腹腔镜肾部分切除手术技巧

仁爱/济世/良医/康民
腹腔镜肾部分切除手术 技巧及并发症防治
Surgical Skills of Laparoscopic Partial Nephrectomy and Management of Complications
安徽医科大学第二附属医院 张涛 2018泌尿外科微创手术演示会
肾细胞癌是常见泌尿系肿瘤，我国肾癌发病率近年来呈快速增长趋势。
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肾脏降温：输尿管逆行灌注
肾脏核心温度可以降低到10-
20°C，对于基础肾功能较差
患者可能有获益较大。
International Urology & Nephrology, 2013, 45(2):313-320.
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肿瘤切除：肿瘤切缘
其中＜35 岁患者少见，而≥ 35 岁患者发病率快速升高， 至75～80 岁人群达到 高峰（14.7/10 万），发病率及死亡率情况是男：女 = 2：1。
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外科手术是局限性肾癌的首选治疗
方法，对于条件允许的T1aN0M0的肾 癌患者，首选肾部分切除术。
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Bulldog夹阻断肾动脉，用冰屑灌注后腹腔，
持续15min，待肾脏温度降低后完成LPN手术。 肾脏缺血时间平均57min（34-112）， 平均肾脏最低温度20.7°C(12.1-27.6)
结论：
冰屑降温行LPN手术，虽然肾缺血时间较长，但
低温环境对肾缺血损伤具有保护作用，肾损伤被 有效降低。
Journal of Endourology, 2012, 26(11):1483.
回顾性分析51例腹腔镜肾部分切除患者临床 资料，其中32例患者采用经后腹腔途径，19 例患者采用经腹腔途径。
结论：
根据肿瘤位置选择手术入路，肾脏腹侧肿瘤宜 选择经腹腔途径，肾脏两极和背侧肿瘤选择经 后腹腔途径。
Journal of Urology, 2005, 174(3):841-845.
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动脉阻断：
半程阻断：在动脉阻断状态下 完成肿瘤切除和瘤床第一层止 血，在不阻断状态下完成集合 系统缝合和肾实质对合。
前瞻性收集100例LPN患者资料，全程
阻断50例，半程阻断50例。
结论：半程阻断可以显著缩短肾脏
热缺血时间，并减低并发症发生率。
Journal of Urology, 2008, 179(2):627-632.
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肿瘤切除：肿瘤切缘
结论：
T1肾肿瘤行LPN的安全切缘是 1mm； 5例局部复发患者切缘厚度均 <1mm,切缘厚度<1mm患者 肿瘤复发率明显升高。
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Anticancer Research, 2016, 36(6):2865-2869
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肿瘤切除：肿瘤切缘
提出“Minimal-margin”概念， 认为只要肿瘤假包膜完整就是 安全的，并且在这一层面血管 较少，有利于零缺血LPN的开 展，有利于保护肾功能。
2.7（0.4 – 9 ） cm, P = 0.003；单因素分
析发现两组术后肾功能变化– 11.4% vs -5.8%， P = 0.046；多因素分析发现仅术中出血量和 肾缺血时间 是术后肾功能损伤的独立预测 因素。
结论：
LPN术中OFF-Clamp技术安全有效， 且有利于减轻手术中肾脏损伤程度，对 于部分复杂性肾肿瘤也可实施。
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手术并发症：
漏 尿 输尿管损伤 2 例
腹腔镜肾部分 切除293例
肾周血肿5例
血尿
（栓塞2例）
术后出血
（肾切除1例）
术后出血，向集合系统内出血处理难 于肾周出血!!!
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小结
选择合适的手术入路
尽量缩短肾脏热缺血时间 充分而有效的肿瘤控制 最大限度保留肾单位 预防和处理并发症
手术并发症：
回顾性收集90例行LPN手术局限性RCC患者
临床病理资料，22例（24.4%）患者出现并
发症。分析患者年龄、BMI、肿瘤直径、肿 瘤生长方式、手术入路、缺血时间、切缘厚 度和肿瘤类型等因素，发现仅肿瘤生长方式 （皮质型和皮髓质交界型）与并发症发生相 关（P=0.02）。
European Urology, 2008, 53(3):590-596.
