病例登记表 - 360文档中心

医院感染病例调查登记表

医院感染病例调查登记表感染病人编号：入院期：年月日住院号：出院日期：年月日姓名：住院日数：日性别：男女诊断： 1、年龄：岁月日 2、3、住院费用：元预后：治愈、好转、无变化、恶化、死亡科室：床号：医院感染与原发病预后的关系：无影响、加重病情、促进死亡、直接死因危险因素：泌尿插管：是否；手术日期：年月日动静脉插管：是否；手术名称：使用呼吸机：是否；手术持续时间：分钟免疫抑制剂、激素：是否；切口类型：ⅠⅡⅢ放射治疗、化学药物治疗：是否；手术医生：麻醉类型：全麻非全麻； ASA平分：ⅠⅡⅢⅣＩＣＵ：是否；ＩＣＵ科别：综合专科；病原学检查：是否；送检日期：年月日标本名称：检查方法：镜检培养血清学药敏试验：是否病原体：敏感药物耐药药物抗菌药物应用情况：药物名称：剂量：给药方式：应用时间：联合用药情况：应用目的：调查者：登记日期年月日医院感染漏报调查登记表漏报表编号：科室：病历号：姓名：性别：男女感染部位：1、上呼吸道； 2、下呼吸道； 3、胃肠道；4、手术切口；5、泌尿道；6、血液；7、皮肤软组织； 8、其他；病原菌检测结果：药敏结果：易感因素：1、糖尿病； 2、免疫抑制剂； 3、化学药物治疗；4、放射治疗；5、肾上腺糖皮质激素；6、营养不良；7、ICU； 8、白细胞<150×109/L；9、其他；侵入性操作：1、泌尿道插管；2、动静脉插管；3、气管插管；4、气管切开；5、血液/腹膜透析；6、内镜；7、脑室引流；8、腹腔引流；9、其他；调查者：年月日。

医院感染病例登记表

中医院医院感染病例登记表
收卡人：
注：
一、下列情况属于医院感染
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感
染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染称为医院感染。

2、本次感染直接与上次住院有关。

3、在原有感染基础上出现其他部位的新感染，（除外脓毒症迁徙灶），或在原感染已知病原
体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的感染）。

4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染
5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

6、医务人员在医院工作期间获得的感染。

二、下列情况不属于医院感染。

1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。

2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症的表现。

3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

三、医院感染按【临床诊断】报告，力求做出【病原学诊断】，一旦诊断，请在24小时内报告。

根据医院病例登记表、康复登记表

根据医院病例登记表、康复登记表
目的：
本文档旨在说明根据医院病例登记表和康复登记表的使用方法和重要信息。

使用方法：
1. 医院病例登记表：
- 请仔细填写需求者的个人信息，例如姓名、年龄、性别等。

- 在症状描述部分，详细描述需求者的症状、持续时间和相关医疗记录。

- 填写需求者的既往病史、过敏史和用药情况。

- 提供需求者的紧急联系人信息，以便于紧急情况的沟通和通知。

2. 康复登记表：
- 在康复登记表中，填写需求者的个人信息、疾病诊断、康复治疗计划等相关信息。

- 填写需求者的康复目标和期望效果，以便于康复方案的制定和评估。

- 在康复评估部分，记录需求者的康复进展、评估结果和可能
的调整计划。

- 在需求者运动康复部分，记录需求者进行康复运动的时间、
频率和效果。

- 填写需求者的用药情况和相关注意事项。

重要信息：
- 填写过程中请务必提供准确、完整和可靠的信息，以确保病
例和康复记录的准确性和有效性。

- 保护需求者的隐私和个人信息安全，遵守相关法律法规和医
院的隐私政策。

- 与需求者进行充分的沟通和交流，以了解他们的需求和期望，协助制定个性化的康复方案。

备注：
本文档仅提供了医院病例登记表和康复登记表的基本使用方法
和重要信息，请根据实际情况进行适当调整和补充。

以上是根据医院病例登记表和康复登记表的使用方法和重要信
息的简要说明，希望对您有所帮助。

腹泻病例个案登记表

腹泻病例个案登记表病例类型：□门诊病例□急诊病例□住院病例1.一般情况1.1患者姓名：患儿家长姓名：1.2性别：（1）男（2）女1.3出生日期：年月日（阳历，若为阴历则在月份上加“1”）1.4年龄（月）1.5家庭住址：（1）城市（2）农村1.6联系电话：2.入院情况2.1发病日期：年月日2.2就诊日期：年月日2.3就诊前腹泻天数天，平均每天腹泻次。

