食品安全管理人员情况登记表

食品安全管理人员情况登记表
姓名
Hale Waihona Puke 性别民族户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日

幼儿园食品安全管理组织机构(图表)

幼儿园食品安全管理组织机构(图表)食品安全管理员马秀凤采购马秀凤存放马秀凤粗加工吴会芝烹调张桂英备餐李芹食品留样成莉餐具清洗、消毒、保洁张桂英就餐地各班教师各工作区负责人负责该区食品安全。

食堂基本情况介绍运营时间xx年3月经济性质自筹加工面积50m2经营面积（餐厅）60m2最大供餐人数99人从业人员数量6人历年量化级别无其它情况介绍所获荣誉无食品安全大事记录无历年发生食品安全事故情况无被投诉记录无从业人员健康管理一览表姓名年龄学历岗位健康证日期知识培训日期马丽30中专陈刚22大专刘爽18中专华雪24中专王丹丹20初中王明胜24初中表1 学校食堂食品安全管理日志检查项目一二三四五从业人员晨检，是否腹泻、咳嗽等食品原料采购，是否索证索票，建立台帐食堂的各功能间是否干净整洁，个人物品乱放食品原料有无腐败变质剩菜剩饭是否变质食品加工的刀具、砧板、容器，是否存在生熟混用。

食品是否烧熟煮透，中否长时间存放严禁制作凉拌菜、四季豆、使用亚硝酸盐餐具消毒是否严格执行食品是否进行留样食堂管理人签名学校食品安全管理人表2 食品及原料及食品相关产品进货索证台账登记本采购日期产品名称进货数量产品批号保质期限供货商及电话是否有索证验收人食品许可证营业执照检验证明购物凭证（食品添加剂需建单独的台帐及使用记录）表3 餐饮具热力消毒记录表开机时间消毒数量消毒温度消毒时间运行情况操作人表4 备餐间紫外线空气消毒登记表日期时间累计时间小时灯具是否正常执行人签名注：请认真执行，每日或每餐次应在进行室内清洁后再进行，无人时开启30分钟。

表5 冷藏设施运转情况及除霜情况记录日期是否正常运转除霜日期执行人签名表6 食品留样登记表日期餐次早中晚就餐人数品种名称数量(克/份）留样时间执行人签名备注：1、学校（含托幼机构）食堂、超过100人的建筑工地食堂、集体用餐配送单位、、重大活动餐饮服务和超过100人的一次性聚餐，每餐次的食品成品应留样。

2、留样食品应专用密闭容器保存，不少于100g，0-10℃低温存放48小时以上。

申办《食品经营许可证》应提交的材料

申办《食品经营许可证》应提交的材料徐云食许（）年第号《食品经营许可证》申请材料申请人：******食品药品监督管理局印制食品经营许可申请事前告知书尊敬的申请人：按照《中华人民共和国食品安全法》规定，经营食品应当取得《食品经营许可证》，申办《食品经营许证》应当注意以下事项：一、申请食品经营许可，应当先行取得营业执照等合法主体资格证明文件。

二、申请食品经营许可，应当具备符合业态分类及项目要求的场所、设施设备和人员。

具体标准可向辖区分局咨询或登录江苏省食品药品监督管理局网站查询。

三、申请办理食品经营许可证，应按要求提交反映证实情况的申请资料以供审查，申请资料应一式2份，符合规定格式。

您应当对您所提交申请材料的合法性和真实性负责。

四、申请限制条款：1、被吊证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员自处罚决定作出之日起5年内不得申请食品生产经营许可。

2、申请人隐瞒真实情况或者提供虚假材料，被发现后给予警告，申请人在1年内不得再次申请许可。

3、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得许可证的，被发现后，在3年内不得再次申请食品经营许可。