BJU Int.2013 111(4):611-21
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手术入路：
两种手术入路各有优缺点， 由于患者体型及个人习惯等因素，
国内学者更熟悉后腹腔途径
国外学者多数倾向经腹腔途径
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BJU Int.2013 111(4):611-21
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手术入路：
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肿瘤游离：
游离肿瘤过程中大量出血主要是动脉阻断不全，有多支动脉或者异位供血动脉； 术前CTA，有助于发现多支肾动脉和异位肾动脉；
术中出血也有静脉出血的可能，术前仔细评估肿瘤与肾静脉的关系，必要情况
下将动脉静脉分别阻断 如果没有术前CTA，也可根据 肾脏主干动脉的直径估计是否有 多支动脉；术中应将肿瘤周围的 肾脏与主动脉之间充分游离，有
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动脉阻断：
半程阻断：适用范围广，对于 复杂肾肿瘤优势更为明显
回顾性收集61例行LPN手术的复杂性 肾肿瘤（RENAL ≥ 7分）患者资料， 32例全程阻断，29例半程阻断，随访
11-60个月。
结论：
对于复杂性肾肿瘤患者半程阻断可以显
著缩短肾脏热缺血时间，并且不增加手
Eur Urol.2015 68(4):705-12
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肾脏缝合：
为保证肾脏创面止血和肾实质对 合，肾实质需分层缝合，一般为 两层缝合，内层止血并关闭肾脏 集合系统，使切缘靠拢呈楔形； 外层收紧缝线压迫止血，对齐创 缘，肾实质缺损较大，可以 填充止血材料。 缝合肾实质时，应沿缝针弧度进针出针，垂直肾实质收紧缝线，减少对于肾实 质的切割撕裂；
术并发症发生率，而且可以降低动脉阻 断导致的肾损伤。
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动脉阻断：
零缺血：适用于体积较小的， RENAL评分较低的肿瘤，部分 肾门部肿瘤也可以考虑.
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动脉阻断：
不阻断肾动脉：适用于体积较小
的或者良性肿瘤
439例患者完成LPN手术，289例患者 ON-Clamp，150例患者OFF-Clamp， 两组患者肿瘤直径3.3 （0.5 – 13.5 ）vs
结论：
多因素分析发现，肾脏缺血时间是术后肾功能损 伤的独立危险因素，肾脏低温条件下行LPN手术， 虽然肾缺血时间较长，但肾损伤被有效降低。
Urology, 2011, 77(4):814-818.
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肾脏降温：冰屑降温
a
b
61例患者行后腹腔镜LPN，术中采用冰屑降 低肾脏温度，术中将肾脏游离完成后，
缝合时要注意针尖方向的调整，
对于肾下极肿瘤可以反手持针缝合。 a 2018泌尿外科微创手术演示会 b 26
肾脏缝合：
肾脏中部肿瘤：尽量对合创缘， 结合瘤窝的形态和术者的方便； 肾脏两极肿瘤：在张力允许的前 提下，可以将下极肾脏向中部折 叠，对合创缘； 肾门部肿瘤或瘤体较大：锁边缝 合，不必强求对合。 a b
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手术并发症：
包括：出血、漏尿、肉眼血尿、 尿潴留、转开放手术、二次手 术、肾切除、输尿管损伤、尿 性囊肿、动静脉瘘和肾积水等。
a
b 肾门部和下极肿瘤需谨慎， 避免损伤输尿管！
World J Urol ，2008，26:531–537.
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助于发现异位供血动脉；
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动脉阻断：
肾动脉主干阻断：
阻断肾动脉主干，保证
在清晰的视野下精准切 除肿瘤，然后完成肿瘤 床止血和肾实质创面对 合； 由于肾脏热缺血时间限制 ，要求在有限时间内完成 肿瘤切除、创面缝扎止血 、集合系统破损修补和肾 实质缺损对合。 b c aLeabharlann 2018泌尿外科微创手术演示会
回顾性分析87例根治性肾切除的T1bRCC
患者病理标本，选取92例T1a患者作为对 照；
结论：
T1bRCC患者肿瘤假包膜不完整率较T1a患 者明显增高，肿瘤卫星灶均位于假包膜 3mm范围内，所以T1bRCC的安全切缘应为
4mm。
Urology, 2012, 79(4):836.
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肾部分切除术后肾功能的影响因素包括： 术前的基础肾功能； 保留的有效肾单位； 肾脏缺血的种类及时间。
Nature Reviews Urology, 2013, 10(5):275-83. Current Opinion in Urology, 2015, 25(2):95-9.
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动脉阻断：
分支动脉阻断：适用于上下
两极肿瘤或者有单独分支动 脉供血的肿瘤。
共纳入LPN：75例， 主干动脉阻断37例；分支动脉阻断31例； 分支动脉阻断转为主干阻断7例
结论：分支动脉阻断可以缩短肾脏