2.4粪便性状（可多选）（1）水样便（2）米泔样便（3）粘液便（4）脓血便（5）洗肉样便（6）鲜血样便（7）黑便（8）其他2.5就诊前有无呕吐：（1）有（2）无（若无，则跳转至第2.7题）2.5.1 若有呕吐，则呕吐天，平均每天呕吐次2.5.2若有呕吐，呕吐物性状为：（1）胃内容物（2）水样（3）血性呕吐物2.6就诊前是否采用口服补液治疗？（1）是（2）否2.7就诊前是否有其他明显临床症状：（1）呼吸道症状（2）神经系统症状（3）其他（4）无2.8就诊时是否做过粪便常规检测（1）是（2）否（若否，则跳至第3.1题）2.8.1若做过粪便常规，则检测结果为：WBC RBC3. 样本信息采集3.1是否收集标本：（1）是（2）否（若“否”，则结束此表的调查）3.2收集标本日期年月日3.3该标本是否做过细菌分离：（1）是，结果见下一行；（2）否分离结果：①霍乱②伤寒副伤寒③细菌性痢疾④其他⑤阴性3.4标本采集前患者是否使用抗生素？（1）是（2）否填报人：调查日期：年月日填表说明：（1）出生日期:指患儿的阳历生日，如为阴历，则在阴历生日的月份上增加1，例：如果某患儿阴历生日为2009年5月23日，则在出生日期一栏应该填写：2009年6月23日。

如果只知道患儿的出生年月不清楚具体日期，则将该患儿的出生日期一律定为15日。

（2）年龄的计算方法:患儿的年龄指“月龄”，根据患儿的入院日期与出生日期之差计算得出，如未满一个月则年龄为0，如某患儿出生日期为2005年12月30日，而入院日期为2006年2月28日，则该患儿的年龄为1个月，如果该患儿的出生日期为2005年12月27日，则年龄为2个月。

腹泻病例个案登记表

腹泻病例个案登记表
相关编码
患者编码/ 病例号（条形码）：
丹东市合作区浪头医院
１．一般情况
1.1患者姓名：患儿家长姓名：
1.2性别：（１）男（２）女
1.3出生日期：年月日（阳历，若为阴历则在月份上加“１”）1.4年龄：（月）：
1.5家庭住址：（１）“城市”（２）“农村”
1.6联系电话：
２．入院情况
2.1发病日期：年月日
2.2就诊日期：年月日
2.3就诊前腹泻天数天，平均每天腹泻次
2.4粪便性状（可多选）：（１）水样便（２）米泔样便（３）粘液便（４）脓血便（５）洗肉样便（６）鲜血样便（７）黑便（８）其它
2.5就诊前有无呕吐：（１）有（２）无（若无，则跳转至第2.7题）
2.5.1若有呕吐，则呕吐天，平均每天呕吐次
2.5.2若有呕吐，呕吐物性状为：（１）胃内容物（２）水样（３）血性呕吐物2.6就诊前是否采用口服补液治疗？（１）是（２）否
2.7就诊前是否有其他明显的临床症状：
（１）呼吸道症状（２）神经系统症状（３）其它（４）无2.8就诊时是否做过粪便常规检测（１）是（２）否（若否，则跳转至第3.1题）2.8.1若做过便常规，则检测结果为：RBC
３．标本采集信息
3.1是否收集标本：（１）是（２）否（若“否”，则结束此表的调查）
3.2收集标本日期：年月日
3.3该标本是否做过细菌分离：（１）是，结果见下一行；（２）否
分离结果：①霍乱②伤寒③细菌性痢疾④其它⑤阴性
3.4标本采集前患者是否使用抗生素？（１）是（２）否
填报人：调查日期：年月日注明：请在选择项目名称序号上打（√）。

