心脏核医学临床应用指南

心脏核医学临床应用指南心脏核医学临床应用指南（简要版）JCS联合工作组（2012发表）目录表I一般问题1.背景2.基本原理3.成像技术4.依据病理和疾病选择诊断试验技术II实用指南：成像技术1.心肌灌注成像2.应用I-123 BMIPP心肌交感神经成像3.应用I-123 BMIPP心肌脂肪酸代谢成像4.应用Ga-67柠檬酸炎症成像5.心脏放射性核素血管造影6.正电子发射断层显像7.负荷试验8.小儿科病例的特征和注意事项III 放射性核素成像在特殊心脏病和病理的临床应用1.急性冠脉综合征2.慢性冠状动脉疾病3.心力衰竭4.心肌存活力评估I一般问题1．背景心脏核素成像应用广泛，如心脏病的诊断、病变严重程度的评估、治疗决策、疗效评价和预后判断。

这些指南的目的是使心脏放射性核素成像在心脏病的诊断中能实际而有效的应用。

为此，我们根据过去的报告总结了诊断试验技术的有效性和证据水平。

每一项诊断试验技术的特点和有效性在本指南的前半部分列出，而放射性核素成像在特殊心脏病和病理中的应用则分述于后半部分。

2．基本原理本工作组根据过去的参考文献：关于用核医学技术诊断心脏病的诊断标准委员会的报告(1989–1991, Fukuzaki等)和新的放射性药物对循环器官临床适应症的标准(1998, Sugishita 等)，讨论了核心脏病学在临床上适宜的应用。

鉴于美国心脏协会（AHA）、美国心脏学院（ACC）和美国核心脏病学学会（ASNC）在2003年发表了心脏放射性核素成像指南，日本心脏放射性核素成像指南被提出要以详细复习日本发表的报告、增加来自欧洲和美国的报告为基础。

工作组修订了2005财政年度发表的指南以与5年来核心脏病学领域的新知识相一致。

为了给研究者提供文献中的最新报告，通过计算机检索了以英文发表的相关研究论文。

结果，对这次修订的指南，我们引用了1000多篇论文。

我们按实事求是的原则对每一项成像技术决定文献检索周期。

在详细复习了选定的论文后，我们才决定适应症和证据的分类。

工作组详细讨论了分类的证据水平。

就适应症和分类而言，存在一些有分歧的问题。

我们也尊重成员中少数人的意见。

在指南第一版中重叠的分类和证据水平的表格，已被有条理地安排变得更容易理解。

而且，对心脏放射性成像的意义最近已变得明显的领域，增加了新的描述。

依照常规指南，心脏放射性核素成像的有效性分类如下：日本循环学会（JCS）分类I,、II、III被用于总结如下试验的适应症(Table 1).。

这次修订的心脏核医学指南由独立的评价委员会综述，且由JCS和合作学会批准。

本修订指南将在JCS网站发表。

而且，我们已制定了简要版以使完整版指南更广泛传播。

这个简要版指南还企图帮助医师在临床上应用心脏核医学，并帮助评估先前版本的意义。

3.成像技术成像技术根据放射性核素成像中所用的放射性药物种类来分类。

我们增加了新的章节，如门控心电图（ECG）、正电子发射断层显像（PET）和成像融合技术，到这次更新的指南中。

在负荷试验和儿科病例中，我们强调了放射性素成像应用的分类。

心肌灌注成像技术被分为Tl-201-标记和T c-99标记的心肌灌注成像技术。

此外，用I-123-（间苯苄胍）(I-123 MIBG)心肌交感神经成像、用碘-标记（甲基碘苯脂十五烷酸）（I-123 BMIPP)心肌脂肪酸代谢成像，Ga-67柠檬酸盐和Tc-99m焦磷酸盐成像也被强调。

