病例登记表
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援助物资申请登记表
药物： 曾用保健器械：
效果：很好口 好口 一般口 不好口 是否做过手术：（是 否）什么手术:
I 、 经常头晕、头痛（）2 、眼前过一性的发黑（） 3、睡眠不好（）4、耳鸣（）5、看东西看一阵模糊，闭一下 又清楚（） 6 、视力每年下降（）7、眼前出现小飞蚊（） &流口水（） 9 、心绞痛（）10、劳累后心前区疼痛或左 臂放射性疼痛、腹痛（） II 、 突然双眼什么都看不见，过一阵又恢复视力（ ） 12、突然心慌、胸闷、气短、恶心、心悸 （）13、胸背部疼痛、 沉重（）
14、呼吸困难、稍活动就气喘，夜间常气促憋醒，不能平卧。 （）15、 舌头发直（）
16、脑袋发紧（）17、单侧肢体偏瘫（）18、动作迟缓（）19
、
嗜睡（）
20、肢体无力 （） 请在
相对
应的
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