动脉血气分析指南解读

动脉血气分析：解读指南要点存在四种主要的酸碱平衡紊乱:呼吸性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒这些平衡紊乱常常伴有代偿性改变这些改变很少可以完全代偿原发性平衡紊乱对于慢性疾病，代偿的幅度会更大，从而更好地维持pH 值临床提示在解读血气结果时，一定要参照临床表现。

控制血液的pH血液的pH 值略偏酸性（到之间）。

为保持正常的功能，人体将血液的pH 值维持在左右。

通过以下三个机制，人体可以将血液酸碱平衡维持在这个狭窄的范围之内:细胞内和细胞外缓冲系统肾脏的调节作用肺的调节作用最重要的pH 缓冲系统包括血红蛋白，碳酸（是CO 2溶解后形成的弱酸）和碳酸氢盐（其对应的弱碱）缓冲系统。

碳酸氢盐缓冲系统作用效果好，因为其各组分的浓度可以独立调节。

这一缓冲系统包括两个重要组分，即CO2 和HCO 3肺通过调节肺泡通气量对血液中的CO 2分压(pCO 2)进行调节肾脏通过调节碳酸的排泄和碳酸氢盐的重吸收调节HCO 3 -的浓度Hen ders on-Hasselbalch 公式血气分析仪可直接测量pH 值和pCO 2。

HCO 的浓度可根据Hen ders on-Hasselbalch 公式算出。

从公式中可以看出, pH 值取决于HCO 的浓度与pCO 2 的比值，并非由两者之一单独决定。

log HCO 3pH =pK +x pCO 2以下是该公式的一个简化形式，它明确地表示了三个值之间的关系。

如果您能够记住这个简化公式，它有助于您理解本单元后面所讲到的代偿性改变部分。

HCO3pH〜pCO 2定义酸血症当血液的pH 值< 时，称为酸血症。

碱血症当血液的pH 值> 时，称为碱血症。

酸中毒这是一个使酸性物质在体内蓄积的过程但并不一定导致pH 值异常从Hen ders on-Hasselbalch 公式中可以看出, HCO 3 -浓度的降低或pCO 2的升高均可以诱发酸中毒: pH〜HCO3 pCO 2当两种情况只发生一种时，可以导致酸血症如果在酸中毒的同时发生碱中毒，那么最后的pH但并不一定导致pH 值异常值可能等于、高于或低于正常值这是一个使碱性物质在体内蓄积的过程但并不一定导致pH 值异常从Hen ders on-Hasselbalch 公式中可HCO3以看出, HCO 3 -浓度的升高或pCO 2的降pCO 2低均可以诱发碱中毒: pH -当两种情况只发生一种时，可以导致碱血症如果在碱中毒的同时发生酸中毒，那么最后的pH 值可能等于、高于或低于正常值碱剩余发生酸中毒时，负性的碱剩余提示存在代谢性酸中毒。

碱剩余是指当pCO 2恒定保持在=40mmHg 【1Kpa=】时将升血的pH值滴定到所需要的碱量或酸量。

为什么要测量动脉血气?测量动脉血气的目的是为了:确定酸碱平衡确定氧合作用（动脉pO 2 可以帮助我们了解气体交换的效率）诊断和确立呼吸衰竭的严重程度（pCO 2可以帮助我们了解通气情况）指导治疗，比如，当对慢性阻塞性肺病(COPD) 者进行氧疗或无创通气治疗时, 或者对糖尿病酮症酸中毒患者进行治疗时。

四种主要的酸碱平衡紊乱是:呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒。

采用分步式方法解读动脉血气 结果以下方法有助于您系统而准确地解读动脉血气结果（表1）。

是否存在酸血症或碱血症?原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性 的还是代谢性的?隙是否升高?是否适度?肺泡一动脉氧梯度是多少?看动脉 pO 2时，要结合吸入氧浓的值可能有少许不同，因此您要使用自己医院的正常值。

1.解读动脉血气结果的五步法 如果是代谢性酸中毒，阴离子间是否存在代偿?如果有，代偿首先, 度和动脉pCO 2您需要熟知正常值（表请注意，每个医院表2 :动脉血气正常值碱剩余 阴离子间隙 氯离子第一步：是否存在酸血症或碱血症?查看 pH值，如果pH 值:<,则患者存在酸血症 >，则患者存在碱血症项或两项异常，则患者可能存在混合型酸碱平衡紊乱。

第二步：原发性酸碱平衡紊乱是呼吸 性的还是代谢性的?查看 pH 、 pCO 2以及 HCO 3 -浓度。

中毒。

动脉 pCO 2 kPa 动脉 pO 2kPa HCO 3mmol/lmmol/l mmol/l如果 pH 值正常，则查看pCO 2和HCO 3 -浓度，如果一如果 pH 值 < ,则说明酸中毒导致了酸血症,并且:如果 pCO 2 升高，则说明存在原发性呼吸性酸中毒 如果 HCO 3浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸如果pH 值> ,则说明碱中毒导致了碱血症, 并且:如果pCO 2降低，则说明存在原发性呼吸性碱中毒如果HCO 3 浓度升高, 则说明存在原发性代谢性碱中毒。

实例1骨科请您查看一名60 岁的女性患者，该患者两周前进行了右侧髋关节置换术。

她出现呼吸困难。

她的动脉血气结果如下:pH:pO 2： kPapCO 2： kPaHCO 3 : 25mmol/l她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱?第一步：该患者存在碱血症。

第二步: 她的pCO 2降低, 从而判断这是原发性呼吸性碱中毒。

该患者有原发性呼吸性碱中毒。

鉴别诊断应包括肺栓塞和医院获得性肺炎实例2您在急症科接诊一名18 岁男性患者。

该患者已经呕吐24 个小时，自感不适。

他的动脉血气结果如下:Na +： 138 mmol/lK + : mmol/l尿素氮: mmol/l肌酐：130卩mol/lpH: pO 2： kPa pCO 2： kPaHCO 3 : 31 mmol/l第一步：该患者存在碱血症。

