事件根本原因分析RCA培训课件

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任务分析--任务分析---书面任务分析
例三: 关闭稳压器人孔 书面任务分析： 关闭稳压器人孔” 例三:“关闭稳压器人孔”书面任务分析：程序规定的正确流程
2004年4月\RCA例三：提前关闭稳压器人孔.ppt
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任务分析---实践式（walkthroБайду номын сангаасgh） 任务分析---实践式（walkthrough）任务分析
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任务分析
书面式任务分析： □ 书面式任务分析：分析确定我们所希望的在已发生了 事件的整个工作过程中人所应该实施的正确动作。 事件的整个工作过程中人所应该实施的正确动作。 （分 任 务 分 析 件 ） 事 因 人 析 实践式任务分析： □ 实践式任务分析：调查事件发生过程各环节中人的真 实活动。 实活动。 □ 过 的 确定人的 事件 果的 定的 响。 响。 。
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访谈计划
访谈坐位布置
次要调查人员
主要调查人员
受访者
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进行访谈
开场白、说明目的 开放式提问、广泛的问题 收口式提问，具体的问题 再次以广泛的提问收尾，“还有其他补充吗？” 再次完善、核对笔录内容 尽量记录 查言观色、灵活机变
– 诚恳的态度：谈话详细而精确、提供的信息多于所求、举指大方而轻松、 保持视线接触、很少辩解 虚假的态度：自我保护的姿态、被动回答、不自然的声音
事件根本原因分析
----DNMC人因事件分析方法培训 ----DNMC人因事件分析方法培训 DNMC
2005年10月
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事件分析流程
1、事件描述、确定调查范围 2、事件调查：收集证据、人 员访谈 3、构建事件时序图（主要用 于人因事件） 4、分析确定人的故障或设备 故障 任务分析（适用于人因事件） 屏障分析（适用于人因事件） 变化分析 5、分析故障发生的原因，构建原 因因素图（对设备，也叫故障情 景重建） 故障树分析法（故障模式分析） 变化分析、屏障分析 6、分析确定根本原因和原因因素 7、相关影响分析：其他可能受影响 的项目 8、制定纠正措施 9、纠正行动实施跟踪 10、检查纠正行动的有效性 2 RCA课堂材料 编制：汪德伟
证据信息的收集
信息收集的四个来源 （1）实体证据：鉴定和迹象 实体证据： 照片、实体布置的录像 给部件贴标签并包好（以防止触摸破坏表面和断面对接） 保持部件在良好的控制之下。 使用已校准的测量、试验工具。 有合格授权的人进行测试 文档： （2）文档：记录和工作文件上的记载 事件相关工作过程的准备、审批记录 事件相关的工作记录、完工记录 带有签名的其他记录、识别号码和数据单 在各种媒介的信息清单中找出相关信息（白板、电子文件） 事件中相关设备的技术文件 事件过程中相关的所管理规程 收集其他特殊文件的副本 （3）历史的外部的信息 （4）人员访谈
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访谈计划
初定访谈人员次序：访谈要按照与事件相关程度， 初定访谈人员次序：访谈要按照与事件相关程度，从小到大渐 进行。（使自己渐处主动，避免偏信） 。（使自己渐处主动 进行。（使自己渐处主动，避免偏信） 确定访谈参加人员（非当事者） 确定访谈参加人员（非当事者） 选择访谈地点：地点（事发现场、对方工作地、特定地点）、 选择访谈地点：地点（事发现场、对方工作地、特定地点）、 布置 考虑从每个人那里获得什么信息？ 考虑从每个人那里获得什么信息？ 初步设计提问方式、问题顺序、中断条件、过渡话题。 初步设计提问方式、问题顺序、中断条件、过渡话题。
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人员访谈
