用药错误分析及防范PPT课件
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医学ppt--用药错误分析及防范
ME与ADR的区别
药物使用的环节
• 开具处方或医嘱（医生）38%
• 调剂药物 11%
• 给药（护理）39%
• 转录医嘱（护理）
12%
• 用药后观察（医生、护理）
• 患者教育（医、药、护）
用药错误分布
引发因素：
• 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 • 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲
调配错误
3
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用过 程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防 事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
ME分级：
Workbook.xls
药品管理环节的错误
• 药品管理错误 • 2．1用药监管错误、程序错误、系统错误。 • 2．2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理
化性质发生改变的药物。 • 2．3病人太多、工作量大，药房环境、嘈杂、无
关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松 散；上班接电话、互相聊天。 • 2．4专业素质差，未经过严格药学专业训练与教 育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进 行检查、核对，不能胜任所分配的工作。
安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 • 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 • 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
给药错误及防范ppt课件
液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液， 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有 该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知 此事，表示不满。
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
护理工作中的用药失误分析与防范对策PPT
四、客观因素制约：
• 医务人员工作积极性低下，工作环境不 良如通风不良，光线不足、噪音过高、 工作量太大、忙中出错，人员的编制， 工作量的分配，待遇分配的不合理，影 响工作人员情绪等等都是用药失误的影 响因素。
护理用药失误的防范：
• 二、提高业务水平， • 一、提高护士责任心，随着公 众对医疗护理质量期望值的不 应主动地、不断学习 断提高，新药品、新技术的不 最新的医药学知识。 断增加，护理人员处不断学习、 多掌握药物的特性， 提高业务水平和自身素质外， 适用范围、毒副作用。 整个医疗环境的改善应引起足 树立良好的护理到的， 够的重视。严格执行规章制度 加强职业道德，工作 和操作规范，树立：责任意识、 确保5个正确，即正确的药品、 态度始终如一，以人 正确的患者、正确的计量、正 为本，保证护理工作 确的用药途径和正确的时间， 安全。 建立终生学习的理念。谢来自！二、业务技术不过硬：
• 专业技术知识缺乏或老化，时间经验不 足或培训不够都会对护理用药安全构成 威胁，新药品种多、更新快、护士对药 品的药理作用、用法、注意事项不熟悉， 容易出现失误。
三、缺乏沟通技巧：
• 工作时常被他人打扰，人员之间缺乏交 流，给药过程中不遵守操作规程，个别 护士在工作忙时不注意说话的方式和语 气，进行护理操作时没有做耐心讲解， 以致患者不配合或误解。
护理工作中的用药失误分析与 防范对策
护理用药失误是指在护理工作中，由 于护理人员的责任心后者技术原因而 发生的，未给患者造成不良后果或虽 有不良后果但未构成事故的差错。
护理用药失误原因分析： 一、工作责任心不强：
• 处置、执行医嘱及进行各种治疗前后 不认真执行“三查七对”，凭经验、 印象匆忙行事；年龄、敏感性较差或 健康状态不佳，心理压力或疲备或工 作时感到无聊而松散，医嘱字迹潦草， 语言表达不清，医嘱用药种类过多等。
用药错误分析及防范ppt课件
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用过 程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防 事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
ME分级：
ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A～I共9级
ME与ADR的区别
药物使用的环节
• • • • • • 开具处方或医嘱（医生）38% 调剂药物 11% 给药（护理）39% 转录医嘱（护理） 12% 用药后观察（医生、护理） 患者教育（医、药、护）
用药错误分布
引发因素：
• • 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲 安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
•
•
引发人员构成
