颅内动脉瘤围手术期护理

并发症的观察和 护理
再出血
脑血管痉挛 脑梗死 脑积水
……
健康指导
术后一般护理
体位：麻醉未清醒前去枕平卧（夹闭术后头 偏向健侧），清醒后床头抬高15-30度，术后 绝对卧床24小时，若有出血和血肿，应延长 卧床时间。 病情观察：密切观察意识、瞳孔、语言、肢 体活动、生命体征。有无头痛、恶心呕吐、 再出血等症状。监测间隔不应超过１h。 饮食及排便：术后6h给予低盐低脂、易消化 饮食，多食粗纤维食物，多饮水，保持大便 通畅，避免情绪激动和剧烈咳嗽等诱因。

术前一般护理
预防颅内压骤降 合理控制脱水剂输注速度。除非出现颅高 压危象或脑疝，一般不提倡快速输入，更 不能用加压输入法。 行脑室穿刺引流时，脑脊液的引流速度要 慢，引流瓶的位置不能过低，应维持脑压 在100mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)左右。 做腰穿检查或治疗时，一次排放的脑脊液 量不要超过30mL，穿刺后病人去枕平卧4 h～6 h，以免颅压骤降加大颅内血管壁内 外压力差，诱发动脉瘤破裂。
肺部并发症
加强呼吸道管理，减轻肺部并发症 动脉瘤破裂后引起蛛网膜下隙出血，而 蛛网膜下隙出血后约有20％的患者发生 吸入性肺炎，特别是有意识障碍和球麻 痹的患者。
穿刺点血肿形成（介入术）
穿刺部位血肿形成发生率为0.26％，主 要发生在术后6h。 其原因有术后局部压迫止血力度不够、 时间不长，患肢未妥善制动或患者凝血 功能差，使用抗凝治疗、动脉硬化、动 脉的弹性较差等。 表现为穿刺点有渗血、淤斑和血肿，局 部压痛明显。
脑血管痉挛

术后常规静脉泵入尼莫地平， 持续24h微泵泵入，输入量为 1.25mg／h，必要时根据血压 调节速度，1周后可根据病情逐步减量，2周 后改成尼莫地平片口服。
“3H”疗法，即保持足够的血容量 (hypervolemia)、控制高血压 (hypertension)、予以血液稀释 (hemodilution)、药物及血管内治疗。
按大小分类
>25mm
巨型动脉瘤
11-25mm
大型动脉瘤
5-10mm
中型动脉瘤
<5mm
小型动脉瘤
好发部位
Willis环
前交通动脉 大脑中动脉
动眼神经
后交通动脉
好发于大脑动脉环 （Willis环）的分 叉或分支处。尤其 是前交通动脉、颈 内动脉-后交通动 脉、大脑中动脉分 叉部和基底动脉分 叉部。这4个特殊 部位动脉瘤占所有 颅内动脉瘤的70%。
术后并发症的观察和护理




再出血 脑血管痉挛 脑梗死 脑积水 癫痫 下肢血栓 肺部并发症 穿刺点血肿形成（介入治 疗）
动脉瘤再破裂出血
多因血压急剧波动、术中机械刺激、术 后抗凝治疗凝血机制的改变以及患者情 绪激动和用力咳嗽排便引起。 临床表现是患者突然出现精神紧张、痛 苦表情、躁动、剧烈头痛、不同程度的 意识障碍、小便失禁等情形。 急查CT示：蛛网膜下腔出血较前增多， 腰穿可见血性。
脑梗塞
主要是由动脉粥样硬化斑块的崩解或栓子脱 落所致。 术后应早期严密观察语言、运动和感觉功能 的变化，及早发现病情的变化。一经确诊， 立即给予抗凝、扩容及甘露醇脱水治疗。 术后患者处于高凝状态，可根据病情给予短 期48h肝素化，配合长期的阿司匹林治疗，以 防脑梗塞。治疗时应密切观察有无出血倾向。
临床表现

颅内动脉瘤破裂多以蛛网膜下腔出血为 首发症状。 突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状 ， 常被患者描述为最为剧烈、呈炸裂样并 立刻达到最重程度的头痛； 可伴有恶心、呕吐、颈项强直、畏光、 短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍； 高达20%的aSAH患者伴有癫痫发作。
临床表现

部分动脉瘤破裂之前２～８周，患者可 能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等 “先兆性出血”或“警示性渗血”症状， 可持续数天，及时发现并治疗可避免致 命性出血。 研究显示：中国aSAH患者发病后28d、6、 12个月的累计病死率为16.9%，21.2%， 23.6%和24.6%。
颅内动脉瘤围手术期护理
目 录
定 义
分
类
临床表现
辅助检查
治 疗
护
理
什么是动脉瘤？

颅内动脉瘤是颅底脑动脉壁的异常膨出。 • 发生率:正常人群1.5-8%。 • 破裂发病年龄：40-70岁。 • 性别：女性略多。
动脉瘤
肿瘤
分 类
病 因


形 态


先天性
动脉硬化性
囊状
梭形
Hale Waihona Puke 感染性外伤性


夹层
不规则型
辅助检查
CT 疑有aSAH的患者，应尽早行头部CT 平扫检查。 MR 磁共振血管成像（MRA）可发现直径 大于3mm的未破裂动脉瘤,但通常不主张 对急性破裂期动脉瘤行MR检查。 腰椎穿刺检查 CT或MRI阴性，但高度怀 疑aSAH的患者。 CTA CTA诊断不明确时需进行全脑DSA。 全脑DSA 金标准。
最严重的并发症，发生率可达70％，可引 起迟发性的缺血性脑卒中。 以动脉瘤破裂后7～10d多见，21d后多可 自行缓解。 其发生主要与患者的精神紧张和手术时间 过长、术中导管、导丝和造影剂对血管的 刺激有关。 表现为一过性的神经功能障碍，如头痛、 头晕、短暂的意识障碍、失语、失认、肢 体麻木、瘫痪等。 早期发现并及时处理能够避免不可逆的神 经功能障碍。

