肠衰竭PPT课件

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2008年, Malbrain等：肠功能 障碍的新概念: ABI（acute bowel injury 急性肠损伤） /AIDS（acute intestinal distress syndrome 急性肠伤害综合征）
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ABI是指多种因素引起的(包括外
伤、休克、严重感染、脓毒症和 过度体液复苏等) , 以肠壁缺血水
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从器官功能障碍—功能衰竭的 转变体现了病变的病理过程, 对该过程实施较早的干预, 有 可能获得较好的预后。
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“肠衰竭”是多器官衰竭的 组成部分。顺理推论, 定名为 “肠功能障碍”比较合适。
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致消化、吸收营养和(或)屏障功 能发生严重障碍”。
肠功能障碍参与了机体应激时机 体的病理生理改变, 被认为是 “机体应激的中心器官”，“多 器官功能障碍的发动机(motor) ”。
终导致发生AIDS。临床上主要
表现为肠功能障碍, 包括消化、
吸收障碍, 腹胀、腹泻、腹痛、
肠鸣音减弱和肠源性感染等。
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压的高低能反映出ABI/A IDS 的严 重程度。24h尿肠型脂肪酸结合 蛋白( IF-ABP)水平的测定能反映
早期肠缺血。肠黏膜通透性的检 测主要包括糖分子探针, 如尿乳 果糖/甘露醇( L/M )比值测定, 血 浆二胺氧化酶( DAO)活性和血浆 内毒素水平等。
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以上概念均强调肠衰竭时肠
道消化和吸收营养方面功能 障碍, 而忽视了肠黏膜屏障的 功能障碍。
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20世纪70年代以后“器官衰 竭”(organ failure)成为临床热 衷研究的问题。
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1980 年,Fry 认为在严重应激 时,除实质器官有损害现象外,
神经、血液、代谢等系统也 均有损害, 称为多系统器官衰 竭( multiple system organ failure, MSOF) 。
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此时, 蛋白质分解、无氧酵解增 加, 细胞内环境处于低氧和酸中 毒状态, 肠黏膜和黏膜下水肿、 绒毛变短、肠上皮细胞分化, 甚 至肠道细胞坏死、凋亡, 肠黏膜
通透性增加。此时休克若得不到 及时纠正, 便会出现以缺血缺氧、 低温、酸中毒为特点的三联征, 进一步加重肠功能障碍。
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当时 对“器官衰竭”的理解
是器官功能损害到不可逆转 的程度。因此, 在器官功能衰 竭诊断标准中, 各项指标参数 都选定在器官功能障碍的上 限。
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以致被诊断为“多器官衰竭”
病人的病死率极高, 当有3-4个
器官达到“衰竭”的诊断标
准时, 少有能存活者。经临床
实践, 此类诊断标准有失临床
“早期发现, 及时治疗”的要
求。
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1991年, 美国胸科医师协会与 危重医学学会(ACCP/SCCM)讨 论研究后，认为用“功能障 碍”( dysfunction) 一词替代 “衰竭”为宜, 并将功能障碍 诊断指标参数改为从异常值
的下限开始，以期达到能及 早诊断、治疗之效果。
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1956年, Irving 首次提出IF 的概
念：“功能性肠道总体的减 少, 以致不能满足对食物的消 化和吸收”。
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1981年, Fleming 和Remington 将其深化为“肠道功能下降 至难以维持消化、吸收营养 的最低001年, Nightingale提出IF是指 “由于肠吸收减少, 需要补充 营养和水、电解质, 以维持健 康和生长”。
肿、肠黏膜通透性增加为病理基 础, 伴或不伴腹腔内高压（IAH：间隔4-6h分
别进行至少3次标准测压中记录到的数值稳定在≥12 mmHg, 伴或不伴腹腔灌注压(
的综合征。 APP) ≤60 mmHg）
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若缺血水肿得不到及时纠正,
肠黏膜通透性进一步增加, 将
发生肠道细菌易位、SIRS，最
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易位、内毒素入血—激活单核/巨 嗜细胞系统—产生的大量炎性介 质(包括肿瘤坏死因子、白细胞介 素等) —组织水肿和破坏、细胞 间连接破坏引起肠黏膜损伤。凋
亡、非凋亡区细胞紧密连接降解
是肠上皮通透性增加的重要原因 之一, 终致SIRS。
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创伤后, 液体复苏时常发生肠黏 膜缺血-再灌注损伤。再灌注时, 一氧化氮合酶( NOS)活化, 导致NO 生成增加, 蛋白氧化、S-亚硝化, cGMP激活、细胞能量耗竭, 使肠 黏膜处于高通透状态, 同时可降
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黎介寿将肠功能障碍定义在消化 和吸收营养方面的障碍，扩展到 肠道屏障功能障碍。 所谓肠道屏障功能, 是指肠道有 抵御肠腔内细菌及内毒素进入体 内的作用。
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肠道屏障功能分三大部分： 机械屏障 免疫屏障 生物屏障
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机械屏障
包括肠黏膜细胞和细胞紧密 连接部、黏膜细胞间的淋巴 细胞。
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ABI/AIDS发病主要机制：
创伤主要通过失血性休克、 释放炎性因子和缺血-再灌注 引起的肠道损伤。
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失血性休克时, 一方面为保护 重要器官血供, 肠道处于低灌 注状态; 另一方面, 创伤时机 体处于高度应激状态, 交感神 经兴奋, 血管活性物质释放增 加, 导致肠道血管收缩, 肠道血 流减少。
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免疫屏障：
包括肠腔内分泌型免疫球蛋 白A ( SIgA ) , 肠黏膜层、黏膜 下层淋巴细胞、肠壁集合淋 巴滤泡和肠系膜淋巴结。
肠道系统所含的淋巴细胞占 全身淋巴细胞的60% 。
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酸、胃肠道黏液、胃肠道益 生菌（或称原籍菌）以及胃 肠道蠕动。 消化液的pH 值和消化功能, 不 利于细菌的生长。胃酸是胃 肠道内最佳的杀菌剂。肠蠕 动促使肠道内的废物包括细 菌排出体外。
肠衰竭、肠功能障碍
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一 肠衰竭概念 二 肠功能障碍的诊断标准 三 肠功能衰竭的分类 四 肠功能障碍的处理
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一 肠衰竭概念
“肠衰竭”（intestinal failure） 一词20世纪50年代即在文献 中出现并沿用至今, 但是没有 完整的含义, 也不像其他器官 有较明确的监测参数。