注意事项
时间性 地点：现场、 地点：现场、其他 要有准备 人数： 人数：对当事人的采访最好单独进行。当各方对事件的看法和表述不一致时，或者需要在短
期内收集较多信息时，可能需要召开相关人员参加的事件分析会。
保持视线接触 用实物帮助被访人回忆 消除戒备心理： 消除戒备心理：减压和加压 不建议使用录音和录像设备 注意对方肢体语言
撒谎：口吃、清咳喉咙、避免凝视、眨眼、多喝水、吞唾液、咬手指、摸鼻子(平均26次/分钟.克林顿)
从被调查者的角度来感知，以被调查者的逻辑来看问题。 从被调查者的角度来感知，以被调查者的逻辑来看问题。 特别注意当事人在做不当动作前后的思想活动 提问：建意先开放，后封闭。用中性问题，而不用引导式问题。 提问：建意先开放，后封闭。用中性问题，而不用引导式问题。
□ 确定
材
：
任务分析
书面式任务分析要做的两重工作： 书面式任务分析要做的两重工作： 1、将事件相关的整个工作分成具体的每一步骤工作，查找所有相关规定， 将事件相关的整个工作分成具体的每一步骤工作，查找所有相关规定， 咨询资深人员，确定电站原本要求的每一步骤工作的正规做法， 咨询资深人员，确定电站原本要求的每一步骤工作的正规做法，并记录下 来。 2、分析研究以上正规要求是否存在不当的、要改进之处，以及对事件发 分析研究以上正规要求是否存在不当的、要改进之处， 生有无影响。记录下来，列出期望的最佳做法 期望的最佳做法。 生有无影响。记录下来，列出期望的最佳做法。（程序改进、良好实践）
实践式任务分析 □ 调查在事件发生过程中，该任务是如何被执行的。 □ 由当事人为未参与该任务的调查员重新一步步演绎一遍任务，将 每一步的实际做法记录下来，这种方式称为实践式任务分析。 □ 目的是确定工作人员是怎样“真正”执行任务的，并将之与书面 式 任务分析所得做法进行比较，寻找并记录差别，即为故障。
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任务分析--任务分析---书面任务分析
书面式任务分析的步骤 1、获取初步信息，确定任务分析的范围。 2、获取可利用的信息 ☆ 相关规程 ☆ 流程图、仪表图、 ☆ 对执行任务的人员进行访谈，以获得关于任务应如何进行的资料（正常 的）。 3、将任务分成若干小的行动或步骤。 4、在任务分析工作单上按发生次序写下步骤或行动的名称。 5、在任务分析工作单写出每一小步工作要求的做法。 6、可以分析被期望的正确做法，以找出原本存在的要求上的或事件发生前潜藏 的不足。
无法显示图像。计算机可能没有足够的内存以打开该图像，也可能是该图像已损坏。请重新启动计算机，然后重新打开该文件。如果仍然显示红色 “x”，则可能需要删除该图像，然后重新将其插入。
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分析方法中的基本概念
直接原因（ cause） 直接原因（observed cause or direct cause）：立即导致事件发生的失效、 行为、疏忽或条件。 根本原因（ cause） 根本原因（root cause）：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件、不利条 件的重新出现。 贡献因素或促成因素（ 贡献因素或促成因素（ contributing cause ）：此原因的存在不必然会导致 事件发生，但它使事件更易发生，仅它被纠正并不能阻止事件重发。纠正它可以 降低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量。 原因因素或原因因子（causal factor） ：包括了根本原因和促成因素的因素。 原因因素或原因因子（ factor） （在此个人定义，与外来资料不同） 故障：非预期的设备状态或人的行为、人活动所需的条件。 故障 纠正行动(correct action)： 纠正行动(correct action)：为消除事件根本原因、促成因素、可能原因，为 消除和减轻事件后果，为减小事件重发可能性以及为提高事件相关工作过程的质 量所采取的行动。
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访谈过程
背景分析 做访谈计划 进行访谈
验证和确认 结论