脑积水
可分为急性和慢性2种。 急性脑积水是指脑积水发生在蛛网膜下 腔出血后2周内，发生率为20％～30％。 急性脑积水的发生与蛛网膜下腔出血广 泛和脑室内积血有关。 急性脑积水根据临床情况选择脑室外引 流或腰大池引流治疗。

脑积水
慢性脑积水发生在出血后2周以上，发 生率为8．9％～48％。 慢性脑积水的主要原因可能是aSAH后 蛛网膜下腔慢性纤维化影响蛛网膜粒 吸收。 慢性脑积水目前主流观点认为脑室一 腹腔分流效果较佳。


降低颅内压 抗脑血管痉挛
手术治疗
对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或 开颅手术应尽早进行。 对于同时适合血管内治疗和开颅手术的破 裂动脉瘤患者，有条件者可首选血管内治 疗。 对于伴有脑内大量血肿（＞50ml）和大脑 中动脉瘤，可优先考虑开颅手术。 对于高龄患者（ ＞70岁）、aSAH病情重、 后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优 先考虑血管内治疗。

动脉瘤再破裂出血
观察患者神志、瞳孔、生命体征、肌力 的变化，将血压控制在120～150／ 80 ～90mmHg，以平衡动脉瘤再出血与 脑血管痉挛的关系。 若患者出现头痛剧烈、频繁呕吐、意识 障碍加深，瞳孔大小变化应立即通知医 生，急诊行头颅CT检查,做好开颅准备。

脑血管痉挛




治疗
颅内动脉瘤
药物治疗 （保守治疗）
止血
降颅压 抗血管痉挛
血管内介入治疗 （微创治疗）
球囊栓塞 （1974. Serbinenko） 弹簧圈栓塞 （GDC 1990.3 Guglielmi）
外科夹闭 （开颅手术）
1937 Dandy 60年代 McKissock
保守治疗

防止再出血：超过1/3的再出血发生在 首次出血3ｈ内，近半数发生在症状出 现后的６h内。 再出血发生时间越早， 其预后越差。
癫痫
癫痫可诱发脑水肿，是脑动脉瘤破裂再 出血的最危险因素。 脑动脉瘤术后癫痫的发生率为23．6%。 发作时间多在术后8d至5年。 大脑中动脉瘤、较多的 ＳＡＨ、脑内 血肿、再出血、脑梗死、神经功能分级 较差和高血压病史患者癫痫发生率高。

癫痫

观察患者发生癫痫的征兆，遵医嘱使用 抗癫痫的药物。
脑积水



急性脑积水使用脱水剂治疗的患者，根据水电 解质的化验指标及CT结果调整使用量。 注意切口渗血、渗液情况，如有异常及时报告。 脑室外引流的患者，注意引流瓶的高度，一般 在两耳连线上150～180mm，引流量100—150mL ／d，通过调节引流管高度控制流速和流量。 行脑室一腹腔分流术的患者，术后肛门排气后 方可进食流质饮食，腹胀者必要时可行腹部热 敷刺激肠蠕动。血压稳定的患者抬高床头15度， 有利于静脉回流，减轻颅内静脉淤血。保持分 流管通畅每天定时按压分流管阀门1～2次，每 次15下。 严格执行各项无菌操作，预防感染，注意引流 管有无阻塞，脑脊液的颜色、性状和量。
术前准备
术前遵医嘱行化验检查，备皮。 术前12小时禁食，6小时禁水。 血管痉挛较重者，遵医嘱给予尼莫地平 静脉泵入。 精神紧张者术前晚给予口服安定。 训练病人床上进食、大小便、肢体制动 等。 癫痫发作者专人陪护，避免意外。

术后护理
一般护理
体位 病情观察 饮食及排便 神经功能障碍 引流管护理
术前一般护理
避免引起颅内压增高的因素（便秘、咳嗽、 癫痫发作等） 病人进食水时应采取侧卧或头高位，速度 应缓慢．防止误咽引起呛咳； 预防感冒、咳嗽，剧烈咳嗽者应给予镇咳 药； 鼓励病人多食蔬菜、水果。保持大便通畅， 必要时给予缓泻剂； 避免情绪激动。
术前心理护理

病人对疾病及治疗技术不了解。担心手 术治疗效果。护士要多与病人进行沟通， 告之手术目的、方法、注意事项、术中 配合等；并介绍成功病例。消除病人焦 虑、紧张的心理，以最佳心理状态接受 治疗。

术后一般护理

神经功能障碍 病人术后有肢体感觉和 运动障碍，多因脑血管痉挛所致。除给 予药物治疗外，对瘫痪肢体应尽早进行 功能锻炼，促进神经功能恢复。对失语 的病人，应加强语言再学习，从单字、 单词到句子，从日常用语到阅读书报， 循序渐进，不可操之过急。
术后一般护理
引流管护理（硬膜外引流管、导尿管、深静 脉置管等） 保持各引流管固定在位，防止折叠扭曲。 根据动态监测颅内压的情况适当放置引流袋 的高度。 观察引流液的颜色、性质及量，并记录。 对意识不清的患者，行保护性约束防止意外 拔管。