休克病人麻醉 ppt课件
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• 局部麻醉 范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞 麻醉能完成的手术
麻醉选择
• 椎管内麻醉 休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血 容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内 麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制 麻醉阻滞平面
麻醉诱导
• 任何麻醉药均应采用较低浓度及较小剂量，休克 状态下一般均能取得较快较深及较长时间的效果。
• 尽量选用对心肌抑制较少的麻醉药及采用复合麻 醉
• 麻醉诱导可采用芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、 依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松药 诱导
术中监测
• 应包括脉搏、有创血压、心电图、中心静脉压、 血气分析、尿量和体温；有条件时可监测肺毛细 血管楔压和心排血量并做必要的实验室检查
气道控制
• 呼吸道梗阻 对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸 出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头 部后仰和托起下颌骨的手法，以及放置口咽或鼻 咽通气道等措施
容量复苏
• 除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或 相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循 环、增进组织血液灌流量的根本措施
• 晶体：稀释血液，降低血粘度，改善微循环； 在血管内存留时间短
• 胶体：稀释血液，在血管内存留时间较长；但 休克后期血管通透性增加，也可堆积在组织间 隙，加重水肿。
• 并用晶体和胶体 先晶后胶，限量地给予胶体 • 血液制品 Hct不小于0.25 • 葡萄糖 早期不用 后期可应用
• 病人有口渴感提示血容量不足或脱水 • 皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现
为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休 克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现 进行综合分析 • 甲皱微循环障碍 • 外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉 • 休克病人常有呼吸困难和紫绀 • 尿量减少
血流动力学检查
• 气管内插管 脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停 、全身衰竭、 上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管
• 气管切开： 插管困难、有插管禁忌症或需长时间 控制或辅助呼吸者
• 患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便 2次。
• 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min， 脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血 常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共 500ml。病人24h尿量约50ml.
• 血管扩张药 目的 扩张小动脉和微小动脉 降低周 围血管阻力，疏通微循环
• 硝酸甘油或硝普钠 • 应用血管扩张药的指征： （1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想 （2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见
改善
（3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低 （4）急性肺水肿
临床上常将两种药物联合应用
• 抗酸药 碳酸氢钠 • 低灌注 酸中毒 对升压药敏感性下降 • 监测血气 • 利尿药
• 开放静脉，快速容量复苏 • 术前监测，测定血压、心电图、中心静脉压、肺动
脉楔压、血气分析等，留置导尿管并准备其他急救 药品和用具，并快速抗休克治疗
麻醉选择
• 全身麻醉 休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时 必须选用全身麻醉： （1）高热，意识模糊，合作欠佳 （2）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力 药 效果不良 （3）饱胃病人
休克及处理
• 休克
• 有效循环血量减少，组织灌注不足所导致 的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
• 血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低 30mmHg，脉压差小于20mmHg。
• 脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及 。
• 中心静脉压：休克时低于5cmH2O。
实验室检查
• 全血细胞计数、Hb及Hct • 血气分析和电解质测定 • 弥漫性血管内凝血实验室检查：常用指标有血小
板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时 间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实验，3P 实验及其他凝血因子测定。 • 尿检查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。 • 必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病人 必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，因 此各种检查要根据实际情况选择。
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
休克的病理生理
• 基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损
• 继发 ：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质 激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和 MODS
临床表现
• 休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克 加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠 或意识模糊，甚至昏迷
Baidu Nhomakorabea
休克类型的判断
• 失血性休克 如肝、脾破裂，宫外孕 • 创伤性休克 如颅脑外伤、胸腹外伤 • 感染性休克 如化脓性胆管炎、肠梗阻 • 心源性休克 • 过敏性休克
休克治疗
• 休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术 前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性， 对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生 休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。 即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适 当的抗休克处理后，应尽早手术
保护肾功能 多巴胺 非诺多巴，增加肾血流量 利尿
尿量<25ml/hr 呋塞米 甘露醇 • 肾上腺皮质激素：严重感染 个别心源性休克 • 抗凝药物： 基本不应用 仅在DIC时慎重应用
麻醉准备
• 麻醉前采取妥善措施，对危及生命的病变或创伤应 急救处理
• 控制气道，保持呼吸道通畅，饱胃处理，预防呕吐 误吸
血管活性药物的应用
• 血管收缩药 当外周血管功能衰竭时可用，常用 药物有多巴胺 去氧肾 去甲肾 副肾等
