重疾定义解析讲义 PPT课件

本课的学习使我们掌握重疾相关知识及核保原理 。
一、国际上重大疾病保险发展及现状介绍 重大疾病保险于1983年在南非问世，是由外科医生马里优斯·巴纳德最先提出 这一产品创意的。他的弟弟克里斯汀·巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手 术的医生。马里优斯医生发现，许多经历了心脏移植或其他重大手术的病人虽然存 活下来，但却备受经济上的煎熬。这些病人承担了大量的债务，无力偿还，有时候 存活下来甚至意味着破产。巴纳德医生相信，需要有一种新的保险产品来保护这些 在罹患重大疾病后存活下来的人。为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大 手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。所以 重大疾病保险在诞生之初，就是为客户转移风险和提供经济救助的一种工具。 1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家 和地区，并得到了迅速发展。在亚洲率先出现了针对特殊人群的女性重疾和少儿重 疾，到2001年推出了全面的家庭重大疾病保障产品。 1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，现已发展成为人身保险市场上重 要的保障型产品。 重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，但该类 产品的设计理念一直延续至今。 为了保证重大疾病保险中的疾病定义与医学发展紧密衔接，减少各保险公司独 自更新疾病定义而带来的差异，便于消费者准确深入地了解产品，一些国家的保险 行业制定了重大疾病保险的疾病示范定义。目前，国外已制定并使用行业统一示范 定义的国家有英国、新加坡和马来西亚。疾病定义的制定及使用对促进重大疾病保 险在这些国家的健康发展起到了积极作用。 英国保险行业协会（Association of British Insurers, 简称ABI）的重大疾 病保险疾病示范定义制定工作较为系统、全面。1994年，英国开始制定并使用6种必 保疾病的示范定义。随着重大疾病保险保障疾病数量的增多及经营主体的增加，ABI 于1999年发布了《重大疾病保险最佳操作指引》（以下简称“《指引》”），并确 定每三年修订一次。2002年，ABI对《指引》进行了第一次修订。2005年，ABI组织 了第二次修订，并于2006年4月颁布最新版《指引》。
胃癌、肝癌――上腹部不适 易误诊为胃炎、胃溃疡、慢性胆囊炎等 乳腺癌――乳房肿块 易误诊为乳腺小叶增生、纤维瘤 10％～20％癌症病人在发病前或发病时会出现一些与肿瘤无直接关系的临床征 象，称之为肿瘤旁副综合征。肿瘤旁副综合征常由内分泌腺肿瘤产生过量激素或非 内分泌异位激素、分泌有生物活性的蛋白或细胞因子、自身免疫反应及肿瘤破坏正 常生理功能所致。 肿瘤旁副综合征可表现为全身症状和系统症状。主要的全身症状有发热、恶液 质和免疫抑制。系统症状如：高钙血症：大多伴有骨转移，主要表现为恶性、呕吐、 口渴、便秘、嗜睡、多尿、肾功能损害。 低血糖和高血糖：低血糖常由胰岛细胞瘤引起。其他见于软组织肉瘤、肝癌、 肾上腺癌。 抗利尿激素异常分泌综合症：最常见于小细胞肺癌，亦可见于前列腺癌、结肠 癌、胸腺癌、恶性淋巴瘤中发生。临床表现为疲乏、嗜睡、谵妄、行为异常、抽搐、 昏迷等 类癌综合征主要见于小肠类癌，也可发生在小细胞肺癌、胰腺癌等，主要表现 为皮肤潮红、腹泻、哮喘、紫绀、呼吸困难、指间关节疼痛等。 还有：黑棘皮病、皮肤炎、多发性肌炎、肥大性骨关节病等 诊断：通过病理学、影像学和生化学几方面来明确。
III.课程内容
二、重大疾病的监管背景及标准化定义的背景 1995年重大疾病保险引入我国内地市场，经过了十多年的发展，现已成为
人身保险市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，各家保险公司制定 的重大疾病保险的疾病定义（以下简称“重疾定义”）存在差异，客观上，给消费 者比较和选购产品造成不便，也容易产生理赔纠纷。
到2007年4月中国保险行业协会正式下发《重大疾病保险的疾病定义使用规 范》
。为保护消费者权益，本次制定的行业统一的重疾定义及《使用规范》，具有 以下六个特点：
第一，根据成年人重大疾病保险的特点，对重大疾病保险产品中最常见的 25 种疾病的表述进行了统一和规范；
第二，明确以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险 产品，其保障范围必须六种必保疾病；
其他所有肿瘤呈不同程度的上升趋势。特别是男女两性的肺癌明显增加。癌症已经 成为第2位死因。估计到2015年，全世界癌症发病将达1500万，死亡达逾1000万，死 亡率超过心血管疾病占第1位。我国最为常见和危害性最严重的肿瘤为肺癌、食管癌、 胃癌、大肠癌、肝癌、乳腺癌、鼻咽癌、宫颈癌和淋巴瘤、白血病。
（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内： （1）原位癌； （2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； （3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病； （4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； （5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。 人类发现肿瘤已有3000年以上例史。不仅人类患肿瘤，动、植物也有肿瘤。
《重大疾病定义解读》
I.课程纲要
