其中，小针刀治疗作为一种针灸疗法，因其独特的疗效而备受推崇。

本文旨在向患者介绍小针刀治疗的相关知识，以便患者在治疗过程中能充分了解并做出明智的选择。

二、小针刀治疗简介小针刀是一种针灸工具，通过刺激人体特定的穴位来调整脏腑功能，达到治疗疾病的目的。

小针刀治疗具有操作简便、疗效显著、无创伤、无痛苦等特点，适用于多种疾病的治疗。

三、小针刀治疗的优势1.疗效显著：小针刀治疗能够迅速缓解患者的病痛，提高生活质量。

2.无创伤：小针刀治疗无需开刀，降低了患者的痛苦和治疗风险。

3.操作简便：小针刀治疗操作简单，易于学习和掌握。

4.适应症广泛：小针刀治疗适用于多种疾病的治疗，如颈椎病、腰椎病、关节炎等。

四、小针刀治疗的适应症与禁忌症1.适应症：颈椎病、腰椎病、关节炎、肌肉劳损、头痛、失眠等。

2.禁忌症：孕妇、有出血倾向的患者、皮肤感染或破损的患者等。

五、小针刀治疗的风险与并发症虽然小针刀治疗具有疗效显著、无创伤等优点，但在治疗过程中仍存在一定的风险和并发症。

如：局部皮肤瘙痒、红肿、疼痛等。

在治疗过程中，患者需密切关注身体状况，如有不适，应及时向医生反馈。

六、患者知情同意书在接受小针刀治疗前，患者需认真阅读并签署知情同意书，以确保患者在治疗过程中能充分了解并承担治疗风险。

七、结语小针刀治疗作为一种针灸疗法，具有操作简便、疗效显著等优点。

患者在接受治疗前，应充分了解小针刀治疗的相关知识，以便在治疗过程中能做出明智的选择。

南京市六合区人民医院小针刀治疗知情同意书（共5篇）

南京市六合区人民医院小针刀治疗知情同意书（共5篇）第一篇：南京市六合区人民医院小针刀治疗知情同意书南京市六合区人民医院小针刀治疗知情同意书1.小针刀疗法是闭合性微创治疗。

2.针刀治疗一般不宜在空腹，饱餐及饮酒后施行。

3.术前根据情况有些患者要用少量局部麻醉药，术中有疼痛感，一般能忍受，如治疗过程中如有头晕，心慌，恶心呕吐，四肢逆冷，冷汗淋漓，甚至晕厥等现象的发生，这是由于患者过度紧张或对痛觉过敏、甚或恐惧感所致的晕针表现，一般经平卧，口服糖水等处理即可自行恢复。

由于局麻药的使用，还有可能使施术部位或相应肢体出现麻木感甚至丧失知觉的现象。

一般于术后3-6小时后消失。

4.小针刀疗法术后局部常有1--3天胀痛感，应为正常反应。

尤其是第一次治疗的患者多见，此属正常现象,不必担心和误解。

坚持第二、三次以后才渐渐好转。

术后如在治疗部位出现青紫甚或血肿，经热敷后均可消除。

脊柱部位的针刀治疗后，有可能会在第2或3天出现头部牵摰样疼痛，此头痛在平卧时即可缓解和消失，此乃低颅压反应，此反应在患者平卧7-14天后，一般可自行消除，且不会留下任何后遗症及不良反应。

5.针刀治疗时可能有极少数患者会对局部注射的药物出现过敏反应，主要表现为在局部或全身出现红疹、瘙痒，甚或皮肤破溃等表现。

但过敏反应通过对症治疗都能完全治愈。

6.小针刀治疗后三天内宜多卧床休息，或轻工劳作。

在此期间，功能锻炼是恢复健康的最有效方法。

甚至作为长期保健锻炼的方法。

7.小针刀手术按严格无菌操作进行的，刀口部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染发炎。

如在治疗间隔期间出现的某种反应可及时联系，或直接提前复诊，以便及时处理和解释。

8.患者应该详细叙述病变发生过程及治疗情况，药物过敏史、有否有出血不易凝固史、结核病史、肿瘤史、癫痫史、精神神经病史、手术史、外伤史、高血压、冠心病、糖尿病史、辅助相关X、CT拍片、核磁共振检查；医生仔细检查并告知诊断、针刀治疗部位。

针刀术知情同意书

湖北省十堰市中医医院特殊检查（治疗）知情同意书姓名：黄兴亮性别：男年龄：科别：针灸科特殊检查（治疗）名称：针刀整体松解术特殊检查（治疗）可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、针刀整体松解术在麻醉下进行，可能产生麻醉意外。