• 休克 外周血管已代偿性过度收缩 缩血管药可使 组织灌注进一步下降；增加心脏氧耗，心律失常 ；所以谨慎应用。出血时 快速输血补液基础上应 用，使收缩压维持在90以下
• 监测直接动脉压 • 纠正休克的原因，尽早停药
麻醉选择
• 椎管内麻醉 休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血 容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内 麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制 麻醉阻滞平面
麻醉诱导
• 任何麻醉药均应采用较低浓度及较小剂量，休克 状态下一般均能取得较快较深及较长时间的效果。
• 尽量选用对心肌抑制较少的麻醉药及采用复合麻 醉
• 麻醉诱导可采用芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、 依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松药 诱导
术中监测
• 应包括脉搏、有创血压、心电图、中心静脉压、 血气分析、尿量和体温；有条件时可监测肺毛细 血管楔压和心排血量并做必要的实验室检查
气道控制
• 呼吸道梗阻 对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸 出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头 部后仰和托起下颌骨的手法，以及放置口咽或鼻 咽通气道等措施
容量复苏
• 除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或 相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循 环、增进组织血液灌流量的根本措施
• 晶体：稀释血液，降低血粘度，改善微循环； 在血管内存留时间短
• 胶体：稀释血液，在血管内存留时间较长；但 休克后期血管通透性增加，也可堆积在组织间 隙，加重水肿。
• 并用晶体和胶体 先晶后胶，限量地给予胶体 • 血液制品 Hct不小于0.25 • 葡萄糖 早期不用 后期可应用
• 病人有口渴感提示血容量不足或脱水 • 皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现
为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休 克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现 进行综合分析 • 甲皱微循环障碍 • 外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉 • 休克病人常有呼吸困难和紫绀 • 尿量减少
血流动力学检查
• 气管内插管 脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停 、全身衰竭、 上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管
• 气管切开： 插管困难、有插管禁忌症或需长时间 控制或辅助呼吸者
• 患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便 2次。
• 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min， 脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血 常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共 500ml。病人24h尿量约50ml.
• 血管扩张药 目的 扩张小动脉和微小动脉 降低周 围血管阻力，疏通微循环
• 硝酸甘油或硝普钠 • 应用血管扩张药的指征： （1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想 （2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见
改善
（3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低 （4）急性肺水肿
临床上常将两种药物联合应用
• 抗酸药 碳酸氢钠 • 低灌注 酸中毒 对升压药敏感性下降 • 监测血气 • 利尿药
• 开放静脉，快速容量复苏 • 术前监测，测定血压、心电图、中心静脉压、肺动
脉楔压、血气分析等，留置导尿管并准备其他急救 药品和用具，并快速抗休克治疗
麻醉选择
• 全身麻醉 休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时 必须选用全身麻醉： （1）高热，意识模糊，合作欠佳 （2）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力 药 效果不良 （3）饱胃病人
休克及处理
• 休克
• 有效循环血量减少，组织灌注不足所导致 的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
• 血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低 30mmHg，脉压差小于20mmHg。
• 脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及 。
• 中心静脉压：休克时低于5cmH2O。
实验室检查
• 全血细胞计数、Hb及Hct • 血气分析和电解质测定 • 弥漫性血管内凝血实验室检查：常用指标有血小
板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时 间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实验，3P 实验及其他凝血因子测定。 • 尿检查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。 • 必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病人 必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，因 此各种检查要根据实际情况选择。
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
休克的病理生理
• 基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损
• 继发 ：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质 激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和 MODS
临床表现
• 休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克 加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠 或意识模糊，甚至昏迷
Baidu Nhomakorabea
休克类型的判断
• 失血性休克 如肝、脾破裂，宫外孕 • 创伤性休克 如颅脑外伤、胸腹外伤 • 感染性休克 如化脓性胆管炎、肠梗阻 • 心源性休克 • 过敏性休克
休克治疗
• 休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术 前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性， 对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生 休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。 即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适 当的抗休克处理后，应尽早手术
保护肾功能 多巴胺 非诺多巴，增加肾血流量 利尿
尿量<25ml/hr 呋塞米 甘露醇 • 肾上腺皮质激素：严重感染 个别心源性休克 • 抗凝药物： 基本不应用 仅在DIC时慎重应用
麻醉准备
• 麻醉前采取妥善措施，对危及生命的病变或创伤应 急救处理
• 控制气道，保持呼吸道通畅，饱胃处理，预防呕吐 误吸
血管活性药物的应用
• 血管收缩药 当外周血管功能衰竭时可用，常用 药物有多巴胺 去氧肾 去甲肾 副肾等
• 休克 外周血管已代偿性过度收缩 缩血管药可使 组织灌注进一步下降；增加心脏氧耗，心律失常 ；所以谨慎应用。出血时 快速输血补液基础上应 用，使收缩压维持在90以下
• 监测直接动脉压 • 纠正休克的原因，尽早停药