请你（单位）达到以上条件后再向本局正式提出许可申请。

你（单位）隐瞒有关情况或提供虚假材料的，本局发现后将给予警告，你（单位）在1年内不得再次申请食品经营许可。

你（单位）未取得有效《食品经营许可证》不得开展食品经营活动，否则我局将依法进行查处。

我局可根据您的需要，为您提供相应的免费行政指导服务。

行政指导联系人：联系电话：特此告知，感谢您对我局工作的支持和理解。

*******食品药品监督管理局特别提醒：食品经营许可审查是对从事食品经营活的设施设备、场所布局和卫生条件，人员配备等事项的审查，不涉及其他与食品安全无关事项的审查，您应当在符合环保、规划建设等法律法规规定的场所内申请从事食品经营活动，如因经营场所违反环保、城乡规划建设等法律法规规定被相关部门依法查处，致使经营场所不再符合申请条件和技术要求的，我局将依法处理，由此造成的法律责任和经济损失将由您自行承担。

学校食堂食品安全管理档案(范本)

学校食堂食品安全管理档案单位：新民市职业教育中心档案填写说明1、本档案由专人负责，认真填写。

2、档案内一律用黑色钢笔或签字笔填写，内容要求具体、真实，字迹要求端正、清楚。

附页存档材料要求用A4纸打印，内容要求全面。

3、根据本单位实际情况，如某项没有数字或某项没有内容时统一填写“—”，不得空缺。

4、平面布局图要求按比例制图，并标明功能间名称、内部设置及主要卫生设施配制位置。

5、涉及操作或加工工艺流程及产品配方真实具体，需保密要求的请特别加以说明。

目录学校食堂一般情况登记表食品安全管理组织机构及卫生区域划分情况一、食品安全组织机构：二、卫生区域划分：平面布局图北各项食品安全制度登记表附：各项食品安全制度各类食品安全管理情况记录登记表附：各类食品安全管理情况记录职工花名册及体检、岗位培训情况表备注：体检、岗位培训合格在相应后打“√”，如不合格则打“0食品安全监督监测检查登记表备注：建档人：检查人：建档时间：年月从业人员职业禁忌症调离情况登记表食品采购索证与进货验收登记表注：备注中注明索证资料保存地点以及验收不合格食品处理方式。

餐饮服务单位食品添加剂使用备案表单位名称（盖章）：法定代表人/业主：联系人：2、“添加剂来源及详细信息”添加剂来源是指从市场采购（填“A”）、从厂家或厂家定点经销单位采购（填“B”），详细信息是指购买的地址、联系人、联系电话从业人员健康询问记录餐（饮）具消毒记录工（用）具、设备消毒记录紫外线灯消毒记录除四害记录食品冷藏、冷冻设施温度检查记录不合格食品处理记录表餐厨废弃物处理记录表杀虫剂、杀鼠剂等采购、领用记录杀虫剂、杀鼠剂等使用记录食品添加剂使用记录食品成品留样记录*备注：1、留样的食品样品应采集在操作过程中或加工终止时的样品，不得特殊制作。

2、不同食品品种分别用不同容器盛装留样，防止样品之间污染；留样容器应专用并经消毒确保清洁、样品应密闭保存在留样容器里。

3、每个品种留样量不少于100g，宜达到250g。

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表范本.doc

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类
姓名
性别
学历
户籍登记住址Biblioteka 证件类型证件号职务
联系电话
任免单位
食品安全专业技术人员
食品安全管理人员
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：年月日
从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
名族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
健康证编号
岗位
发证单位
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：
序号
设备名称
数量
位置
备注
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

学校食堂食品安全管理档案(范本)

学校食堂食品安全管理档案单位：新民市职业教育中心档案填写说明1、本档案由专人负责，认真填写。

2、档案内一律用黑色钢笔或签字笔填写，内容要求具体、真实，字迹要求端正、清楚。

附页存档材料要求用A4纸打印，内容要求全面。

3、根据本单位实际情况，如某项没有数字或某项没有内容时统一填写“—”，不得空缺。

4、平面布局图要求按比例制图，并标明功能间名称、内部设置及主要卫生设施配制位置。

5、涉及操作或加工工艺流程及产品配方真实具体，需保密要求的请特别加以说明。

目录学校食堂一般情况登记表食品安全管理组织机构及卫生区域划分情况一、食品安全组织机构：二、卫生区域划分：平面布局图北各项食品安全制度登记表附：各项食品安全制度各类食品安全管理情况记录登记表附：各类食品安全管理情况记录职工花名册及体检、岗位培训情况表备注：体检、岗位培训合格在相应后打“√”，如不合格则打“0食品安全监督监测检查登记表备注：建档人：检查人：建档时间：年月从业人员职业禁忌症调离情况登记表食品采购索证与进货验收登记表注：备注中注明索证资料保存地点以及验收不合格食品处理方式。

