用药错误分析及防范PPT课件
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• 2调配错误 • 2．1配方错误错误调配药品品种、规格、 • 剂量、剂量转换、剂型及用药途经。 • 2．2标示错误在药袋、瓶签等包装上标示 • 姓名、药品名称、规格、用法、用量时写错。 • 2．3发药错误未经核对将药发出；发药时 • 交待不清使病人服用错误；将药物给错病人。 • 2．4 药物配制错误药品生产时的错误或使 用前的操作错误，包括错误的药物稀释和混合。
A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)； B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但未使用； C级：患者已使用，但未造成伤害； D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后
果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施； F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间； G级：错误导致患者永久性伤害； H级：错误导致患者生命垂危； I级：错误导致患者死亡。 根据对患者伤害情况进行分型，A级为差错隐患，B～D级为 轻型ME，E～I级为严重型ME。
20
给药错误Administering Errors
在正确的时间 把正确的药物 给正确的患者 并告知患者用药信息的患者
21
给药环节
• 遗漏错误 • 用药时间错误 • 未授权的用药错误 • 剂量错误 • 剂型错误 • 药物制备错误 • 给药技术错误 • 使用变质药物错误 • 依从错误 • 潜在错误 • 监测错误 • 其他用药错误
美国、加拿大、英国等发达国家已有非常成熟的用药错误报告系统，并且在 促进安全用药方面发挥了巨大作用。 我国的用药错误目前尚处于理论层面，统一的上报体系初步建立。
2
药品安全问题
药品本身问题
药品使用问题
药品质量问题
处方错误
用药错误
药品监管问题
2019/9/13
信息传递错误
可编辑
调配错误
3
北京宣武医院等22家2011年率先启动
12
引发人员构成
• 引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％； • 药师其次，占30．6％(表4)。 • 护士1.1% • 患者或家属2.3% • 因药名相似而引起的 • 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次
和181例次比例约为1：4
13
ME发现人员
• 发现ME的人员以药师占比最高，为88．8％； • 患者或家属占5．2％； • 护士占4．6％； • 医师占1．4％
22
Байду номын сангаас
患者依从性错误，由于药品说明书上写有公认的禁忌 证、副作用等警示内容，患者作出拒绝接受药物治疗 或随意减少、增加剂量等不适当的行为。
化性质发生改变的药物。 • 2．3病人太多、工作量大，药房环境、嘈杂、无
关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松 散；上班接电话、互相聊天。 • 2．4专业素质差，未经过严格药学专业训练与教 育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进 行检查、核对，不能胜任所分配的工作。
19
调配环节错误Dispensing＆ Distriution Errors
5
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用 过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预 防事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
6
ME分级：
ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A～I共9级
用药错误与防范
李海 玲
1
用药安全的现状
药源性损害不断增加，医疗纠纷和医疗事故增多 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年，NHS 4亿/年的 拨款用于处理医疗纠
美国： 7000人/年，死于ME 哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤ADE。每年因ADE的住院费用 高达200亿美元。几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％-30％，因 处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6．7％，但28％一56％的 ADE是可预防的。
医生决定采用何种给药方案：处方适宜性审核的内容 即：不正确的处方或不经认可的医嘱称之为处方错误 1.1药物选择多西他赛说明书.doc 1.2确定剂量、 1.3剂型 1.4书写 处方等新建 Microsoft Office Excel
Workbook.xls
18
药品管理环节的错误
• 药品管理错误 • 2．1用药监管错误、程序错误、系统错误。 • 2．2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理
14
2019/9/13
15
常见的处方错误
16
药品信息系统相关的潜在用药错误
• 整个药品信息得以正常运转的基础，一般要求专 人操作专人校对专人负责，但衍生出电子处方录 入错误之类的错误，及时反馈修正给药信息，如 最小给药剂量给药途径避免易混淆药品代码
17
处方错误：Prescribing Errors
7
ME与ADR的区别
8
9
药物使用的环节
• 开具处方或医嘱（医生）38%
• 调剂药物 11%
• 给药（护理）39%
• 转录医嘱（护理）
12%
• 用药后观察（医生、护理）
• 患者教育（医、药、护）
10
用药错误分布
11
引发因素：
• 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 • 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲
• 北京市朝阳区卫生局文件 • 朝卫通字〔2013〕179号 通知北京市卫生局关于建立医疗机构用药错误监测与报告制度
的通知.pdf
4
管理要求
制度健全与管理： 易混淆药品管理制度 高危药品管理制度 超说明书用药管理制度 不良事件上报制度 差错分析制度 目的在于：减少各用药环节的ME，保障执业安全和
用药安全