• • • • • • 引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％； 药师其次，占30．6％(表4)。 护士1.1% 患者或家属2.3% 因药名相似而引起的 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次 和181例次比例约为1：4
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
如何避免类似错误的发生
建议一
建立完善的药品核对制度，确保每一步操作 都有专人核对。
建议三
加强医务人员的药品知识培训，提高医务人 员的药品知识水平。
建议二
加强药品管理，建立完善的药品标识和药品 管理制度，确保药品信息的准确性。
建议四
鼓励患者参与用药过程，及时提出疑问和反 馈，促进医患沟通。
06
总结与展望
时发生错误。
沟通不畅
医护人员之间沟通不足，导致信息 传递错误或遗漏重要信息。
工作疏忽
医护人员在配药、核对和给药等环 节中疏忽大意，导致用药错误。
03
用药错误的防范措施
提高医护人员的药学知识
01
定期开展药学知识培训，确保医 护人员熟悉药品的适应症、用法 用量、不良反应等信息。
02
建立药师与医师的沟通机制，促 进药学与临床的协作，提高用药 决策的科学性和准确性。
加强患者用药教育
向患者提供用药指导，确保其了解药 品的用法用量、注意事项及不良反应 的处理方法。
提醒患者遵循医生的用药建议，不随 意更改剂量或停药，提高其用药依从 性。
完善药品管理流程
建立严格的药品采购、验收、存储和发放制度，确保药品质 量安全。
实施药品有效期管理，及时清理过期药品，防止过期药品被 误用。
建立用药错误报告和反馈机制
鼓励医护人员及时上报用药错误事件，以便进行调查和分 析。
对用药错误事件进行总结和反馈，针对问题提出改进措施 ，不断完善防范措施。
04
用药错误的应急预案
发现用药错误后的处理流程
立即停止用药
一旦发现用药错误，应立即停 止错误药物的继续使用，并采 取相应措施防止药物进一步进
个人自觉遵守
用药错误及其防范ppt课件
用药错误及其防范
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2018/11/13 Da-You Wang, Huashan Hospital 2
World Health Assembly resolution 54.11,
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国 不断上升，有的造成医疗纠纷，有的 酿成医疗事故，不但给病人造成损害， 对医疗机构亦直接造成经济损失，甚 而严重影响了医疗机构的声誉。
2018/11/13
Da-You Wang, Huashan Hospital
7
引 言
原因何在？
1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双 刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全 性本身就是相对的； 2、实践出真知，人类对药物的认识随着实 践而不断深化、不断完善，已有的药物 的安全性资料不可能十全十美； 3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一 涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；
13
定义：
• 在药品为医务专业人员或病人控制时，任 何可以防范的可能引起或导致不恰当地应 用药品或伤害病人的事件。 • 此类事件可能与下述情况相关
– 专业工作 – 医疗用品本身 – 程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标 签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流 通、管理、教育、监测和使用。
•
－－美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员 会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC MERP）
Da-You Wang, Huashan Hospital 14
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2018/11/13 Da-You Wang, Huashan Hospital 2
World Health Assembly resolution 54.11,
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国 不断上升，有的造成医疗纠纷，有的 酿成医疗事故，不但给病人造成损害， 对医疗机构亦直接造成经济损失，甚 而严重影响了医疗机构的声誉。
2018/11/13
Da-You Wang, Huashan Hospital
7
引 言
原因何在？
1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双 刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全 性本身就是相对的； 2、实践出真知，人类对药物的认识随着实 践而不断深化、不断完善，已有的药物 的安全性资料不可能十全十美； 3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一 涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；
13
定义：
• 在药品为医务专业人员或病人控制时，任 何可以防范的可能引起或导致不恰当地应 用药品或伤害病人的事件。 • 此类事件可能与下述情况相关
– 专业工作 – 医疗用品本身 – 程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标 签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流 通、管理、教育、监测和使用。