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背景分析
尽可能了解事件概况 熟悉事件相关的现场环境 事件发生前的内、外部情况 事件发生前的内、 有哪些相关人员及其背景、 有哪些相关人员及其背景、个性特点 相关人员在事件中的立场、利益关系 相关人员在事件中的立场、 事件的内外部影响、 事件的内外部影响、领导关注的方向及期望 有哪些可利用的资源 目前有哪些需要知道， 目前有哪些需要知道，需要什么证据 啊！？ 出了这么大 的事…… 的事
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事件分析方法介绍
任务分析 变化分析 屏障分析 原因因素图法
（E CFC） ）
HPES methodology
故障树法 故障路径法
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任务分析
关闭稳压器人孔：请找出事件中的人因故障（例三） 关闭稳压器人孔：请找出事件中的人因故障（例三） AWNLANG800364 800364LCFS 12 月 7 日 ， 核 岛 安 装 处 （ NIE ） 发 出 AWNLANG800364LCFS （ Closure of PZR manhole） 之后，FRA就此项工作向NIE提交了调试许可证申请 就此项工作向NIE提交了调试许可证申请， NIE审校并签字后 manhole ） 。 之后 ， FRA 就此项工作向 NIE 提交了调试许可证申请 ， NIE 审校并签字后 NIE工作申请人将调试许可证申请交给了调试相关试验负责人 工作申请人将调试许可证申请交给了调试相关试验负责人。 由NIE工作申请人将调试许可证申请交给了调试相关试验负责人。 12月14日 NIE收到由调试队 行政管理处（SUT/ATB） 收到由调试队/ 12月14日， NIE收到由调试队/行政管理处（SUT/ATB）接口办送来的特殊许可单 认为此工作有特殊风险，要办特殊工作签字手续） NIE工作申请人看后又将特殊 （ 认为此工作有特殊风险 ， 要办特殊工作签字手续 ） ， NIE 工作申请人看后又将特殊 许可单转回ATB接口办，接口办拒绝接收，随即工作申请人找到调试队核岛处处长， ATB接口办 许可单转回 ATB 接口办 ， 接口办拒绝接收 ， 随即工作申请人找到调试队核岛处处长 ， 核岛调试处处长带工作申请人去找ATB接口办时同样被拒绝， ATB人员向工作申请人 ATB接口办时同样被拒绝 核岛调试处处长带工作申请人去找ATB接口办时同样被拒绝，但ATB人员向工作申请人 讲解了办证的流程。该特殊许可单要经多位领导签字，ATB认为这是工作负责人的事 认为这是工作负责人的事。 讲解了办证的流程 。 该特殊许可单要经多位领导签字 ， ATB 认为这是工作负责人的事 。 NIE工作申请人拿此特殊许可单去找生产部相关人员签字 在隔离经理处， 工作申请人拿此特殊许可单去找生产部相关人员签字， NIE 工作申请人拿此特殊许可单去找生产部相关人员签字 ， 在隔离经理处 ， 隔离经理 将相关工作程序分别附加在特殊许可单后面，在保健物理处， 将相关工作程序分别附加在特殊许可单后面，在保健物理处，相关工程师也提出了安 全保证的工作要求。签好字后，NIE工作申请人在 RX20 工作申请人在1 20M 全保证的工作要求 。 签好字后 ， NIE 工作申请人在 1RX20M 现场将特殊许可单转交给了 FRA工作负责人 工作负责人。 FRA工作负责人。 12月19日上午的协调会上 业主口头通知FRA 12月19日下午关闭稳压器人孔盖 日上午的协调会上， 日下午关闭稳压器人孔盖。 12月19日上午的协调会上，业主口头通知FRA 12月19日下午关闭稳压器人孔盖。 12月19日下午 一回路处于维修冷停堆状态，一回路水位未到预定水位，FRA携特殊 日下午， 12 月 19 日下午 ， 一回路处于维修冷停堆状态 ， 一回路水位未到预定水位 ， FRA 携特殊 许可单去关闭PZR人孔盖。FRA拆除了稳压器人孔临时盖板 安装永久盖板， PZR人孔盖 拆除了稳压器人孔临时盖板， 许可单去关闭PZR人孔盖。FRA拆除了稳压器人孔临时盖板，安装永久盖板，但螺栓尚 未拉伸拧紧，此时，运行人员发现，随即要求停止工作。 未拉伸拧紧，此时，运行人员发现，随即要求停止工作。