安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 • 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 • 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)； B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但未使用； C级：患者已使用，但未造成伤害； D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后
果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施； F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间； G级：错误导致患者永久性伤害； H级：错误导致患者生命垂危； I级：错误导致患者死亡。 根据对患者伤害情况进行分型，A级为差错隐患，B～D级为 轻型ME，E～I级为严重型ME。
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给药错误Administering Errors
在正确的时间 把正确的药物 给正确的患者 并告知患者用药信息的患者
21
给药环节
• 遗漏错误 • 用药时间错误 • 未授权的用药错误 • 剂量错误 • 剂型错误 • 药物制备错误 • 给药技术错误 • 使用变质药物错误 • 依从错误 • 潜在错误 • 监测错误 • 其他用药错误
美国、加拿大、英国等发达国家已有非常成熟的用药错误报告系统，并且在 促进安全用药方面发挥了巨大作用。 我国的用药错误目前尚处于理论层面，统一的上报体系初步建立。
2
药品安全问题
药品本身问题
药品使用问题
药品质量问题
处方错误
用药错误
药品监管问题
2019/9/13
信息传递错误
可编辑
调配错误
3
北京宣武医院等22家2011年率先启动
12
引发人员构成
• 引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％； • 药师其次，占30．6％(表4)。 • 护士1.1% • 患者或家属2.3% • 因药名相似而引起的 • 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次
和181例次比例约为1：4
13
ME发现人员
• 发现ME的人员以药师占比最高，为88．8％； • 患者或家属占5．2％； • 护士占4．6％； • 医师占1．4％
22
Байду номын сангаас
患者依从性错误，由于药品说明书上写有公认的禁忌 证、副作用等警示内容，患者作出拒绝接受药物治疗 或随意减少、增加剂量等不适当的行为。
化性质发生改变的药物。 • 2．3病人太多、工作量大，药房环境、嘈杂、无
关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松 散；上班接电话、互相聊天。 • 2．4专业素质差，未经过严格药学专业训练与教 育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进 行检查、核对，不能胜任所分配的工作。
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调配环节错误Dispensing＆ Distriution Errors
5
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用 过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预 防事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
6
ME分级：
ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A～I共9级
用药错误与防范
李海 玲
1
用药安全的现状
药源性损害不断增加，医疗纠纷和医疗事故增多 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年，NHS 4亿/年的 拨款用于处理医疗纠
美国： 7000人/年，死于ME 哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤ADE。每年因ADE的住院费用 高达200亿美元。几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％-30％，因 处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6．7％，但28％一56％的 ADE是可预防的。
医生决定采用何种给药方案：处方适宜性审核的内容 即：不正确的处方或不经认可的医嘱称之为处方错误 1.1药物选择多西他赛说明书.doc 1.2确定剂量、 1.3剂型 1.4书写 处方等新建 Microsoft Office Excel
Workbook.xls
18
药品管理环节的错误
• 药品管理错误 • 2．1用药监管错误、程序错误、系统错误。 • 2．2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理
14
2019/9/13
15
常见的处方错误
16
药品信息系统相关的潜在用药错误
• 整个药品信息得以正常运转的基础，一般要求专 人操作专人校对专人负责，但衍生出电子处方录 入错误之类的错误，及时反馈修正给药信息，如 最小给药剂量给药途径避免易混淆药品代码
17
处方错误：Prescribing Errors
7
ME与ADR的区别
8
9
药物使用的环节
• 开具处方或医嘱（医生）38%
• 调剂药物 11%
• 给药（护理）39%
• 转录医嘱（护理）
12%
• 用药后观察（医生、护理）
• 患者教育（医、药、护）
10
用药错误分布
11
引发因素：
• 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 • 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲
• 北京市朝阳区卫生局文件 • 朝卫通字〔2013〕179号 通知北京市卫生局关于建立医疗机构用药错误监测与报告制度
的通知.pdf
4
管理要求
制度健全与管理： 易混淆药品管理制度 高危药品管理制度 超说明书用药管理制度 不良事件上报制度 差错分析制度 目的在于：减少各用药环节的ME，保障执业安全和
用药安全
安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 • 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 • 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。