医院感染病例登记本

医院感染病例登记本一、引言医院感染是指患者在接受医疗过程中，由于各种原因导致的新的感染。

为了及时掌握和监测医院感染情况，保障患者和医务人员的健康安全，本文将介绍医院感染病例登记本的标准格式。

二、登记本封面1. 登记本名称：医院感染病例登记本2. 医院名称：XX医院3. 有效期：年月日至年月日4. 编制单位：XX医院感染控制科5. 联系方式：联系人、电话号码6. 版本号：V1.0三、登记本目录1. 医院感染病例登记表2. 医院感染病例统计表3. 医院感染病例分析报告四、医院感染病例登记表1. 病例基本信息- 患者姓名：XX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 住院号：XX- 科室：XX- 入院日期：年月日- 出院日期：年月日- 诊断：XX- 感染部位：XX2. 感染相关信息- 感染类型：XX- 感染发生日期：年月日- 感染来源：XX- 感染原因：XX- 是否为院内感染：是/否- 是否为多重耐药菌感染：是/否- 感染严重程度：轻/中/重- 感染控制措施：XX- 感染治疗情况：XX- 感染预后：XX3. 感染监测信息- 感染监测日期：年月日- 感染监测结果：XX- 相关检测报告：XX4. 处理措施- 感染处理措施：XX- 危重患者隔离情况：XX- 医务人员防护措施：XX- 患者家属告知情况：XX五、医院感染病例统计表1. 统计周期：年月日至年月日2. 统计指标- 感染类型统计- 科室感染发生率统计- 感染来源统计- 感染原因统计- 院内感染率统计- 多重耐药菌感染率统计- 感染严重程度统计- 感染控制措施统计- 感染治疗情况统计六、医院感染病例分析报告1. 统计周期：年月日至年月日2. 分析内容- 感染类型分析- 科室感染发生率分析- 感染来源分析- 感染原因分析- 院内感染率分析- 多重耐药菌感染率分析- 感染严重程度分析- 感染控制措施分析- 感染治疗情况分析- 感染预后分析七、总结医院感染病例登记本是对医院感染情况进行记录和统计的重要工具，通过详细登记患者的感染信息，可以及时发现和控制感染，保障患者和医务人员的健康安全。

医院感染病例登记表

6脓（切口分泌物）7组织活检8引流液9其他
培养方法1镜检2培养3血清学
检查结果1阳性2阴性
病原体名称123
抗生素使用
抗生素名称
起止日期
用药途径及方法
疗程
疗效
联合用药
预防/治疗
备注（合理性）
感染的表现及现状：
是否漏报：1是2否
主管医师：
登记人：
4.消化道5.血液6。皮肤与软组织7.上呼吸道8.其他（注明部位）
感பைடு நூலகம்后果：1.加重病情2.直接死亡3.间接死亡暴发流行：1.是2.否
易感因素：1新生儿2高龄（＞70岁）3糖尿病4.血液病5肝硬化6慢性肾病
7恶性肿瘤8放疗9化疗10激素11免疫抑制剂12其他（请注明）
插入性操作：1尿道插管（＞48h）2动静脉瘘（＞48h）3气管切开（＞48h）4血液透析
医院感染病例登记表
报告科室：
病历号：病人姓名：性别：1男2女年龄：性别：族别：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：日
入院时情况：1危2急3一般出院时情况：1治愈2好转3未愈4死亡5其他
出院诊断：1. 2. 3.
感染日期：年月日感染诊断：
感染部位：1.下呼吸道2.手术切口（A浅表切口B深层切口C器官或腔隙）3.泌尿道
5穿刺（胸、腰、腹、骨）6引流（腹腔、胸腔、胆道、脑室）（＞48h）7胆道镜等
与手术相关因素：1手术名称：2手术日期年月日
3切口类型I清洁II清洁污染III污染4麻醉方法I全麻II硬膜外麻III其他
5手术时间时分6急诊手术7手术医生姓名：
病原学检查1是2否送检日期年月日
标本名称1血2尿3便（直肠拭子）4痰（呼吸道分泌物，咽拭子）5脑脊液

医院感染病例登记表

医院感染病例登记表
登记日期：年月日调查者：
病历号：入院日期：年月日
姓名：入院诊断：1、
性别： 1、男 2、女 2、
年龄：3、
愈后：1、治愈 2、好转
3、无变化或恶化 4、死亡与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关
科室：内一科内二科儿科外一科外二科
外三科外四科妇产科传染科
感染日期：年月日
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅）
6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症
12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（）
感染有关因素调差：手术日期：年月日
药敏试验： 1、是 2、否
病原体名称
青霉素G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四环素
S
M
Z
林可霉素
氯霉素
注意：敏感记为1 耐药记为2 未作为空格
ICU：1、是 2、否手术时间：小Biblioteka 分钟ICU科别：手术名称：
泌尿道插管：1、是 2、否麻醉类型：1）全麻 2）非全麻
动静脉插管：1、是 2、否伤口类型：1）Ⅰ 2）Ⅱ 3）Ⅲ
机械通气：1、是 2、否急症手术：1）是 2）否
手术医生：
病原学检查：1、是 2、否送检日期：年月日
标本名称：检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学