2、施术中可能损伤重要神经、血管。

3、术后可能产生针眼感染。

4、针刀整体松解术后如需手法整骨，可能产生骨折。

5、其它：无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险6、颈椎病每次针刀术后必须佩戴颈托一周；腰椎“回”字形针刀整体松解术后，必须绝对卧床休息一周，否则可能出现症状加重或低颅性头痛等不适。

7、根据您的病情，需做个疗程（3次为1个疗程）。

根据患者目前的病情，需进行针刀整体松解术检查（治疗）。

本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：日期：年月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）日期：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。

医师已告知可能发生的医疗风险及不良后果，本人拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后以此不提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分第1页共1页。

小针刀治疗知情同意书定稿

小针刀治疗知情同意书定稿Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术/操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

小针刀、刃、拨针、套管针治疗

德阳高新康复医院
小针刀、刃、拨针、套管针治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号病案号
住院（诊断）日期年月日拟定手术时间年月日
临床诊断
拟行手术名称
手术医师
根据患者的病情需要进行上述□针刀□刃针□拨针□导管针□神经阻滞微创治疗术，该操作是一项有效的治疗手段，一般来说，该治疗是安全可靠的，但因患者身体差异及某些不可预料的因素，术中个别患者可能发生意外及并发症，严重者甚至危及生命。

现告知如下，包括但不限于以下情况：
一、麻醉意外；
二、手术部位术后出现血肿，切口感染；
三、部分患者伴有隐匿性心脑血管病突发；
四、因病程久或病变严重，部分患者症状改善可能需要数次治疗；
五、此次治疗经确诊符合□针刀□刃针□拨针□导管针□神经阻滞微创治疗术的适应症，无禁忌症。

我已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解，经考虑，我决定接受□针刀□刃针□拨针□导管针□神经阻滞微创治疗术。

我理解手术中在不可预见的情况下可能会出现以上不利情况，还可能需要其他附加操作或变更治疗方案，在此情况发生时，为保障患者的治疗效果和生命安全，我授权医师，实施必要的治疗和抢救措施，并保证承担全部所需费用。

患者/监护人/委托代理人签名：年月日
主治医师或获得授权的医务人员签名：年月日。

小针刀治疗知情同意书.docx

小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术 / 操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术 / 操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术 / 操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

小针刀治疗知情同意书

小针刀治疗知情同意书姓名:{姓名} 性别:{性别} 年龄:{年龄} 住院号:{住院号} 科室:{当前科室} 床号：{床号}西医诊断：中医诊断：拟行手术/操作的名称：针刀治疗风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。

针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、晕针刀。

可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。

颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

小针刀治疗知情同意书定稿

小针刀治疗知情同意书定稿文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术/操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

小针刀治疗知情同意书定稿

小针刀治疗知情同意书定稿Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术/操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

针刀知情同意书

知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病历号：工作单位或住址：联系电话：
手术名称：部位：
过敏史：□有□无药品过敏史：□有□无；其他疾病：糖尿病□有□无；冠心病□有□无；高血压病□有□无；告之内容：术中术后可能出现的各种情况和并发症：
1、因麻醉意外，药物过敏、呼吸梗阻、心跳骤停等难以预料的危险情况；
2、晕针；气胸；
3、脊休克
4、穿刺部位局部血肿、感染、渗血、渗液；
5、神经损伤；
6、针体折断、遗留；需二次手术，
7、手术未达到预期效果，症状无明显缓解或加重；
病人陈述：
我已经认真阅读了以上内容，并经主管医师认真细致的解释，悉知该手术的风险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，本人已全部理解其中含义，经慎重考虑决定接受手术。

病人授权：
手术医师在实施手术过程中，如出现手术同意书未先告知且术前无法预料的特殊情况，为了抢救我的生命，维护我的根本利益，医师可以根据具体情况实施相应的抢救措施。

患者签字：联系电话：
病人家属或监护人签字：联系电话：
医师签字：日期：年月日
注：若病人为无或限制行为能力人时，由家属或监护人签字。

针刀知情同意书1

1、针刀闭合性手术知情同意书骨科主要手术的手术同意书骨科主要手术的手术同意书脊柱手术术前谈话集锦脊柱手术同意书（一至四）一、脊柱手术同意书：1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生二、颈椎前路手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪。

4．因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳。

5．可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏。

6．术中可能根据情况改变手术方案。

7．术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡。

8．术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡。

9．术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡。

10．术后切口感染或延迟愈合。

11．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。

12．由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRI T2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。