•
－－美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员 会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC MERP）
Da-You Wang, Huashan Hospital 14
护理安全不良事件上报规范之用药错误课件
预防类似事件再次发生
完善用药流程： 规范操作，确
保用药安全
加强培训：提 高护士用药知 识水平，增强
安全意识
建立上报制度： 及时上报用药 错误事件，分 析原因并采取
措施
加强监管：定 期对用药安全 进行检查和评 估，及时发现
问题并整改
相关法律法规与 政策解读
《医疗事故处理条例》相关规定
医疗事故的定义和分类
医疗事故的预防与处理
医疗事故的鉴定与赔偿
医疗事故的责任追究与法 律责任
《护理安全不良事件上报制度》解读
制度背景：介绍《护理安全不良事件上报制度》的制定背景和目的
制度内容：详细解读《护理安全不良事件上报制度》的主要内容和条款 制度意义：阐述《护理安全不良事件上报制度》对护理安全管理的意义和 作用 制度实施：介绍《护理安全不良事件上报制度》的实施方法和要求
添加标题
案例二：某护士在配药过程中，未认真核对药品名称和剂量，导致患者用药过量，出现不良反应。
添加标题
案例三：某医疗机构发生的输液错误事件，护士将本该给A患者的药物错误地输给了B患者，导致B患者出现不良反应。
添加标题 添加标题
案例四：某医院发生的用药错误事件，医生开具的处方存在错误，护士未发现并按照错误处方给患者用药，导致患者身体受损。
力
提高护士安全意识
加强培训：提高护士对药品知识、用药规范等方面的掌握程度 严格执行查对制度：确保用药前核对患者信息、药品名称、剂量等关键信 息 规范操作流程：确保用药过程符合规范，减少人为因素导致的错误
建立奖惩机制：激励护士遵守安全规定，对违规行为进行惩罚
加强药品管理
建立完善的药品管理制度
规范药品采购、储存、使 用流程
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
药师因素
药师在配药时，没有仔细核对 处方信息，导致用药错误。
护士因素
护士在给药时，没有仔细核对 患者和药物信息，导致用药错
误。
患者因素
患者对药物使用方法理解不准 确，或者私自更改药物使用剂
量。
用药错误预防措施
医生
医生在开处方时，必须仔细核 对患者信息，确保药物使用安
全。
药师
药师在配药时，必须仔细核对 处方信息，确保药物正确无误 。
案例二：药物剂量不当
总结词
药物剂量是影响药物治疗效果的关键因 素，剂量不当可能导致治疗效果不佳或 产生不良反应。
VS
详细描述
在实际临床工作中，有时会出现剂量过高 或过低的情况。剂量过高可能导致药物中 毒或不良反应，而剂量过低则可能无法达 到预期的治疗效果。例如，阿司匹林是一 种常用的解热镇痛药，如果剂量过高，可 能导致胃肠道出血或肝肾功能损害；如果 剂量过低，则可能无法有效缓解疼痛和发 热。
要求医护人员严格按照药 品说明书使用药品，禁止 超范围、超剂量使用药品 。
药品储存
建立药品储存管理制度， 保证药品储存条件符合要 求，防止药品变质失效。
药品监管
加强对药品使用和储存的 监管，定期对药品进行检 查和检验，确保药品质量 安全。
完善药品不良反应监测体系
不良反应监测
建立健全药品不良反应监测体系 ，及时发现和处理药品不良反应
用药错误的防范措施及 应急预案ppt课件
汇报人： 2023-12-02
目录
• 用药错误防范措施 • 用药错误应急预案 • 典型用药错误案例分析 • 用药错误防范与应急处理建议 • 相关法律法规及政策解读
01
用药错误防范措施
用药错误原因分析
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
14
\
（2）药盒内单支近效期药品标识：在药品上 部套红色皮套，套皮套处避免遮挡药品名称。 5、近效期药品应放在便于取用的药盒末位 （偏右侧）。 6、对当月即将过期的药品及时报废，避免使 用过期药品。
15
五、胰岛素使用规定
（1）胰岛素领取后放冰箱保存，保持2~8摄 氏度。 （2）胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日 期及时间。 （3）胰岛素开启后一个月内使用。 （4）使用时查看有效期和开启日期；有一项 过期不得使用。
3
【应急预案】 1、一旦发现用药错误，应立即停药，向护士长、主 管医师汇报。 2、迅速查看患者，根据患者情况按医嘱采取补救措 施。 3、凡已出现生命体征变化者，密切观察生命体征， 立即采取纠正措施。 4、应将出现的错误，告知患者以求得患者的理解和 配合。 5、纠正用药错误的应急预案： （1）通知医师，在医师指导下采取补救措施。
11
（4）毒麻精神类药:每日清点并有两人签名。遵医嘱使 用，用后有登记，并保留空安瓿。持处方及空安瓿到药房 请领，药柜上锁。 3、 病房毒、麻、精神类药品管理规定 （1）病房毒、麻、精神类药只能供住院病人按医嘱使 用，其他人员不得私自取用、借用。 （2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需要保 持一定基数。 （3）每班交接时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 （4）医生开医嘱及专用处方后，方可给该病人使用， 使用后保留空安瓿。 （5）建立毒麻精神类药:使用登记本，注明使用信息， 护士签全名。剩余药液两人核对后销毁并签名。
16
