护理查房：脊髓损伤患者的护理

脊髓损伤患者的护理丁护士长：脊髓损伤是指脊髓由于创伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。

脊髓损伤是骨折的主要并发症之一，以青壮年多见；此外，颈、胸椎管狭窄，椎管内外肿瘤等因素也可造成脊髓的压迫性。

由于脊髓是支配人体感觉、运动等的低级中枢，脊髓损伤后患者大多合并有不同程度的四肢或双下肢.马球尾的功能障碍，临床上称为“截瘫”。

病因及发病机制：1.脊髓休克脊髓损伤多伴有脊髓休克。

表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。

单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。

球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。

2.脊髓挫裂伤可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫裂或断裂。

后期可出现囊性变或萎缩。

3.脊髓受压由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。

上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全性瘫痪。

临床表现：受伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌和植物神经功能障碍。

由于损伤原因、部位、程度不同，患者可出现不同症状。

脊髓半横断时，损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温度觉消失。

颈脊髓部分受压者，发生下肢瘫痪而上肢仍可活动。

颈脊髓前方受压严重者，可引起脊髓前综合症，出现四肢瘫，但下肢和会阴部仍保留位置觉和深感觉。

完全性截瘫患者损伤平面以下的感觉、运动功能丧失，膝反射消失；膀胱肛门括约肌功能丧失，发生尿潴留及便秘。

腰背部肌肉痉挛，患者不能起立及翻身。

由于腹膜后血肿刺激自主神经，使肠蠕动减慢，出现腹胀、腹痛等症状。

如为不完全性截瘫，则损伤平面以下的感觉运动反射以及膀胱肛门括约肌的功能部分丧失。

如颈椎骨折合并脊髓损伤，除四肢瘫痪外，全身各脏器也均表现出一些症状。

如损伤平面以下有血管扩张的表现；血压降低，心率变慢；由于肋间肌瘫痪而致呼吸困难，并出现腹式呼吸，呼吸道的分泌物不易排出，即容易发生肺部感染。

瘫痪早期自主呼吸神经也受影响，肠蠕动减弱，导致肠胀气，影响膈肌运动，使呼吸困难也影响消化吸收。

由于大小便功能障碍，尿潴留，而容易引起泌尿系统感染。

针对以上了解，我们今天具体学习一下脊髓损伤患者的护理，下面由责任护士石成群介绍病情。

石成群：37床，程汉中，男，59岁，患者因不慎从约2米高处摔下致伤头颈部伴四肢活动受限约一天于09.6.24入院，来时T36.8,P72次/分，R19次/分，BP130/70mmHg,神清,痛苦貌，查体：双上肢肌力II级，痛觉敏感，双下肢肌力III级，X线、CT及MRI示：颈2.3椎体骨折，颈3.4颈4.5椎间盘突出伴脊髓挫伤，入院后医嘱予以吸氧、心电监护、保留导尿、抗炎、脱水、止血、抗破伤风、颈托外固定、行颅骨骨牵引等对症处理后，患者双上肢肌力明显改善，双下肢感觉运动功能可，积极行术前准备，于7.18在气管内全麻下行颈2.3骨折脊髓挫伤后路切开减压椎弓根钉内固定术+植骨术，术中输红细胞悬液400ml，完后无反应，术中行保留导尿，术后医嘱予以抗炎、止血、脱水、营养神经、吸氧等对症处理，切口内置引流管外接负压吸引器，留置镇痛泵，颈托外固定，于7.20停切口引流条一根，停留置镇痛泵，于7.21停保留导尿，现患者术后第9天，生命体征平稳，大小便正常，切口愈合好，四肢感觉运动功能恢复良好，病史介绍完毕。

丁护士长：病史介绍很完整，下面请责任护士提出相关护理问题。

石成群：首先是术前护理问题：一，恐惧、绝望与疾病知识缺乏、认识到疾病预后不良、担心社会角色发生变化有关；二，低效性呼吸型态或清理呼吸道无效与颈脊髓损伤及活动受限有关；三，有脊髓损伤加重的危险与脊柱骨折压迫脊髓有关；四，体温异常与体温调节中枢受损有关；五，营养失调（低于机体需要量）与消化功能降低、患者心理影响有关；六，排便排尿异常与支配排便的神经损伤或神经反射抑制、长期卧床有关及膀胱功能障碍有关。

