医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进
记录表
科室：麻醉科
年度：2013
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。

质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。

2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。

3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点容。

4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。

根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。

5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。

6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。

麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责：
组长：方平（副主任医师）：科主任
副组长：霞（护士）：代理护士长
成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）春蓉（护师）肖艳（护师）蕾（护师）
职责：
1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规、操作常规、职责、预案、流程。

2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。

3、针对科室院感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。

4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。

二、具体分工及职责：
组长方平（副主任医师）：
全面负责本科医疗质量及安全。

督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。

副组长霞（护士）：
1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。

2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。

3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。

4、负责科室各类资料的整理、归档及查阅。

成员分工及职责：
黄祖容（麻醉医师）：
1、负责对术前访视风险评估、麻醉知情同意书的签署、手术病人安全核查执行、术后访视的执行等情况的检查。

2、每周对麻醉记录单、麻醉知情同意书、手术病人安全核查表的填写进行检查。

每月总结存在的问题，对其进行分析、总结、提出整改意见建议报科室质量管理小组。

3、负责各种记录的质量管理，对各种记录登记的容是否真实、准确、无涂改进行督查，不断提高记录水平。

4、负责手术间仪器设备、复室、喉镜等物品的使用及消毒管理。

眭晓渊（麻醉医师）：
1、制定每月培训计划、并组织实施。

2、负责组织麻醉医生进行三基培训及考核。

3、负责麻醉实习生、进修生、规培生的管理、带教、培训、考核。

4、负责麻醉处方管理，每月进行点评，对存在问题进行分析、督促整改同时向组长报告。

5、严格资格准入制度，协助组长对麻醉医生进行科学合理排班，保证手术患者安全。

6、协助组长对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施并记录。

游帅（麻醉医师）：
1、负责毒、麻、精神药品的存放管理。

严格按照特殊药品管理制度做好急救及特殊药品的管理，随时清点、整理保险柜的药品，督促检查交接班记录的完整。

2、协助组长检查麻醉药品使用的合理性，定期分析、评价、总结、汇报。

3、负责每月麻醉镇痛类别、人次、麻醉效果及麻醉意外和并发症的记录、统计，定期分析、评价、总结、汇报。

4、协助组长定期分析科室麻醉质量与安全指标的变化趋势，对麻醉与镇痛质量进行评价，不断提高麻醉技术水平。

5、负责麻醉不良事件（无责）报告的收集及填报。

唐秀利（护师）：
1、负责手术室护理记录（手术护理记录、手术病人安全核
查、手术病人交接记录）书写的检查。

协助护士长搞好手术室护理质量安全管理。

2、督促检查护理核心制度、“三步安全核查”的落实、术中用药、输血操作规的执行情况。

3、每周对手术护理记录进行检查，发现问题及时整改。

每月进行汇总，对存在的问题进行原因分析、提出整改意见建议报科室质量管理小组。

4、负责手术标本管理，检查手术标本的记录、登记交接是否完善。

5、负责对各种交接记录本的填写质量进行检查，保证记录符合要求。

春蓉（护师）：
1、负责科室院感染监测及管理，每月各类监测对象的采样送检及记录，手术人员的无菌技术操作。

2、不定期对各班的消毒隔离工作进行检查、督促及记录。

3、负责手卫生、腔镜器械清洗、消毒、灭菌质量的管理及监测采样送检，监测结果的记录、分析上报。

4、负责急救药品、一般药品的管理。

定期清点，核对效期（含毒、麻、精神药品），交接记录，保证用药安全。

蕾（护师）：
1、负责手术室护理服务管理，每月对手术室护理服务质量进行检查，负责与手术科室医生进行沟通协调，做好每月满意度调查。

2、做好护理实习进修生的管理、带教、培训、考核。

3、负责组织全科护士进行三基培训及考核。

4、负责科所用药品、物品的领用管理，定期进行清理、补充。

肖艳（护师）：
1、负责科室环境的管理，督促检查各区域环境是否符合要求。

2、督促检查护工对手术间、无菌物品间、腔镜器械清洗间、一次性物品间、洗手池的清洁消毒是否及时符合要求。

定期抽查各术间负责人的责任区域是否处于清洁备用状态，做到发现问题及时处理并整改。

3、协助护士长对每周手术室彻底清洁进行检查，对过滤网清洗进行督促。

4、负责每月手术病人的输血人次、输血不良反应、抢救人次、抢救成功率的统计及分析。

负责护理安全不良事件的收集、分析、评价、整改、上报。

5、协助护士长定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，评价科室的手术护理质量能力与水平。

科主任签字：
年月日2013年度麻醉科质量控制计划
科主任签字：
年月日
每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份：
十二月份：
麻醉科日常医疗质量管理与持续改进记录
月份医疗工作总结
月麻醉科医疗质量管理与持续改进记录
科：
本次检查情况汇总（容包括：上次检查问题整改情况；本次检查存在问题及整改建议；限期整改时间）
检查科室：
检查人：
年月日
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年月日全年医疗工作总结。