4.诊断试验技术的选择依据病理和疾病，这些指南对急性冠脉综合征（ACS）、慢性冠状动脉疾病、心力衰竭和心肌存活力评估，强调诊断技术的选择。

II 实用指南：成像技术1.心肌灌注成像心肌灌注成像已被确定为核心脏病学中一项重要的诊断技术。

它使医生应用运动或药物负荷试验，能简单而无创地评价心肌缺血和冠脉血流储备的降低。

心肌灌注成像可提供冠状动脉的功能信息，这与由冠脉造影所提供的形态信息是不同的。

而且，对心肌灌注情况的定量评估是适宜的。

ECG门控单光子发射计算机断层扫描（SPECT），可提供心肌灌注和左室（LV）功能的信息。

在临床实践中，它被广泛用于冠状动脉病变的检出，包括心肌缺血和梗死的诊断、严重程度的评估、心肌存活力的评价、血管重建手术适应症的确定、及疗效的评价。

它还被用于病变的评估和决定心力衰竭和心肌病的严重程度。

而且，存在大量支持这种技术用于确定预后的资料。

心肌灌注成像的推荐列于表2。

2.用I-123 MIBG心肌交感神经成像I-123 MIBG可反映心脏交感神经末梢的分布。

用I-123 MIBG能检出局部去神经支配。

I-123 MIBG从心脏清除可反映交感神经活性。

因此，清除率的升高与心衰所致交感神经活性增高相关。

当评估心衰患者的预后时，最早的研究集中于扩张型心肌病。

然而，已经报道I-123 MIBG成像对评价与缺血性心脏病相关的心衰患者的预后也是有用的。

应当注意对病患者，即使在没有心脏病时，左室下壁I-123 MIBG 累计摄取的降低也能观察到。

心肌交感神经成像的推荐见表3。

3.用I-123 BMIPP心肌脂肪代谢成像这种技术对不稳定性心绞痛的诊断是有用的，而对ACS早期的诊断是非常有用的。

它对缺血性心肌损害（即缺血记忆成像）的检出是有用的，对冠状动脉痉挛性心绞痛的诊断可能是有用的。

心肌血流灌注和I-123 BMIPP摄取的差异，有时在顿抑和冬眠心肌可观察到。

因此，这种技术对评价心肌缺血的病理是有用的。

I-123 BMIPP对预测心血管事件可能是否有用的。

对心肌脂肪酸代谢成像的推荐见表4。

4.用Ga-67 柠檬酸盐炎症成像Ga-67 柠檬酸盐被用于评估心脏结节病患者心肌病变，和心肌炎及感染性心内膜炎的辅助诊断。

5. 心肌放射性核素血管造影心肌放射性核素血管造影（RNA）是被广泛用作评价心功能的一种非常精确的方法。

最近，随着超声心动图和ECG门控SPECT技术和精确性的改善，在日本心脏RNA的应用已经减少。

然而，静息心脏RNA在美国被广泛应用于检出化疗期间的心脏中毒。

心脏RNA应当在日本更广泛地应用，尤其是在上述临床情况下。

对心脏RNA的推荐列于表5。

6.正电子发射断层显像已经确立心脏PET用18F氟代脱氧葡萄糖(F-18 FDG)诊断心肌存活力和应用心肌灌注成像诊断冠心病的有效性。

在北美洲，铷-82和N-13氨被用于临床实践中。

而且，最近对负荷心肌灌注PET在心血管事件预后中的用途已经积累了证据。

Table 6. 正电子发射断层摄影的推荐7. 对运动负荷试验不适宜的病例，可用药物负荷试验。

重要的是要了解负荷试验的特性和通过考虑负荷试验期间的症状和ECG所见，来评价心肌灌注成像。

负荷试验的推荐见表7。

在2005年6月开始，日本政府通过国家健康保险计划，批准腺苷作为心肌负荷灌注成像的一种负荷药物，并对其使用提供财政补偿。

在此之前，卫生、劳动和福利部尚未对负荷试验心肌灌注成像批准任何药物。

8.儿科病例的特点和注意事项儿科病例心肌灌注成像的适应症，包括先天性冠状动脉疾病、获得性冠状动脉疾病（主要是川崎病）、心肌病、心肌损害和右心室压力负荷过重。

在很多病例，药物负荷试验可能比运动负荷试验更适宜。

当做心肌灌注成像和对儿科患者下诊断时，需要考虑儿科病例成像的特殊性。

对儿科病例的推荐列于表8。

III 放射性核素成像在特殊心脏病和病理的临床应用1.急性冠脉综合征：Tc-99m标记的心肌灌注成像被用于怀疑ACS 胸痛的诊断。

已经报道，急性期应用T c-99m标记的心肌灌注药物危险心肌区域的成像，加上此后随访心肌成像评价被挽救的心肌是有用的。

然而，在急诊室能提供Tc-99m标记的心肌灌注成像的医院数量有限。

在ACS早期做心肌灌注成像对危险分层是很重要的。

已经报道心肌灌注成像联用ECG门控可改善诊断性能。

用I-123 BMIPP心肌脂肪酸代谢成像的诊断精确性，等同于急性心肌梗死病例的心肌灌注成像。

对不稳定性心绞痛病例，与静息心肌灌注成像相比，I-123 BMIPP有更高的诊断精确性。

静息时用I-123 BMIPP心肌成像，对难以做负荷试验的ACS早期患者是非常有用的（表9）。

2．慢性冠心病心肌灌注成像对预测有中度可能性的患者检出冠心病是特别有用的。

ECG门控成像同时可提供心肌血流灌注和心脏功能的信息。

对鉴别心肌灌注成像中人为和梗死也是有用的，因此，可改善诊断性能。

而且，因为心肌灌注成像在负荷试验期间，使心肌灌注缺损严重程度的评价，变得可视和半定量，故对发生心血管事件后判断预后和危险分层它是有用的（表10）3.心力衰竭虽然心脏RNA已被广泛用于评价心功能，但因为用超声心动图测量心功能精确性的改善，和ECG门控SPECT应用增多，心脏RNA研究的数量已减少。

定量门控SPECT（QGS）可评价心肌灌注成像期间的心功能。

心肌灌注成像能用于确定作为心衰原因的缺血与非缺血性心脏病的存在。

已经报道通过ECG门控成像同时评价心肌血流灌注和心肌壁运动，可改善诊断性能。

心肌灌注异常的出现对评价心力衰竭的严重程度也是有用的。

用I-123 MIBG行心肌交感神经成像对评价心衰严重程度、确定疗效和预测心脏事件是有用的。

4．心肌存活力的评估心肌成像和F-18 FDG PET对评估心肌存活力是有用的。

为了明确室壁运动减弱和左室内射血分数降低患者的心肌存活力，用心肌灌注成像和F-18 FDG PET来检查灌注/代谢是否相匹配。

在有存活心肌、灌注代谢不匹配的病例，充分的血管重建可改善室壁运动、左室功能和预后。

F-18 FDG PET对确定血管重建手术的适应症是有用的。