I. 课程纲要 ……………………………………………2 II. 学习目标 ……………………………………………3 III. 课程内容 ……………………………………………4—页码 一、国际上重大疾病保险发展及现状介绍； 二、重大疾病险的监管背景及标准化定义的背景； 三、重大疾病保险的定义、分类； 四、重疾标准化定义要点； 五、重大疾病相关知识； 六、重大疾病的核保和理赔等；
IV. 课程提问 …………………………………………….页码
II.学习目标
在研习本单元之后，你应该掌握或明确……
一、了解重大疾病保险的发展及现状…… 二、掌握重大疾病的定义及分类…… 三、掌握标准化定义后的常见重疾的定义…… 四、了解重大疾病核保相关知识
III.课程内容
随着社会医疗水平的发展，越来越多的疾病在早期被发现。如肿瘤、严重的心、 脑血管等疾病往往都难以治愈，而这些疾病的治疗和护理费用通常都会很高。往往 给患者和家属带来沉重的经济ห้องสมุดไป่ตู้精神压力。在这种情况下重大疾病保险应运而生。 本课程编写的目的旨在使我们了解重大疾病的发展，标准化定义产生的背景。同时, 从实务操作的角度,阐述了标准化定义后重大疾病的定义及相关注意问题。希望通过
2005年底，中国保监会要求中国保险行业协会研究制定行业统一的重疾定 义。随后，在中国保监会的指导下，中国保险行业协会成立了重疾定义制定办公室， 与中国医师协会合作开展了重疾定义的制定工作。经过一年的努力工作，中国保险 行业协会和中国医师协会在充分研究我国重大疾病保险自身发展特点及医疗行业的 实际情况，借鉴国际先进经验的基础上，共同制定了适合我国保险市场的、有中国 特色的重疾定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“《使用规 范》”）。《使用规范》是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指 南。
III.课程内容
为保护消费者权益，充分发挥重大疾病保险的保障功能，本次疾病定义制 定工作确定，在行业统一定义使用后，以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为 成年人阶段的保险产品，其保障范围必须包括6种必保疾病：
恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤 急性心肌梗塞 脑中风后遗症—永久性的功能障碍 重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）—须开胸手术 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）—须透析治疗或肾脏移植手 术 三、重大疾病的定义与分类 1、重大疾病的定义 重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到 约定的疾病状态或实施了约定的手术时, 给付保险金的健康保险产品。重大疾病保 险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。 重大疾病保险可避免由于患重大疾病而造成的财务上损失或困境保障采用 一次性赔付的方式在被保险人被诊断患有任何一项保单条款所列的状况 （疾病、达 到约定的疾病状态或实施了约定的手术）时给付保险金。传统意义上的寿险只有在 死亡发生时才予以给付 重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种。该保险产品只有在 被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能 给付保险金。因此，重大疾病保险不能满足被保险人所有的健康保险需求，配合其 他类型的健康保险产品或健康保障计划，被保险人才能得到比较全面和完善的健康 保险保障。从重大疾病保险的起源、发展和特点，以及重大疾病保险承担的主要保 险责任来看，它归属于疾病保险。重大疾病保险金给付的判断标准为被保险人在保 险期间内是否发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术，与 被保险人发生的实际医疗费用无直接关系。 2、重大疾病的保障目的 重大疾病的目的缓解或弥补由于患重大疾病而造成的以下损失或支出 – 家庭或职业的改变 – 治疗费用支出 – 恢复、康复治疗 – 子女抚养、生活 – 家庭辅助、照顾 – 偿还债务、贷款 – 假日
III.课程内容
病因 癌症的病因归结起来大致是外环境作用和人体内环境变化的结果。绝大多
数致癌物质存在于外环境中。主要可归纳为化学因素、物理因素、生物因素三大类。 癌症的遗传因素日益受到重视。遗传易感性的生物机制可能有：抑癌基因、DNA损伤 修复作用的基因和影响致癌剂代谢的基因。
临床特征： 恶性肿瘤包括200余种具有各自病因、自然发展过程和对治疗反应不同的疾病。 它们的表现多种多样。但是早期往往都无明显的临床症状和体征。有些症状亦无特 异性，常易与其他疾病混淆。 如：肺癌――咳嗽、咳痰、气急 易误诊为慢性支气管炎
III.课程内容
3、重疾保险责任的标准 - 适当性: 威胁生命, 能够满足定义的要求 - 可保性: 导致财务上的损失，进行逆选择较困难 - 可操作性: 定价，核保及理赔评估 - 定义: 可将重大疾病定义得清楚、客观 - 当地市场的具体情况
4、重大疾病的分类 重大疾病按给付方式分为 寿险+提前给付型重大疾病保障 –发生率为死亡率与重大疾病发生率的和再减去由于重大疾病而死亡的百分比 单独给付重大疾病保险 (stand alone CI) –发生率为重大疾病的发生率减去在生存期内因重大疾病而身故的死亡率 四、重大疾病标准化定义要点 1、恶性肿瘤 标准定义：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组 织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结 果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》