养老院感染病例登记表

养老院感染病例登记表背景- 为了及时掌握和管理养老院的感染病例情况，制定了本登记表。

格式说明- 本登记表分为患者信息和感染病例详情两部分。

患者信息- 包括以下字段：- 姓名：患者姓名- 年龄：患者年龄- 性别：患者性别（男/女）- 联系方式：患者联系电话感染病例详情- 包括以下字段：- 日期：感染病例发现日期- 症状：患者出现的症状- 就诊情况：患者就诊情况（是否就医，就医地点）- 检测结果：患者的感染病例检测结果（阴性/阳性）- 隔离情况：患者的隔离情况（是否被隔离，隔离地点）- 备注：其他需要记录的信息使用说明- 填写患者信息和感染病例详情时，请尽量提供准确且完整的信息。

- 如有新增感染病例，请及时更新登记表。

- 如有感染病例的状况有所变化，请在感染病例详情中注明并更新相应信息。

其他注意事项- 请妥善保管该登记表，确保信息的保密性和安全性。

- 严禁将登记表用于非法用途，仅限于管理养老院感染病例情况使用。

以上是养老院感染病例登记表的简要说明。

请按照指引填写登记表，并做好相关的管理和更新工作。

谢谢合作！Template for Elderly Care Infection Case Registration FormBackground- In order to promptly understand and manage infection cases in elderly care facilities, this registration form has been established.Format Description- This registration form consists of two parts: patient information and infection case details.Patient Information- Includes the following fields:- Name: Name of the patient- Age: Age of the patient- Gender: Gender of the patient (Male/Female)- Contact: Contact number of the patientInfection Case Details- Includes the following fields:- Date: Date of discovering the infection case- Symptoms: Symptoms observed in the patient- Medical Treatment: Medical treatment received by the patient (whether seeking medical help or not, medical facility visited) - Test Results: Test results of the infection case for the patient (Negative/Positive)- Isolation: Isolation status of the patient (whether isolated or not, isolation location)- Remarks: Other information that needs to be notedInstructions- Please update the registration form promptly with any newly identified infection cases.- If there are any changes in the condition of infection cases, please state and update the relevant information in the infection case details.Other Considerations- Please handle and store this registration form properly to ensure the confidentiality and security of the information.- It is strictly prohibited to use this registration form for illegal purposes. It is only intended for managing infection cases in elderly care facilities.The above is a brief overview of the Elderly Care Infection Case Registration Form. Please fill in the registration form according to the instructions and ensure proper management and updates. Thank you for your cooperation!。

重症医学科感染病例个案登记表

病毒性肝炎□ 急性盆腔炎□ 椎管内感染□ 男女生殖道其他感染□ 关节和关节囊感染□
阴道穹窿部感染□ 子宫内膜炎□
其他部位感染：
传染病：
易感因素：年龄＞60岁□ 恶性肿瘤□ 糖尿病□ 肝硬化□ 动静脉插管□
泌尿道插管□ 气管插管□ 气管切开□ 呼吸机辅助呼吸□ 免疫抑制剂□
放射治疗□ 抗肿瘤化学治疗□ 肾上腺素糖皮质激素□ 术后□
医院重症医学科感号：住院号
入院日期：入本科室日期：
入院诊断：出科诊断：
医院感染日期：
医院感染诊断：
上呼吸道感染□ 下呼吸道感染□ 泌尿道感染□ 消化道道感染□ 皮肤感染□
软组织感染□ 血液系统感染□ 口腔感染□ 表浅切口感染□ 深部切口感染□
器官腔隙感染□ 外阴切口感染□褥疮感染□ 乳腺脓肿或乳腺炎□ 胸膜腔感染□
其他未做病原检查□
送检日期：报告日期：
病原体名称：
多重耐药病原体：
药物敏感实验：已经做 □ 未做□是否使用抗菌药物：是 □ 否□
应用抗菌药物的名称：开始日期：
是否根据药敏结果使用抗菌药物：是 □ 否□
临床症状：
血（尿、大便）常规及其他检查：
感染与预后的关系：无影响□ 加重病情√□ 促进死亡□ 直接或造成死亡□
其他备注：
登记人：登记日期：
上报人：上报日期：
各种部位的穿刺□ 引流管□ 吸氧□ 其他：
易感因素是否与医院感染相关：是 □ 否□
病原学检查：未做病原检查□
标本名称：痰液□ 血液□ 尿液□ 大便□ 尿道分泌物□ 活检组织□ 切口分泌物□
会阴切口分泌物□ 胆汁□ 创面分泌物□ 阴道分泌物□ 胸腔积液□ 腹腔积液□
骨髓□ 静脉导管□ 穿刺或引流液□ 关节腔积液□