餐饮服务单位食品添加剂使用备案表单位名称（盖章）：法定代表人/业主：联系人：2、“添加剂来源及详细信息”添加剂来源是指从市场采购（填“A”）、从厂家或厂家定点经销单位采购（填“B”），详细信息是指购买的地址、联系人、联系电话从业人员健康询问记录餐（饮）具消毒记录工（用）具、设备消毒记录紫外线灯消毒记录除四害记录食品冷藏、冷冻设施温度检查记录不合格食品处理记录表餐厨废弃物处理记录表杀虫剂、杀鼠剂等采购、领用记录杀虫剂、杀鼠剂等使用记录食品添加剂使用记录食品成品留样记录*备注：1、留样的食品样品应采集在操作过程中或加工终止时的样品，不得特殊制作。

2、不同食品品种分别用不同容器盛装留样，防止样品之间污染；留样容器应专用并经消毒确保清洁、样品应密闭保存在留样容器里。

3、每个品种留样量不少于100g，宜达到250g。

食品安全专业技术人员食品安全管理人员情况登记表

食品安全专业技术人员、食品安全管
民族
学历
毕业院校及专业
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
食品安全专技术人员
食品安全管理
人员
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：年月日

重庆市《食品经营许可证》填写要求

重庆市《食品经营许可证》填写要求一、经营者名称栏、社会信用代码（身份证号码）栏、法定代表人（负责人）栏、住所栏。

填写内容应当与营业执照或者其他主体资格证明文件对应内容一致。

其中社会信用代码栏，申请人在按规定取得社会信用代码之前，可暂时填写组织机构代码；申请人为个体工商户的，则填写经营者有效身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字,以“****”替代。

二、经营场所栏填写申请者实施食品经营活动的实际地点。

三、主体业态栏（一）食品销售经营者。

按经营形式分为食品贸易商、商场超市经营者、便利店经营者、食杂店经营者、药店经营者、网络食品销售商、食品自动售货销售商、中央厨房经营者等类别。

食品销售经营者的类别名称以及申请通过网络经营的，应在主体业态后以括号标注。

（二）餐饮服务经营者。

按经营形式分为餐馆经营者、中央厨房经营者、集体用餐配送经营者等类别，其中餐馆经营者按规模大小分为特大型、大型、中型、小型、微型餐馆经营者。

餐饮服务经营者的类别名称、规模大小以及申请通过网络经营、对外送餐服务的，应当在主体业态后以括号标注。

（三）单位食堂按单位性质分为学校食堂、托幼机构食堂、养老机构食堂、机关食堂、企事业单位食堂、工地食堂、其他单位食堂等类别；按单位食堂规模大小分为特大型、大型、中型、小型、微型单位食堂。

单位食堂的类别名称、规模大小以及申请向职工提供送餐服务的，应当在主体业态后以括号标注。

四、经营项目栏（一）预包装食品销售（是否含冷藏冷冻食品）；（二）散装食品销售（是否含冷藏冷冻食品、直接入口食品）；（三）特殊食品销售（是否含保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方乳粉、其他婴幼儿配方食品）；（四）其他类食品销售（按品种填写）；（五）热食类食品制售；（六）冷食类食品制售（是否含肉类冷食、植物类冷食）；（七）生食类食品制售（特指生食海产品）；（八）糕点类食品制售（是否含裱花糕点）；（九）自制饮品制售（是否含鲜榨饮品、生鲜乳饮品、自制配制酒、自酿酒）；（十）食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目半成品填写）；（十一）其他类食品制售（按品种填写）。