13．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状。

14．术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓。

取骨处可能疼痛。

15．内固定物可能松动、脱落或断裂。

16．术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。

针刀同意书

告知人（医生）姓名科室职务被告知人姓名性别年龄与患者关系姓名性别年龄与患者关系患者因病需行小针刀治疗。

对此，告知人明确告知被告知人：1．目前诊断：2．拟施手术（检查或治疗）：3．手术（检查或治疗）目的：松解剥离，缓解疼痛4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况患者姓名：性别：年龄：岁电话：诊断依据：□症状；□查体；□CT；□MRI；□X片；□化验；□B超；□彩超；□脑电图；□心电图。

其他：治疗时间：201 年月日一、治疗前、中、后可能发生如下情况：1、治疗前如有高血压，心脏病，糖尿病，血友病（白血病），癌症，重感冒，孕妇，月经期等，应事先说明，不得隐瞒病情。

2、有麻醉意外，心跳呼吸骤停甚至死亡的风险。

3、治疗中治疗后生命体征异常波动，各种心脑血管病可能复发、加重；可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，可能并发急性溃疡出血；椎动脉型颈椎病可能诱发脑卒中。

4、治疗中可能晕针、断针、滞针；神经根或马尾受压较严重，神经功能的受损，治疗刺激可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在治疗后暂时有所加重；治疗中可能发生骨、关节损伤。

5、治疗中损伤邻近血管致出血性休克；局部软组织、骨关节或椎管内血肿；可能损伤硬膜囊致脑脊液漏；治疗后可能并发软组织、骨关节、椎间隙或椎管内感染；因病程较长，神经根已经变性或与周围组织粘连，致治疗后症状不能完全缓解，甚至进一步加重致瘫痪；治疗后其他节段椎间盘可能再突出；上述情况须对症治疗或开放手术治疗。

6、其它难以预料的意外情况。

7、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

8、其他：二、治疗后医嘱：1、治疗后常规预防感染治疗三天；两天内治疗部位避免接触水，以免感染。

2、两天内关节少活动，以免肿胀及疼痛加重，三天后，行功能锻炼。

3、治疗后数小时，甚至1-3天，治疗部位可感酸胀、疼痛，是治疗后正常反应，不必担心。

小针刀治疗知情同意书

小针刀治疗知情同意书1.为减少小针刀治疗过程中出现头晕、心慌、恶心呕吐、四肢逆冷、冷汗淋漓，甚至晕厥等晕针现象发生，小针刀治疗一般不宜在空腹、饱餐及饮酒后进行。

女性最好避开经期。

2.治疗时会在治疗部位进行局部麻醉，虽治疗时患者仍有胀痛感，但一般都能忍受，不必过于担心。

如治疗过程中有头晕、心慌、恶心呕吐、四肢逆冷、冷汗淋漓，甚至出现晕厥等，这大多是由于患者过度紧张、对痛觉过敏或麻药过敏、恐惧感所致的晕针现象，一般通过平卧、休息后可自行恢复，极少数患者需要通过吸氧、输液后恢复。

由于局麻药的使用，还有可能使手术部位或相应肢体出现麻木感甚至丧失知觉的现象，一般在治疗后3-6小时自行消失。

3.小针刀治疗后局部常有1-3天的胀痛感，为正常反应，尤其是第一次治疗的患者多见，不必担心和误解。

如治疗部位出现青紫或血肿，日后大多可自行消除。

脊柱部位的治疗如出现头痛且平卧后头痛消失，这是低颅压反应，应卧床7-14天可自行消除，不会留下后遗症。

4.极少数患者会出现局麻药过敏反应，表现为局部或全身出现红疹、瘙痒，或皮肤破溃等表现，通过治疗大都可治愈。

5.患者在小针刀治疗前应安排好工作和生活，治疗后三天内应多休息或避免劳作，尤其腰部及下肢治疗后的患者应卧床休息一周。

6.小针刀治疗部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染，并遵医嘱按时服药。

7.各类腱鞘炎、滑囊炎及网球肘等疾患，小针刀一次治疗可能不能痊愈，一周后根据病情复诊，必要时需要多次治疗。

颈肩腰腿痛的患者大多需按疗程治疗，一般3—5次为一疗程，极少超过7次。

8.鉴于患者个体差异、病情差异、年龄不同及其它疾病的影响等因素，绝对没有任何风险和意外的治疗是不存在的。

即使在医务人员已经尽职尽责的情况下，小针刀在不同部位的治疗仍有可能发生以下医疗风险：脊髓、胸膜、神经、血管、肌腱等损伤可能，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害。

9.本知情同意书经医患双方慎重考虑并签字生效。