院感病例登记表 (1)

医院感染病例登记表
编号200 病历号姓名男女年龄岁月天治愈好转无变化死亡入院日期年月日出院日期年月日慢支急发□脑供血不足□脑梗塞□2型糖尿病□高血压□冠心病□慢性肾功能不全□恶性肿瘤□糖尿病肾病□骨折□脑外伤□白血病□心肺复苏后□肺部感染□，，【与死亡关系】直接间接无关【科室】呼吸□消化□心内□内分泌□肾内□血液□神内□干部□普外□胸外□脑外□骨科□妇科□产科□儿科□IC U□，
【感染日期】年月日床号
【感染部位】下呼吸道□手术部位□泌尿道□抗菌药物相关腹泻□胃肠炎□腹腔感染□血液□A V□皮肤□上呼吸道□口腔真菌□其它
【感染有关因素调查】ICU否□内科□外科□【与感染有关的侵袭性操作】无□1.泌尿道插管起止 2.动静脉置管起止 3.使用呼吸机起止
4.气管切开起.
5.内镜
6.血透
7.置管引流
8.移植物植入术
9.穿刺其它【手术】否□手术时间：小时分伤口类型：清洁清洁污染污染感染气管全麻：是否日期年月日急诊手术：是否
主刀医生：
【易感因素】无□
1.慢性肝病和肝硬化
2.糖尿病
3.脑血管病
4.肾炎和肾病变
5.白血病
6.恶性肿瘤
7.侵袭性诊疗
8.化疗
9.放疗10.激素11.抗菌药物12. WBC<1500 13.其它免疫受损性诊疗
【病原学检查】未做□血□尿□便□痰□脓液□引流液□ AV□。

医院感染病例登记表

云南省中医医院医院感染病例登记表病人基本资料感染病人编号科室床号姓名性别男女年龄岁月日住院号入院日期年月日诊断：1.出院日期年月日 2.住院天数 3.感染资料感染日期年月日感染部位、、预后治愈好转无变化恶化死亡危险因素泌尿道插管是否手术日期年月日动静脉插管是否手术名称使用呼吸机是否手术持续时间分钟免疫抑制剂、激素是否切口类型ⅠⅡⅢ放射治疗、化学药物治疗是否手术医生麻醉类型全麻非全麻ICU是否病原学检查是否送检日期年月日标本名称检查方法镜检培养血清学病原体药敏试验是否敏感药物中介耐药药物抗菌药物应用情况药物名称剂量给药方式静脉点滴肌肉注射口服开始应用时间联合用药情况报告人报告日期年月日填表说明：1、医院感染病例按《医院感染诊断标准》诊断。

2、医院感染病例由经治医师于24小时内填表报告感染管理科。

3.确诊为传染病的医院感染，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告。

4、年龄（1）年龄＞1岁的，记为多少岁，并在“岁”上打“∨”。

（2）年龄在1个月～1岁时，记录月数，并在“月”上打“∨”。

（3）年龄在1日～1个月时，记录日数，并在“日”上打“∨”。

5、感染日期：是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。

确定感染日期应注意：①当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一日而不是出结果的那一日作为感染日期；②当感染与ICU有关但是在出ICU后24小时内发病时，出ICU的日期即为感染日期。

6、感染部位：主要为上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道、泌尿道、手术切口、血液、皮肤与软组织、其他等。

7、ICU病人：指病人在ICU接受观察、诊断和治疗时发生的感染。

病人在进入ICU48小时后以及转出ICU48小时内发生的感染应在“是”上打“∨”。

8、危险因素感染发生前1周或当时使用过记为“是”，否则填“否”；9、手术时间：指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。