第二步：他的HCO 3 浓度升高，说明存在原发性代谢性碱中毒。

该患者在呕吐时从胃肠道丢失氢离子，导致了原发性代谢性碱中毒。

患者还存在低钾血症，可能也与代谢性碱中毒有关。

第三步：如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高?确定酸中毒的类型有助于将潜在病因范围缩小。

阴离子间隙是什么?在人体内，阳离子和阴离子的数目是相等的。

化验血液时可以测出大部分的阳离子，但只能测出少量的阴离子。

因此，把所测得的阴离子和阳离子各自相加，两者的差值即为未测出的阴离子（如血浆白蛋白）量。

因为Na +是主要测得的阳离子，而Cl -和HCO 3 是主要测得的阴离子，则阴离子间隙的计算公式为:阴离子间隙=Na - (Cl + HCO 3阴离子间隙的正常值为: 8-16mmol/l有些医院在计算阴离子间隙时将+也计算在内。

因此: 阴离子间隙=(Na + + K +) -■ + HCO 3 ■)(Cl如果计算时包括K，阴离子间隙的正常值12-20 mmol/l 。

的主表3 中给出了高阴离子间隙酸中毒(>16mmol/l)要病因。

表3. 高阴离子间隙酸中毒(>16mmol/l) 的主要病因酮症酸中毒（比如物增多饮酒、饥饿或患糖尿病时）乳酸酸中毒氧合作用受损克时），组织进行缺氧代 谢，致使 乳酸生成增多B 型：组织的氧合作用未受损:谢减少甲醇乙二醇（防冻剂） 阿司匹林 慢性肾衰经胃肠道:腹泻 回肠造口术型：组织的当灌注不足时（比如休比如肝衰竭时,乳酸代质增多正常阴离子间隙酸中毒 (8-16 mmol/l)的主要病因一般和血浆 Cl -的增加有关,如表所示。

正常阴离子间隙酸中毒(8-16mmol/l)的主要病因碳酸氢盐丢胰痿、胆汁痿、肠痿经肾:2型（近端）肾小管酸中服用碳酸酐酶抑制剂肾脏排酸能1型（远端）肾小管酸中力下降4型肾小管酸中毒（醛固酮减少症）对于低白蛋白患者，如何纠正阴离子间隙在阴离子间隙(8-16 mmol/l) 中，11 mmol/l 往往由白蛋白组成。

所以，白蛋白浓度的下降可以降低阴离子间隙的基础值。

如果患者的白蛋白浓度低，当出现酸碱平衡紊乱时，反而会表现为正常的阴离子间隙，因为酸碱平衡紊乱通常会导致阴离子间隙升高。

浓度每下降10 g/l 离子间隙就会降低mmol/l实例一名61 岁的男性酒精性肝病患者因"上消化道出血"收入院。

他的血压是90/40 mm Hg 他的动脉血气结果如下:因此，该患者的阴离子间隙总共降低了5 mmol/l从而看出，该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒。

鉴Na +: 135 mmol/lK + : mmol/lCl : 100 mmol/l pH: pCO 2： kPa HCO 3: 20 mmol/l他的阴离子间隙是多少？他存在哪种类型的酸碱平衡紊 乱？范围之内。

然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙:白蛋白浓度每下降 10 g/lmmol/l白蛋白:20 g/l (n = 40 g/l) 校正后的阴离子间隙值为15 + 5 = 20 mmol/l乳酸浓度:5 lU/l首先计算阴离子间隙:Na +(HCO 3 + Cl 135 (100+ 20)15 mmol/l所得结果位于正常值8-16 mmol/l阴离子间隙 =15 mmol/l白蛋白浓度下降了20 g/l于患者存在高乳酸血症和低血压，所以该酸中毒可能继发于 A 型乳酸酸中毒（见表 3 )。

实例一名20 岁的男性自感不适, 诉口渴并进饮大量液体。

他的动脉血气结果如下:葡萄糖: 30 mmol/lpH: pO 2 : kPa pCO 2： kPaHCO 3 :18 mmol/lNa +: 148 mmol/lK +： mmol/lCl : 100 mmol/l该患者存在哪种酸碱平衡紊乱?第一步：该患者存在酸血症。

第二步：他的HCO 3 -浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。

第三步：阴离子间隙(Na +(Cl - + HCO 3 -) T 148 118=30 mmol/l 阴离子间隙升高。

该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由糖尿病酮症酸中毒引起的。

实例5一名44 岁的男性溃疡性结肠炎患者，剧烈腹泻两天。

他的动脉血气结果如下:肌酐：200卩mol/l尿素氮: 17 mmol/lpH: pO 2 : kPa pCO 2： kPaHCO 3 :16 mmol/lNa +： 136 mmol/lK +： mmol/lCl : 121 mmol/l该患者存在哪种酸碱平衡紊乱?第一步：该患者存在酸血症。

第二步：他的HCO 3 -浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。

第三步：阴离子间隙(Na +(Cl - + HCO 3 -) f 136 121=15 mmol/l 此结果正常。

该患者存在正常阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由于剧烈的腹泻导致HCO 3 -丢失而引起的。

第四步：是否存在代偿?代偿是指人体为纠正酸碱平衡紊乱而进行的一系列应答。

正常的代偿途径包括:缓冲系统，其中包括血红蛋白、血浆蛋白、碳酸氢盐以及磷酸盐。

这一应答可在数分钟内发生呼吸应答，可在数分钟到数小时内发生肾脏应答，可能需要一周的时间。