术后护理问题：一，焦虑、愤怒、有失用综合症的危险与病程长，对术后恢复没有信心有关；二，潜在并发症--窒息与颈深部血肿压迫，喉头痉挛和痰液堵塞以及手术伤害有关；三，潜在并发症--压疮与颈脊髓损伤后瘫痪，长期卧床且大多要求颈部制动平卧位休息有关；四，潜在并发症--肺部感染与卧床时间长，或术后切口疼痛，病人害怕疼痛，或手术对气管的牵拉有关；五，潜在并发症--泌尿系感染因插尿管带进异物而引起感染，引流瓶或引流管中尿液反流入膀胱，或尿液引流不畅，膀胱中积存残余尿等。

针对以上护理问题，我们采取以下护理措施，请大家依次回答。

程金娟：（一）恐惧、绝望护理目标：1.消除或减轻患者的不良情绪，让病人建立一个积极而健康的心理状态；2.患者能正确面对现实及顺应治疗。

护理措施：1.根据病人的心理承受能力告知病情，针对患者的心理特点进行心理疏导，通过对患者病情的分析使患者增强康复的信心，使其了解当前的医疗水平及恢复的可能性；2.通过以前类似患者的康复经历让患者重新燃起对生活的希望；3.热情周到的护理使患者对医护人员产生信任，要想取得病人信任，就要同病人密切交往，缩短护患间的心理距离，以增加其战胜疾病的信心；4.充分与患者家属及相关同事交谈，使他们从侧面打消患者顾虑，进一步增加康复的信心，以调动病人在各项治疗护理中发挥主观能动作用，以坚强的毅力来配合各项治疗和护理工作的进行。

陈长春：（二）低效性呼吸型态或清理呼吸道无效护理目标：1.生命体征平稳；2.维持呼吸循环功能。

护理措施：1.高位颈脊髓损伤时，胸壁肌肉瘫痪，易发生呼吸困难甚至呼吸衰竭，应密切观察呼吸型态、频率、深浅，注意有无发绀、烦躁及呼吸困难，必要时做气管切开，使用呼吸机辅助呼吸，根据病情注意血气检测，了解缺氧程度，必要时给予吸氧，病床旁备好气管切开包等各种急救器械及药物；2.颈1~4脊髓损伤患者膈神经、横隔及肋间肌的活动丧失，无法深呼吸及咳嗽，易出现呼吸困难，如有呼吸困难，应立即向主管医师反映，必要时可早期做气管切开，保证有效呼吸；3.保持呼吸道通畅，可服祛痰药或用药物雾化吸入，常用的雾化吸入药是生理盐水20ml+糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg+庆大霉素8万u,每日两次，必要时吸痰；4.鼓励患者做深呼吸及咳嗽练习，肋间肌麻痹者鼓励用膈肌呼吸，同时，加强呼吸肌训练，增加肺活量，改善肺功能，提高呼吸肌的耐受性。

从患者入院时即开始指导进行主动和被动的呼吸系统功能训练：（1）用吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸锻炼肺功能；（2）教会患者有效咳嗽，鼓励督促其排痰；（3）同时辅以被动呼吸锻炼，由护士或家属挤压患者胸廓，持患者双臂行扩胸运动；（4）定时翻身、拍背、体位排痰；5.监测血压.脉搏变化，观察有无休克征兆。

张红平：（三）有脊髓损伤加重的危险护理目标：1.避免加重脊髓损伤程度；2.保护脊髓功能，防止再损伤。

护理措施：1.患者应卧硬板床，保持脊柱的平直，颈椎损伤使用沙袋固定头部，或者使用颈托外固定；2.协助颈脊髓损伤患者翻身时，一人固定颈部，其余两人分别站患者两侧，保持轴线滚动，防止颈部扭转、过曲或过伸，应当尽量减少搬动；3.颈椎损伤时，立即做颅骨牵引，固定颈椎，防止脊髓损伤加重，应保持有效的牵引力，可通过抬高床头以保持牵引力和体重的平衡，牵引重量不能随意增减，牵引针眼每日用70%酒精消毒2次，有分泌物和痂皮时，应用棉签擦去，防止痂下积脓；4.按医嘱给予脱水剂及糖皮质激素，以减轻组织水肿。