六、发药及用药的管理要求 1．按医嘱规定的时间配药及给药，以免影响药效。 2．用药时严格三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、 方法和时间。认真核对病人姓名、床号、药物名称，让病 人自己说出名字。昏迷、手术或意识不清、无自主能力的 重患要用腕带标识，以便查对。 3．注射及静脉药物在药瓶上(药剂瓶及加药瓶)应注明 病人姓名、床号、药物名称、药物剂量。 4．用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等 反应，立即停用，并报告医生，做好填写药品不良反应报 告及上报工作，必要时做好记录、封存及检验等工作。 5．做好用药知识的健康教育。病人应知道使用的药 物名称，作用及注意事项，掌握正确的用药方法。
用药错误的防范措施及应急预案方案ppt课件
使用拮抗剂
根据用药错误的具体情况 ，选择适当的拮抗剂，以 逆转或减轻药物的不良反 应。
后续处理和预防措施
严密观察
对患者进行严密观察，监测其生 命体征和症状变化，以便及时发
现并处理可能出现的并发症。
提供心理支持
对患者及其家属提供心理支持，帮 助他们应对用药错误带来的心理压 力和焦虑。
改进用药管理流程
配药错误
药师在配药过程中，因疏 忽或操作失误导致药物品 种、剂量的错误。
药品发放错误
药师在发放药品时，因疏 忽或笔误导致药品发放给 患者的错误。
护士因素
给药错误
护士在给药过程中，因疏忽或操作失误导致给药时间、剂量、途 径等的错误。
未严格执行查对制度
护士在给药前未严格执行查对制度，导致用药错误的发生。
医生在开具处方时发生 的错误，如药物选择不
当、剂量错误等。
配药错误
药房人员在配药过程中 发生的错误，如药品名 称、剂型、数量等不匹
配。
给药错误
护士或患者在使用药物 时发生的错误，如给药 途径、时间、频率等不
正确。
监测与处理不当
对药物治疗过程缺乏有 效监测或对不良反应处
理不当。
02
用药错误的原因分析
制定更加严格的药品管理制度，规范 药品的采购、储存、使用等环节，确 保药品质量和安全。
VS
完善医疗事故处理法规，明确用药错 误的责任认定、赔偿标准等事项，保 障患者的合法权益。
加强国际交流与合作
积极参与国际用药错误防范领域的交流与合作，借鉴国际先进经验和做法，推动我国用药错误防范工 作的进步。
加强与国际组织的合作，共同开展用药错误防范的宣传教育、培训等活动，提高全球用药安全水平。
给药错误案例分析及预防ppt课件
预防措施
1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记
3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高
血压危象 将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液
未严格执行查对制度！！
目录
1 给药错误(ME)现状
2 给药错误案例分析
3
小结
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005 年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
预防措施
1、按照导管类别有不同的标识：PICC、CVC为蓝色标识； 各种引流管为红色标识；胃肠营养管为绿色标识
2、静脉导管使用前需要评估，抽回血确认导管后给予输液 治疗
3、经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时 使用专用标识，与静脉输液尽量不在同侧
2.7 冰箱药自备药引发的问题
案例12 患者路xx，肾上腺术前扩容药物属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药 柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真核对，导致患者漏服药一次，发现后 及时给予未对患者造成不良影响。
医学ppt--用药错误分析及防范ppt课件
(8)给药用法错 误，包括不恰 当的给药途径、 部位、深度及 速度。
防范措施
(1)提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。 (2)所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。 (3)严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 (4)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的 介绍。 (5)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要 及时报告医师。 (6)保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不
防范措施
全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 药时间及顺序:一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、 治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根 据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。 (7)严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药 物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 (8)重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、 责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
1.导致用药错误常见原 因
演讲人
目录
01
导致用药错误常见原因
02
防范措施
导致用药错误常见原因