食品安全管理人员情况登记表

签字（盖章）：
食品安全管理人员情况登记表
食品安全管理人员身份证明
注：食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件
一致”，并签字。
食品安全管理人员情况登记表
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件名称及号码
职务
刘栋
男
汉
哈尔滨市呼兰区利民镇利人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

食堂人员信息登记表

食堂人员信息登记表
1. 姓名，登记人员的全名。

2. 性别，登记人员的性别，通常有男、女、其他等选项。

3. 年龄，登记人员的年龄，用数字表示。

4. 职务，登记人员在食堂中的职位，例如厨师、服务员、清洁工等。

5. 工号，登记人员的工作编号，用于唯一标识每个人员。

6. 联系电话，登记人员的联系电话，用于紧急联系或通知工作相关事宜。

7. 身份证号码，登记人员的身份证号码，用于身份验证和个人信息管理。

8. 家庭住址，登记人员的家庭住址，用于通讯和紧急联系。

9. 入职日期，登记人员加入食堂工作的日期。

10. 健康状况，登记人员的健康状况，通常包括是否有慢性疾
病或过敏等情况。

11. 紧急联系人，登记人员的紧急联系人姓名和电话号码，用
于紧急情况下的联系。

12. 培训记录，登记人员接受的培训记录，包括食品安全培训、工作技能培训等。

13. 备注，登记人员其他需要备注的信息，如特殊需求、离职
日期等。

以上是一个可能的食堂人员信息登记表的字段和相关信息，具
体可以根据实际情况进行调整和补充。

幼儿园食品安全管理组织机构(图表)

大武口区幼太西分园食品安全管理组织机构
各工作区负责人负责该区食品安全。

食堂基本情况介绍
从业人员健康管理一览表
表1 学校食堂食品安全管理日志
表2 食品及原料及食品相关产品进货索证台账登记本
（食品添加剂需建单独的台帐及使用记录）
表3 餐饮具热力消毒记录表
表4 备餐间紫外线空气消毒登记表
注：请认真执行，每日或每餐次应在进行室清洁后再进行，无人时开启30分钟。

表5 冷藏设施运转情况及除霜情况记录
备注：1、学校（含托幼机构）食堂、超过100人的建筑工地食堂、集体用餐配送单位、、重大活动餐饮服务和超过100人的一次性聚餐，每餐次的食品成品应留样。

2、留样食品应专用密闭容器保存，不少于100g，0-10℃低温存放48小时以上。

3、留样品种应包括每餐次的食品成品，如：凉菜、热菜、面食等。

附表7 餐厨废弃物处理记录表
餐厨垃圾回收协议书
. .. . .
甲方：餐饮单位名称：鸡场坡乡那构村黄土坡幼儿园
负责人姓名：马丽
乙方：回收人姓名：振春联系：
身份证：2
现住址：鸡场坡乡那构村旧院组
为保持甲方环境清洁卫生，避免厨房的废弃垃圾（废弃油脂、泔水）对环境造成污染，经甲乙双方协商，由乙方回收处理甲方餐厨垃圾，甲方要求如下：
一、乙方负责将甲方每日产生的餐厨垃圾及时进行回收加热处理后用于养殖或经提炼成生物用油。

二、乙方不得将所回收的餐厨垃圾用于提炼加工“地沟油”，否则所产生的一切责任由乙方承担。

三、本协议一式二份，甲乙双方各持一份。

特此协议
甲方代表：
乙方代表：
2013年3月1日
附：乙方身份证复印件
.. s ..。

幼儿园食品安全管理组织机构(图表)

大武口区幼太西分园食品安全管理组织机构
各工作区负责人负责该区食品安全。

食堂基本情况介绍
从业人员健康管理一览表
表1 学校食堂食品安全管理日志
备注：1、学校（含托幼机构）食堂、超过100人的建筑工地食堂、集体用餐配送单位、、重大活动餐饮服务和超过100人的一次性聚餐，每餐次的食品成品应留样。

