柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用体会及相关的理论问题

▪ 关于该方的组成和方名 ▪ 1.组成：宋本与成本组成不同，宋本有黄
芩，成本无，半夏用量也有区别。
▪ 2.方名：不合仲景方中有“加”字的命名
方法
仲景桂枝、柴胡类方加减
▪ 加味：桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加大黄汤、
柴胡加芒硝汤
▪ 加量：桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝
新加汤等
▪ 减味：桂枝去芍药汤 ▪ 同时加减者：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
甘草加龙骨、牡蛎、茯苓、大黄者也”。
▪ 与小柴胡汤比较：少一味（甘草）多六味（桂枝、
茯苓、龙骨、牡蛎、大黄、铅丹）
▪ 与大柴胡汤比较：少两味（枳实、芍药）多七味
（桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、大黄、铅丹、人参）
▪ 与柴胡桂枝汤比较：少两味（甘草、芍药）多五
味（茯苓、龙骨、牡蛎、大黄、铅丹）
认为该方为柴胡桂枝汤加减方值得注意的一篇文章
▪ 李宇铭 《论柴胡加龙骨牡蛎汤证属三阳同病》
山东中医药大学学报 2011.35（5）：400 主要观点： 1.方中柴胡、黄芩、桂枝等组成药物为小柴胡汤和桂枝
汤的一半，与柴胡桂枝汤相合，用法与麻黄桂枝各半 汤相同。
▪ 柴胡加龙骨牡蛎汤方： ▪ 柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、
人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏二合 半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣 六枚（擘）
▪ 诊为肝郁化热，痰热内扰， ▪ 柴胡加龙骨牡蛎汤加减： ▪ 柴 胡15g 龙 骨30g 牡 蛎30g 党 参20g ▪ 半 夏15g 陈 皮15g 茯 苓15g 大 黄10g ▪ 黄 连10g 珍珠母30g 郁 金15g 香 附15g ▪ 远 志15g 石菖蒲15g 甘 草10g
▪ 嘱服此方七贴，一周后复诊，言初服此方三剂并
▪ 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切
如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴 胡汤，今加龙骨等。
▪ 2.加减药物方法与仲景用药规律相合：胸满去芍
药（桂枝去芍药汤），小便不利加茯苓（四逆散 加减法：小便不利者，加茯苓五分；小柴胡汤加 减法：若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓 四两），烦躁用龙骨、牡蛎（桂枝甘草龙骨牡蛎 汤 “火逆下之、因烧针烦燥者 ；桂枝去芍药加 蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 “惊狂、卧起不安”；谵 语者用大黄（三承气汤）；铅丹只出现一次，无 法比较。
补充：病机中的虚
柴胡加龙骨牡蛎汤证注家众说纷纭，我意皆不 中肯，此方乃虚实夹杂证，一面为肝气郁，痰 热内扰，一面又心胆气虚，故原文为少阳病误 下后出现胸满烦惊谵语，方用柴胡黄芩大黄半 夏以疏肝清热化痰，另外用人参甘草桂枝以益 心胆之气，龙骨牡蛎敛心神，故原文提出胸满 烦惊，胸满、烦为肝气郁而生痰热，惊为心胆 虚怯，故方中疏肝泄热之柴胡黄芩大黄与桂枝 甘草人（参）龙牡合用，寒与温，补敛与疏泄 配伍，相反相成，配伍之妙令人叹服！
1.应用范围 （1）从病机分析 （2）从症状和疾病谱分析
原文中提到的症状
▪ 胸满 ▪烦 ▪惊 ▪ 小便不利 ▪ 谵语 ▪ 一身尽重，不可转侧者
运用体会
▪ 胸满：胁肋部胀满，也有描述为胸闷 ▪ 烦：最常见和最重要的症状 ▪ 惊：常见症状 ▪ 小便不利：不多见，但可见溲黄、短赤 ▪ 谵语：不常见 ▪ 一身尽重，不可转侧者：可见，但大多不
（在原文或方名中体现）
▪ 原文方后有“本云柴胡汤，今加龙骨等” ▪ 陆渊雷《伤寒论今释》:“取小柴胡之半，而去甘草加龙
骨、铅丹、桂枝、茯苓、大黄、牡蛎”。柯韵伯《伤寒 来苏集 》:“此于柴胡汤加味，而取龙牡名之者，亦以血 气之属，同类相求耳”。
▪ 和田东郊:“是亦大柴胡汤加龙骨四两，牡蛎五两者也”。 ▪ 周禹载《金匮玉函经二注 》:“柴胡桂枝二汤去芩、芍、
尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）
▪ 柴胡加龙骨牡蛎汤方： ▪ 柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、
桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大 黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）
▪ 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，
更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨 等。
主要内容
一、柴胡加龙骨牡蛎汤的临床应用体会 二、经方拓展运用的方法问题
一、柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用体会 1.应用范围 （1）从病机分析 （2）从症状和疾病谱分析 2.加减与合方应用 （1）铅丹的代用药问题 （2）与主治证候类似的方剂选择应用问题 （3）常用合方
柴胡加龙骨牡蛎汤
▪ 伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身
问题所在： 1.如方名无误，则不合仲景方剂命名规律。 2.将其认作以大、小柴胡为底方的加减方， 并从大、小柴胡主治症候出发分析条文、 病机是否合适。 3.有医家认为应名作柴胡龙骨牡蛎汤（如Fra Baidu bibliotek 胡桂枝干姜汤等方的命名法）
病例一：男，60岁，退休工人，2001年8月初诊
患者平素性格内向，不善言辞，但遇事易急躁，好生闷气。 两周前因家庭琐事与人争吵，此后即发失眠，起初仅为 入睡困难或睡眠不实，多为朦胧浅睡，虽入睡但家中他 人之起卧行动可知，数日后即夜眠渐少，每夜不足4小 时，且梦境纷纭，虽卧于床而多辗转反侧，不得入睡， 近日更加重为彻夜不得入眠，且性情更为急躁，动辄发 怒，自觉烦躁难当，莫可名状，家人诸事皆看不顺眼， 有时虽明知并无不妥之处，但仍莫名发怒，难以自持， 自觉胁胀，头胀，便干，纳尚可，舌干红少津，苔白厚 腻，脉沉滑略数。
无大效，睡眠略有改善而已，服其余四剂效乃大 彰，现一夜可安卧5-6小时，且睡眠质量转佳， 胁胀头胀已除，便畅，已无烦躁，舌仍干红少津， 苔白略厚，脉沉滑而数。嘱其于前方去郁金、香 附、减至大黄 5g；加炒枣仁30g、柏子仁20g、 夜交藤30g、合欢花10g，再服七剂，一周后其 女代述诸证已平，嘱其服逍遥丸及天王补心丸善
1.应用范围 （1）从病机分析 （2）从症状和疾病谱分析
▪ 病机把握上有三： ▪ 1、郁：病史多有郁怒忧思，或平素性格内向。 ▪ 2、痰：多有失眠且烦躁易怒，舌苔白厚而腻或
黄厚而腻，脉多见滑等痰浊内蕴表现。 （古代医家注解此条文多认为素有水饮停聚）
▪ 3、热：多有面红，舌红少津，口渴便干，脉数
等表现。