(1)重复给药或 遗漏。
(2)未注意给药、 配伍禁忌、给 药时间与顺序 问题。
(3)未经授权改 变给药。
(4)给药剂量、 浓度不准确。
(5)药物调配差 错。
(6)药品质量问 题。
(7)评估监测结 果不准确导致 用药失误。
防范措施
(9)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无
防范用药错误质量PPT课件
齐。 • I级差错：造成患者死亡。
5
用药错误的分级
• 香港医管局根据关于《不良事件管理办法 》中不良事件分级标准，对患者损伤结局 的分级分为O-VI级，如下图：
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级
在执行前制止
死亡
6
用药错误的分级
• 0 级：事件在执行前被制止 。 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
发药前审核时，发现错误，及时纠正） • C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但
患者未使用该药） • D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了
错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） • E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 • F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 • G级差错：造成患者永久损害。 • H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不
自简化流程 • 沟通不充分或不及时 • 凭习惯性思维而未对情况进行有效评
判
20
防范用药错误的措施及护理指引
• 转变给药错误事件的风险管理理念 • 优化给药流程 • 采用先进的信息化给药管理 • 做好给药团队间的沟通协调 • 完善护士培训系统 • 重视给药过程的细节管理 • 做好设备的管理和维护 • 完善实习护士和进修护士的管理
显标识易导致药师及护士执行核对
时的错误发生
相似药品名 ：
相似人名：
张三
张二
14
外用高锰酸钾，使用口服样的剂型，易误 服！！！
15
实习和进修生带教管理不规范
• 进修生不熟悉本院工作流程，医院和 科室未培训到位即安排其单独顶班导 致的错误，属系统因素
5
用药错误的分级
• 香港医管局根据关于《不良事件管理办法 》中不良事件分级标准，对患者损伤结局 的分级分为O-VI级，如下图：
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级
在执行前制止
死亡
6
用药错误的分级
• 0 级：事件在执行前被制止 。 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
发药前审核时，发现错误，及时纠正） • C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但
患者未使用该药） • D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了
错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） • E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 • F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 • G级差错：造成患者永久损害。 • H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不
自简化流程 • 沟通不充分或不及时 • 凭习惯性思维而未对情况进行有效评
判
20
防范用药错误的措施及护理指引
• 转变给药错误事件的风险管理理念 • 优化给药流程 • 采用先进的信息化给药管理 • 做好给药团队间的沟通协调 • 完善护士培训系统 • 重视给药过程的细节管理 • 做好设备的管理和维护 • 完善实习护士和进修护士的管理
显标识易导致药师及护士执行核对
时的错误发生
相似药品名 ：
相似人名：
张三
张二
14
外用高锰酸钾，使用口服样的剂型，易误 服！！！
15
实习和进修生带教管理不规范
• 进修生不熟悉本院工作流程，医院和 科室未培训到位即安排其单独顶班导 致的错误，属系统因素
用药错误护理不良事件PPT
用药错误护理不良事件原因分析
重症监护室是导致护理 给药错误事件的危险因 素，可能与其收治的患
者病情重
常伴意识障碍、无家属 陪护、无法主动参与药
物安全核查相关。 此外，拥挤和嘈杂的环 境是导致用药差错的最
常见原因。
研究结果显示，危重病 人数量多、拥挤嘈杂环 境给药错误的发生率分
别为42.7%、32%。
PART -02-
用药错误处理方法
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用药错误的防范措施
用药错误防范措施
2.与环境相关的因素
用药错误防范措施
TITLE DIET
护士处在药物治疗的最后一个环节， 在药物治疗中使其承担了医嘱、配 药环节中的操作和监督责任，因此 发生用药错误后护士会产生很大的 压力，影响日后的工作积极性等,管 理者应重视用药错误给护士情绪上 带来的消极影响。
部分护士已结婚生子，既要承担繁重的工作，又要照顾
用药错误应急预案
用药错误 应急预案
4.通知患者家属：根据 具体情况，可能需要告 知患者家属或监护人的 信息，并提供相应的支
持和解释。
用药错误 应急预案
5.保存相关资料：保留 所有相关的书面材料， 包括医嘱、患者信息等， 这些记录可能会用于后 续的调查或法律诉讼。
用药错误 应急预案
