重型颅脑损伤护理查房

4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗液情况，污染时及时在无 菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱给予对症治疗。 5.遵医嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电 解质紊乱情况。
6．饮食护理 给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40℃,灌注速度 不宜过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高 床头45º,注食前后分别给予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注 食前回抽少许胃液时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食， 及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整 鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。
目录
一.颅脑损伤概念、病因及机制 二.颅脑损伤的分类 三.重型颅脑损伤的诊断及其特点 四. 重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则 五.重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点
六.重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施
概念
颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造 成的伤害。
病因和机制
病因：最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌 伤、坠落伤，各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾 害等对头部的打击伤和挤压伤。 好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女 性的2倍。 发生机制： (1) 致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方 向及频次； (2) 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不 同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、 颅骨和脑损伤的情况亦不同。
(3) 胸性部挤压伤：
创伤窒息胸内压↑→ 静脉压↑→脑损伤
颅脑损伤的分类
按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性 按损伤的先后因果分类： 原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、 弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）。 按累及范围分类： 局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫 性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀。 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内； 中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时； 重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再 次昏迷6小时以上者；有人将其中的3-5分列为特重型。 按伤情轻重分类：
意识状态 查
清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷
语言刺激反应
灵敏 迟钝 无 无 无
痛刺激反应
灵敏 不灵敏 迟钝 无防御 无
生理反应
正常 正常 不能 减弱 无
大小便能否自理
能 有时不能 不能 不能 不能
配合检
能 尚能 不能 不能 不能
根据意识障碍的程度及变化趋向，可提示病情 的轻重、稳定、好转或恶化。 患者原处于深昏迷状态出现咳嗽、吞咽等反射， 说明病情在好转。 由意识清醒或浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压 增高。 颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，考 虑是否发生颅内出血。
3、生命体征
病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测 时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸， 再测脉搏，最后测血压。
如呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示颅内压 升高，是小脑幕切迹疝的早期表现。 脉搏细速,血压下降,呼吸浅慢不规则,提示枕 骨大孔疝的可能或合并内脏损伤。 呼吸浅促、脉搏快而微弱、昏迷加深则说明 病情危重，应立即抢救。
脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重。
重型颅脑损伤的特点
急诊手术治疗 开放性颅脑损伤 有明显颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、 呕吐、进行性意识障碍，生命体征有变化，根 据外伤史、头颅CT有颅内血肿并达到手术指征 者等。
急救处理
急救处理
紧急处理
评估病情
① 一般的急救处理 ② 脑疝的急救处理
先救命后治病 最大限度地减轻继发性损伤和并发症。
评估病情
GCS 瞳孔
意识
神经系统 其他合并症
生命体征
1、意识
意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早 和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。观 察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。
意识障碍分为： 意识模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷。
中型
重型
特重型
颅脑损伤
头皮损伤
颅骨损伤
脑损伤
头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 颅盖骨折 颅底骨折
脑震荡
脑挫裂伤 颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的 继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。
重型颅脑损伤的诊断
颅脑创伤的分 级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-G CS昏迷评分）。所有颅脑外伤的病人在处理的时 候，都要参考此评分，并在病例上有详细的记录。 此评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反应、 语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加 起来就是病人的昏迷评分，评分最低是3分，最高 是15分。分数越高，说明病人的相对病情越轻。
4、神经系统
12对颅神经
肢体活动和肌力 肌力
肌张力
反射检查
1. Babinski征
2. Gordon征 3. Oppenheim征
脑膜刺激征
1.屈颈试验 2.Kernig试验
颅脑损伤急诊救治原则
（一）危重昏迷病人抢救及转运 遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并 迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人 合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步 是抗休克治疗，即保持生命体征包括血压、呼 吸、脉搏的平稳。 如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转 送。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎， 也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一 定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。
第一，监测生命体征，观察意识状态。病人是否清醒与其 预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻，昏迷 的病人比较重，需要优先处理。 第二，询问病情，确定GCS评分及分型。需向病人本人，如 昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根据格 拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、重类 型。 第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。如车祸 或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。 第四，及时行头颅CT检查。此对判断病人有无颅内出血， 颅骨骨折很重要。
7.体位 抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压，头 部垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限 度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保 持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以 防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。必要时给予床铺平整、清洁、干燥，按时翻身拍背，一般每2小时 1次，必要时每小时1次，预防压疮和肺部感染。 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿 路感染； 保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作 要轻柔。对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束 处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。 体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈 动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑 损害。及时更换病号服，防止感冒。
对于危重病人，在转运过程中要随时动态监测 心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。 车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬 运时要小心并按常规佩戴颈托，否则可能由于 搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫， 后果严重，应尽量避免。
（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则 急诊颅脑创伤病人接诊处置规范：
护理措施
1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、 血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常， 及时报告医生。 2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分 泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立 即气管切开。 3.头部引流管的护理 摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引 流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、 扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中 牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻 塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下 用空针轻轻向外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止引流 液倒流引起逆行感染。
重型颅脑损伤
潘洁
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前言
流行病学
颅脑损伤发生率3‰，次于四肢伤居第二位，其死 亡率（ 4%~5%）和致残率高，居第一位。多见于交通 ，常与身体其他部位的合并损伤同时存在。
我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致 命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社 会和家庭带来巨大的负担。而重型颅脑损伤的死亡率高 达30%～50%。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及 其处理效果。因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医 师面临的主要问题之一。
1、 Glasgow昏迷评分法
Glasgow昏迷评分法
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Glasgow(GCS)昏迷评分 － 国际通用的评价标准：1315分为轻型，9-12分为中型， 3-8分为重型。
2、行CT辅助检查
颅脑损伤的CT分型： Ⅰ型：CT正常
此对判断病人有无颅内 出血，颅骨骨折很重要。
Ⅱ型：脑池存在，中线移位0~5mm，血肿25ml，颅内可有异物、 骨碎片。 Ⅲ型：脑池受压或消失，其余征象同Ⅱ型。 Ⅳ型：脑池消失，中线移位>５mm。
(1) 加速性损伤
运动的物体撞击于静止的 头部（打击伤）
直接暴力
(2) 减速性损伤
运动的头部撞击于静止的 物体（跌伤）
外 力
(3) 挤压性损伤
头部两侧同时挤压所致脑损伤。 如婴儿的产伤，头颅变形引起 颅内出血。
(1) 挥鞭样损伤
头部运动落后于躯干所致 的脑损伤
间接暴力
(2) 传递性损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部， 引起颅颈交界处损伤,重者当场毙命。