徐基曼：（四）体温异常护理目标：体温正常，维持正常体温。

护理措施：密切注意体温的变化，（1）高热时，一般采取物理降温，如用空调调节室温、减少盖被、冰敷、温水擦浴、乙醇擦浴等方法降低体温，水温宜低于体温3-4摄氏度，酒精浓度25%-30%，用湿毛巾从额头、颈动脉处、腋下、四肢、后背依次以离心方向擦至皮肤发红（注意在大血管经过处之腋下、腹股沟、掴过窝等处多擦拭，并加重力度），可反复进行。

头部置冰枕，腋窝、腹股沟、掴窝等大血管经过部位放置冰袋。

密切观察病情变化及降温效果，注意观察是否有面色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，皮肤发花，寒战等寒冷反应症状，如有应暂停物理降温。

使用冰袋不得置于前胸、腹部及后颈等部位，因这些部位对冷刺激敏感，以防发生冻疮及反射性心率减慢，腹泻等并发症。

及时更换汗湿的衣服床单，保证水份摄入防止脱水，同时根据医嘱使用抗生素治疗等；（2）体温不升时，给予毛毯、棉被、热水袋保暖，给予温热饮料，热水袋应用布袋包好，并加强巡视及观察，以防烫伤皮肤。

江婷婷：（五）营养失调（低于机体需要量）护理目标:维持适当的营养护理措施：加强营养，合理安排饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维素、易消化的流质或半流质食物，补充丧失的能量，多吃水果及蔬菜，多饮水，以加强营养，预防便秘。

脊髓损伤后，因交感神经功能下降，胃肠蠕动减慢，易发生腹胀，应少吃甜食和易产气食物，以免腹胀。

如有腹胀时应禁食，并给予静脉补液，必要时行胃肠减压。

如长时间卧床，应限制使用含钙食物，预防泌尿系结石。

低蛋白血症者可静脉输入白蛋白。

方伟：（六）排便排尿异常护理目标：患者能恢复正常的排便排尿功能护理措施：脊髓损伤后，患者排便排尿功能的异常主要是尿潴留或尿失禁以及便秘，1.对便秘的患者应多进食富含纤维素的食物如蔬菜，水果及粗粮，以刺激肠蠕动，促使排便，多饮水，防止大便干结。

训练每日定时排便，可顺结肠走向，由右侧向上向左再向下进行腹部环形按摩，以促进肠蠕动，促进排便。

给予缓泻剂如麻仁丸，番泻叶等或使用开塞露等导泻。

必要时给予灌肠。

2.对尿潴留或尿失禁的患者，可早期给予病人留置导尿管，持续引流尿液，2-3周后，改为3-4小时开放一次，间断排尿，训练膀胱反射或自主性收缩功能，使形成神经性膀胱，根据病人的膀胱功能恢复的程度，鼓励病人多饮水，达到每天3000ml左右，但应尽早拔出导尿管。

另外，排便排尿的异常有时也会表现为大小便失禁，这时我们应当注意勤检查，勤换尿垫，防止污染。

丁护士长：下面说的是关于术后的护理问题，请大家依次回任冬梅：（一）焦虑、愤怒、有失用综合症的危险护理目标：1.消除患者的不良情绪；2.患者及家属了解功能锻炼知识，患者未发生失用综合症。

护理措施：1.要耐心倾听病人的提问，给予解释，除尽量满足他们的生活需求外，重要的是满足他们的心理需求。

即给予更多的关心、理解、尊重。

医护人员诚恳、真挚的语言，和蔼的态度对患者都是莫大的安慰。

通过护患之间的良好交往，激发病人的信心，使其能正确对待疾病，正确对待未来的生活和工作，对前途树立信心，让病人建立一个积极而健康的心理状态，尽力预防并发症，同样可以成为一个对社会有用的人；2.正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现费用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，（1）进行瘫痪肢体的被动运动。