6.封存药物和输液器：如 果涉及到药物或输液器的 封存，这是为了便于之后 的检测和鉴定，确保用药
以调动护理人员积极性，使不良事件防范的措施更有效。
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
用药错误的防范措施及应急 预案ppt课件
汇报人： 日期:
目录
• 用药错误概述 • 用药错误防范措施 • 应急预案制定与实施 • 案例分析：成功应对用药错误
事件 • 未来展望：持续改进与提升安
全水平
01
用药错误概述
定义与分类
定义
用药错误是指医疗行为中因不合 理用药、错误用药或违反用药规 定而导致的意外事件或不良后果 。
全。
提高医疗质量
防范措施有助于提高医 疗行为的规范性和准确 性，从而提高医疗质量
。
降低医疗成本
减少用药错误可以降低 因错误用药导致的医疗 纠纷和赔偿，降低医疗
成本。
增强医患信任
通过防范措施的实施， 增强患者对医生的信任 ，提高医患关系的和谐
度。
02
用药错误防范措施
提高医护人员安全意识
定期开展用药安全培训
分类
根据用药错误的性质和严重程度 ，可分为处方错误、调剂错误、 给药错误和用药不当等。
常见原因及危害
常见原因
医生处方不当、药师调剂错误、护士给药错误、患者用药不 当等。
危害
用药错误可能导致患者病情加重、出现不良反应、甚至危及 生命。
防范措施的重要性
保障患者安全
通过采取有效的防范措 施，减少用药错误的发 生，保障患者的用药安
实施药品分类管理
将药品按照使用频率、危险程度等进行分类，方便医护人员快速、 准确地取用。
加强药品有效期管理
定期检查药品有效期，及时处理过期药品，防止因药品过期导致的 用药错误。
强化患者教育及沟通技巧
加强患者用药教育
01
向患者普及用药知识，告知正确的用药方法、注意事项等，提
高患者自我管理能力。
汇报人： 日期:
目录
• 用药错误概述 • 用药错误防范措施 • 应急预案制定与实施 • 案例分析：成功应对用药错误
事件 • 未来展望：持续改进与提升安
全水平
01
用药错误概述
定义与分类
定义
用药错误是指医疗行为中因不合 理用药、错误用药或违反用药规 定而导致的意外事件或不良后果 。
全。
提高医疗质量
防范措施有助于提高医 疗行为的规范性和准确 性，从而提高医疗质量
。
降低医疗成本
减少用药错误可以降低 因错误用药导致的医疗 纠纷和赔偿，降低医疗
成本。
增强医患信任
通过防范措施的实施， 增强患者对医生的信任 ，提高医患关系的和谐
度。
02
用药错误防范措施
提高医护人员安全意识
定期开展用药安全培训
分类
根据用药错误的性质和严重程度 ，可分为处方错误、调剂错误、 给药错误和用药不当等。
常见原因及危害
常见原因
医生处方不当、药师调剂错误、护士给药错误、患者用药不 当等。
危害
用药错误可能导致患者病情加重、出现不良反应、甚至危及 生命。
防范措施的重要性
保障患者安全
通过采取有效的防范措 施，减少用药错误的发 生，保障患者的用药安
实施药品分类管理
将药品按照使用频率、危险程度等进行分类，方便医护人员快速、 准确地取用。
加强药品有效期管理
定期检查药品有效期，及时处理过期药品，防止因药品过期导致的 用药错误。
强化患者教育及沟通技巧
加强患者用药教育
01
向患者普及用药知识，告知正确的用药方法、注意事项等，提
高患者自我管理能力。
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• 北京市朝阳区卫生局文件 • 朝卫通字〔2013〕179号 通知北京市卫生局关于建立医疗机构用药错误监测与报告制度
的通知.pdf
4
管理要求
制度健全与管理： 易混淆药品管理制度 高危药品管理制度 超说明书用药管理制度 不良事件上报制度 差错分析制度 目的在于：减少各用药环节的ME，保障执业安全和
用药安全
14
2019/9/13
15
常见的处方错误
16
药品信息系统相关的潜在用药错误
• 整个药品信息得以正常运转的基础，一般要求专 人操作专人校对专人负责，但衍生出电子处方录 入错误之类的错误，及时反馈修正给药信息，如 最小给药剂量给药途径避免易混淆药品代码
17
处方错误：Prescribing Errors
• 2调配错误 • 2．1配方错误错误调配药品品种、规格、 • 剂量、剂量转换、剂型及用药途经。 • 2．2标示错误在药袋、瓶签等包装上标示 • 姓名、药品名称、规格、用法、用量时写错。 • 2．3发药错误未经核对将药发出；发药时 • 交待不清使病人服用错误；将药物给错病人。 • 2．4 药物配制错误药品生产时的错误或使 用前的操作错误，包括错误的药物稀释和混合。
美国、加拿大、英国等发达国家已有非常成熟的用药错误报告系统，并且在 促进安全用药方面发挥了巨大作用。 我国的用药错误目前尚处于理论层面，统一的上报体系初步建立。
2
药品安全问题
药品本身问题
药品使用问题
药品质量问题
处方错误
用药错误
药品监管问题
2019/9/13
信息传递错误
可编辑
调配错误
3
北京宣武医院等22家2011年率先启动
用药错误与防范
李海 玲
1
用药安全的现状
药源性损害不断增加，医疗纠纷和医疗事故增多 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年，NHS 4亿/年的 拨款用于处理医疗纠
美国： 7000人/年，死于ME 哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤ADE。每年因ADE的住院费用 高达200亿美元。几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％-30％，因 处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6．7％，但28％一56％的 ADE是可预防的。