人民医院医院感染病例上报登记表

XX人民医院
医院感染病例上报登记表
病人基本资料
科室床号
姓名性别男女
住院号年龄岁月日
入院日期年月日诊断：1.
住院时间 2.
3.
感染资料
感染日期年月日
感染部位1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.泌尿道 4.胃肠道
5.口腔感染
6.表浅切口
7.深部切口
8.器官/腔隙
9.血管相关性 10.菌血症 11.皮肤软组织 12.其他
危险因素
泌尿道插管是否手术是否
动静脉插管是否手术日期年月日
使用呼吸机是否手术名称
免疫抑制剂、激素是否手术持续时间分钟
麻醉类型全麻非全麻切口类型ⅠⅡⅢ
ICU 是否手术医生
急诊手术是否
病原学检查是否送检日期年月日
标本名称检查方法镜检培养血清学
病原体
药敏试验是否
抗菌药物应用情况
抗菌药物应用情况登记表
登记者
登记日期年月日。

医院感染监测住院病历调查登记表

医院感染监测住院病历调查登记表病人编码：监测类别：医院感染病例监测□手术切口监测□ ICU病人监测□ *调查时间：年月 *院内科别： *调查者：病人基本情况*病历号： *姓名： *性别：男□女□ *年龄：岁/月/日床位号：体重（Kg）：联系电话：*入院日期：年月日出院日期：年月日 *疾病转归：治愈□好转□无变化□恶化□死亡□与死亡关系：直接□间接□无关□疾病诊断：医院感染是□否□ *感染部位： *感染日期：年月日 *感染诊断：感染性疾病病程：感染性疾病诊断依据：感染有关因素易感因素：糖尿病□免疫抑制剂□激素□化疗□放疗□癌症□血液病□肝硬化□肾病□营养不良□高龄＞75岁□新生儿□免疫功能低下□昏迷□长期卧床□透析□抗菌药物大量应用□器官移植□切口延迟缝合□其它□侵害性操作：泌尿道插管□动静脉插管□人工呼吸机□内窥镜□气管插管□气管切开□血液透析□心脏起搏器□异物植入□静脉穿刺□引流□静脉高营养□备皮□胃肠道插管□胸腹腔穿刺□输血□透析□腰穿□颅内穿刺□心包穿刺□介入治疗□其它□病原学检验是□否□1.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：2.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：抗菌用药提示：1、与感染相关 2、与手术切口相关的（术前预防、术中、术后预防和治疗）抗生素1.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征2.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征3.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征4.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征注：给药途径为：口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射、舌下含服、气雾吸入、外用、直肠给药、其它手术切口监测1.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□2.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□ICU监测上次入ICU日期：年月日时科别：*入ICU日期：年月日时由…科转入： *出ICU日期：年月日时转出至：ICU疾病诊断：尿管、呼吸机、动静脉导管使用情况：1.尿管 *导管类型：普通/抗反凝 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日2.呼吸机 *导管类型：经鼻插入/经口插入/切开插入 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日3.中心静脉插管 *导管类型：抗感染/非抗感染/PICC/其它 *导管腔数：单腔/双腔/三腔/其它 *部位：颈静脉/锁骨下/股静脉/肘上/肘下*插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日转出ICU时状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□转出ICU48小时内状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□系统症状/体征：局部症状/体征：。

医院感染病例登记表

凤庆县人民医院
医院感染病例登记表
一、基本情况
住院号：科室：姓名：床号：床
性别：男女年龄：岁月日主要疾病诊断：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：天
手术日期：年月日切口类型：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ
疾病转归：治愈/好转/未愈/死亡
二、医院感染情况
感染日期：年月日
感染部位：
上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔、心脏瓣膜的心内膜炎（包括人工心瓣膜）、心肌炎或心包炎、血管相关性感染、败血症、输血相关感染、感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染、细菌性脑膜炎、脑室炎颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）、椎管内感染、泌尿系统、表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染、皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓胞病、关节或关节囊、骨髓炎、椎间盘感染、外阴切口、阴道穹窿部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、男女性生殖道及其它感染、口腔、其它部位：
感染与原发病的关系:无影响/加重疾病/直接死亡/间接死亡
医院感染危险因素：
中心静脉插管有（相关性：有/无）无泌尿道插管有（相关性：有/无）无
使用呼吸机有（相关性：有/无）无气管插管有（相关性：有/无）无
气管切开有（相关性：有/无）无免疫抑制剂有（相关性：有/无）无
抗肿瘤化学治疗有（相关性：有/无）无放射治疗有（相关性：有/无）无
使用肾上腺皮质激素有（相关性：有/无）无
医院感染培养标本：
注：对照化验单结果，只需在耐药（R）抗菌药物名称下打“√”
调查者：调查日期：年月日。