2、留样食品应专用密闭容器保存，不少于100g，0-10℃低温存放48小时以上。

3、留样品种应包括每餐次的食品成品，如：凉菜、热菜、面食等。

附表7 餐厨废弃物处理记录表
幼儿园食品安全管理组织机构(图表)
甲方：餐饮单位名称：鸡场坡乡那构村黄土坡幼儿园
负责人姓名：马丽
乙方：回收人姓名：张振春联系电话：131********
身份证号码：522527************
现住址：鸡场坡乡那构村旧院组
为保持甲方环境清洁卫生，避免厨房内的废弃垃圾（废弃油脂、泔水）对环境造成污染，经甲乙双方协商，由乙方回收处理甲方餐厨垃圾，甲方要求如下：
一、乙方负责将甲方每日产生的餐厨垃圾及时进行回收加热处理后用于养殖或经提炼成生物用油。

二、乙方不得将所回收的餐厨垃圾用于提炼加工“地沟油”，否则所产生的一切责任由乙方承担。

三、本协议一式二份，甲乙双方各持一份。

特此协议
甲方代表：
乙方代表：
2013年3月1日
附：乙方身份证复印件。

食品安全管理制度登记表文本编号

食品安全管理制度登记表文本编号
标题:食品安全管理制度登记表
文本编号: SF2021-004
申请人姓名:申请人姓名
地址:申请人地址
联系电话:申请人电话
邮编:邮编
食品安全管理制度登记表
食品安全管理制度登记表
一、食品安全管理制度登记表基本信息
1.单位名称:单位名称
2.法定代表人/主要负责人:法定代表人/主要负责人
3.注册地址:注册地址
4.注册资金:注册资金
5.注册成立日期:注册成立日期
二、食品安全管理制度登记表内容
1.食品安全责任主体:食品安全责任制度
2.食品从业人员健康状况:从业人员健康状况管理制度
3.食品安全教育及培训:食品安全培训制度
4.原辅料供应商管理:原辅料供应商管理制度
5.食品生产过程质量控制:食品生产过程质量控制制度
6.食品储存及运输:食品储存及运输管理制度
7.食品留样及追溯管理:食品留样及追溯管理制度
8.食品召回和处理:食品召回和处理制度
9.食品卫生监测:食品卫生监测制度
10.食品安全事故处理:食品安全事故处理制度
三、总结
以上所述内容为食品安全管理制度登记表，申请人保证上述信息及资料真实有效。

申请人签名:申请人签名
日期:日期
食品安全是保障公众健康的重要环节，制定和落实食品安全管理制度至关重要。

本登记表旨在帮助申请人建立完善的食品安全管理制度，确保食品从生产到消费的每个环节都符合安全标准，保障公众的健康。

学校食堂各种登记表

索证索票
三防
问题食品处置
添加剂
五专管理
全部加工场所
卫生
废弃物
物资用具摆放
给排水
垃圾处理
三防
专间管理
更衣帽口罩
个人卫生
紫外线性能与消毒管理
环境卫生
空气质量
设施设备性能
设备使用
用具管理
原料保存
杂物
过程管理控制情况
过程控制记录及真伪
待用品保管规范
三无、过期待用品
用具管理规范
人员行为规范
餐饮具消毒
方法与记录
食品原料管理台帐
（蔬菜类）
学校名称：
记录时间：自年月日至年月日
食品原料管理台帐
（蔬菜类）
购进日期
品名
生产/
销售商
规格
数量（KG）
农残检测
购进人
验收人
入库人
使用人
学校食堂食品安全管理台账
问题食品处置记录
学校名称：
记录时间：自年月日至年月日
问题食品处置记录
（每月对所有仓库、待用、冷冻冷藏食品清理一次，新问题食品即时处置）
食品留样
规范
设备性能
学校食堂食品安全管理台账
工作人员卫生情况管理表
学校名称：
记录时间：自年月日至年月日
工作人员卫生情况管理表
（健康证明，晨检、个人卫生、突发性传染病、“五病”情况）
检查日期
检查方式
问题人员姓名
问题人员情况
处理方式
学校食堂食品安全管理台账
食堂每日卫生检查情况公布栏
学校名称：
主管部门、地方政府领导抽查记录
（每年4-6次）