A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)； B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但未使用； C级：患者已使用，但未造成伤害； D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后
果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施； F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间； G级：错误导致患者永久性伤害； H级：错误导致患者生命垂危； I级：错误导致患者死亡。 根据对患者伤害情况进行分型，A级为差错隐患，B～D级为 轻型ME，E～I级为严重型ME。
5
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用 过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预 防事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
6
ME分级：
ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A～I共9级
12
引发人员构成
• 引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％； • 药师其次，占30．6％(表4)。 • 护士1.1% • 患者或家属2.3% • 因药名相似而引起的 • 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次
和181例次比例约为1：4
13
ME发现人员
• 发现ME的人员以药师占比最高，为88．8％； • 患者或家属占5．2％； • 护士占4．6％； • 医师占1．4％
化性质发生改变的药物。 • 2．3病人太多、工作量大，药房环境、嘈杂、无
关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松 散；上班接电话、互相聊天。 • 2．4专业素质差，未经过严格药学专业训练与教 育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进 行检查、核对，不能胜任所分配的工作。
19
调配环节错误Dispensing＆ Distriution Errors
22
患者依从性错误，由于药品说明书上写有公认的禁忌 证、副作用等警示内容，患者作出拒绝接受药物治疗 或随意减少、增加剂量等不适当的行为。
20
给药错误Administering Errors
在正确的时间 把正确的药物 给正确的患者 并告知患者用药信息的患者
21
给药环节
• 遗漏错误 • 用药时间错误 • 未授权的用药错误 • 剂量错误 • 剂型错误 • 药物制备错误 • 给药技术错误 • 使用变质药物错误 • 依从错误 • 潜在错误 • 监测错误 • 其他用药错误
安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 • 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 • 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
医生决定采用何种给药方案：处方适宜性审核的内容 即：不正确的处方或不经认可的医嘱称之为处方错误 1.1药物选择多西他赛说明书.doc 1.2确定剂量、 1.3剂型 1.4书写 处方等新建 Microsoft Office Excel
Workbook.xls
18
药品管理环节的错误
• 药品管理错误 • 2．1用药监管错误、程序错误、系统错误。 • 2．2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理
7
ME与ADR的区别
8
9
药物使用的环节
• 开具处方或医嘱（医生）38%
• 调剂药物 11%
• 给药（护理）39%
• 转录医嘱（护理）
12%
• 用药后观察（医生、护理）
• 患者教育（医、药、护）
10
用药错误分布
11
引发因素：
• 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 • 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲
的通知.pdf
4
管理要求
制度健全与管理： 易混淆药品管理制度 高危药品管理制度 超说明书用药管理制度 不良事件上报制度 差错分析制度 目的在于：减少各用药环节的ME，保障执业安全和
用药安全
14
2019/9/13
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常见的处方错误
16
药品信息系统相关的潜在用药错误
• 整个药品信息得以正常运转的基础，一般要求专 人操作专人校对专人负责，但衍生出电子处方录 入错误之类的错误，及时反馈修正给药信息，如 最小给药剂量给药途径避免易混淆药品代码
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处方错误：Prescribing Errors
• 2调配错误 • 2．1配方错误错误调配药品品种、规格、 • 剂量、剂量转换、剂型及用药途经。 • 2．2标示错误在药袋、瓶签等包装上标示 • 姓名、药品名称、规格、用法、用量时写错。 • 2．3发药错误未经核对将药发出；发药时 • 交待不清使病人服用错误；将药物给错病人。 • 2．4 药物配制错误药品生产时的错误或使 用前的操作错误，包括错误的药物稀释和混合。
美国、加拿大、英国等发达国家已有非常成熟的用药错误报告系统，并且在 促进安全用药方面发挥了巨大作用。 我国的用药错误目前尚处于理论层面，统一的上报体系初步建立。
2
药品安全问题
药品本身问题
药品使用问题
药品质量问题
处方错误
用药错误
药品监管问题
2019/9/13
信息传递错误
可编辑
调配错误
3
北京宣武医院等22家2011年率先启动
用药错误与防范
李海 玲
1
用药安全的现状
药源性损害不断增加，医疗纠纷和医疗事故增多 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年，NHS 4亿/年的 拨款用于处理医疗纠
美国： 7000人/年，死于ME 哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤ADE。每年因ADE的住院费用 高达200亿美元。几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％-30％，因 处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6．7％，但28％一56％的 ADE是可预防的。
A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)； B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但未使用； C级：患者已使用，但未造成伤害； D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后
果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施； F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间； G级：错误导致患者永久性伤害； H级：错误导致患者生命垂危； I级：错误导致患者死亡。 根据对患者伤害情况进行分型，A级为差错隐患，B～D级为 轻型ME，E～I级为严重型ME。
5
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用 过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预 防事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
6
ME分级：
ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A～I共9级
12
引发人员构成
• 引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％； • 药师其次，占30．6％(表4)。 • 护士1.1% • 患者或家属2.3% • 因药名相似而引起的 • 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次
和181例次比例约为1：4
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ME发现人员
• 发现ME的人员以药师占比最高，为88．8％； • 患者或家属占5．2％； • 护士占4．6％； • 医师占1．4％
化性质发生改变的药物。 • 2．3病人太多、工作量大，药房环境、嘈杂、无
关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松 散；上班接电话、互相聊天。 • 2．4专业素质差，未经过严格药学专业训练与教 育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进 行检查、核对，不能胜任所分配的工作。
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调配环节错误Dispensing＆ Distriution Errors
22
患者依从性错误，由于药品说明书上写有公认的禁忌 证、副作用等警示内容，患者作出拒绝接受药物治疗 或随意减少、增加剂量等不适当的行为。
20
给药错误Administering Errors
在正确的时间 把正确的药物 给正确的患者 并告知患者用药信息的患者
21
给药环节
• 遗漏错误 • 用药时间错误 • 未授权的用药错误 • 剂量错误 • 剂型错误 • 药物制备错误 • 给药技术错误 • 使用变质药物错误 • 依从错误 • 潜在错误 • 监测错误 • 其他用药错误
安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 • 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 • 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
医生决定采用何种给药方案：处方适宜性审核的内容 即：不正确的处方或不经认可的医嘱称之为处方错误 1.1药物选择多西他赛说明书.doc 1.2确定剂量、 1.3剂型 1.4书写 处方等新建 Microsoft Office Excel
Workbook.xls
18
药品管理环节的错误
• 药品管理错误 • 2．1用药监管错误、程序错误、系统错误。 • 2．2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理
7
ME与ADR的区别
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药物使用的环节
• 开具处方或医嘱（医生）38%
• 调剂药物 11%
• 给药（护理）39%
• 转录医嘱（护理）
12%
• 用药后观察（医生、护理）
• 患者教育（医、药、护）
10
用药错误分布
11
引发因素：
• 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 • 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