挑战者号航天飞机失事原因
案例分析挑战者号事件
案例分析——“挑战者”号事件"挑战者"号航天飞机的失事在全世界造成了不小的轰动，美国政府对此事件委任了专门的调查团进行调查。
"挑战者"号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，它直接导致了喷气燃料的热气泄露。
调查表明，对于该事件的发生技术上原因是必然存在的。
虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至根本就忽视这样的细节。
直到发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望相信能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而中止项目的进行。
"挑战者"号的失事是对技术提出的警告，产品必须经过合格验收才能应运。
然而。
"挑战者"号失事真正原因是在决策上。
不论是发射前的准备，还是发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存在严重的问题。
在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。
但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。
甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。
正是由于领导的有限见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。
对决策中的认知偏见是问题之一。
20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道理存在很多争议。
宇航局当局在为制造宇航飞机选择制造商时过于草率。
其次，在后来出台的《空间站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源：消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发展。
如此决策是领导者的严重失误。
对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不确定性。
人们总是倾向在获取好处是避免冒风险，在回避损失时则较甘于冒险。
在"挑战者"号发射的前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继续进行。
挑战者号航天飞机爆炸前后回顾 事故调查的原因是什么造成的
挑战者号航天飞机爆炸前后回顾事故调查的原因是什么造成的本文导读：挑战者号航天飞机是美国正式使用的第二架航天飞机，在肯尼迪航天中心升空后73秒时，爆炸解体坠毁。
这架航天飞机的第一次处女航，是在1983年的4月4日。
美国总统里根在白宫目睹悲剧发生。
他是历任总统中唯一一位演员出身的总统。
他也是唯一一个遭到刺客以子弹击中(1981年3月30日)而得以存活的美国总统。
这是它的第九次发射，也是最后一次。
这是当时结冰现象。
喷射着火焰的“挑战者”号飞向天空，一切看起来非常顺利，但灾难很快就要发生悲剧发生了，爆炸绚丽如烟花，人类航空史上的悲剧。
后来的调查表明：爆炸是因其右侧固体火箭助推器(SRB)的O 型环密封圈失效造成。
“挑战者”号发射升空。
当时，美国人带着期待观看发射，但最后看到的却是一场可怕的灾难1986年1月28日发生的“挑战者号”航天飞机爆炸事件是美国历史上仅有的两次航天飞机灾难事件中的第一次，另外一次是2003年2月1日发生的哥伦比亚号航天飞机爆炸解体事件。
七位英雄。
前排从左往右：迈克尔·史密斯、迪克·斯科比、罗纳德·麦克奈尔。
后排从左往右：埃利森·奥尼祖卡、克丽斯塔·麦考利夫、格雷戈里·贾维斯、朱迪恩·伦斯尼克。
我们悼念七位英雄的最好方式就是，使人类将来的太空飞行计划更加安全遇难的宇航员克丽斯塔·麦考利夫是太空教学计划的第一名成员，她原本准备在太空中向学生授课。
“挑战者号”航天飞机的残骸被送到肯尼迪航天中心的物流设施中进行调查研究，事故发生三年之后，NASA才进行了另一次航天飞机发射任务。
但是，这一现实并不意味着，人们就不再追寻太空梦想。
2011年1月27日，约翰逊航天中心的宇航员纪念林，有人摆放了这个花圈。
美国挑战者号航天飞机失事原因
美国挑战者号航天飞机失事原因
1.美国挑战者号航天飞机发射前一晚，一名工程师向负责固体燃料箱的公司建议停止
发射，理由是气温过低会导致固体燃料箱底部的o形环密封性下降，从而导致燃料泄漏，他提供了上一次发射的固体燃料箱o形环被烧焦的图片作为证据，但是固体燃料箱的公司没有采纳他的建议。
2.发射前释放气象气球探测风力，但是气象气球实际上顺风漂流了60公里，没有得到
准确的风力信息。
3.发射点火后，火箭未离开由于火箭摆动发生共鸣和低温原因，发射架时固体燃料箱
o形环松动，有少量燃料泄漏并冒出黑烟，但是2.6秒后由于燃烧产生的铝渣堵住了缝隙，泄漏停止，如果持续泄漏那么火箭在发射架上就会爆炸。
4.升空爆炸前几秒钟，遭遇强风，火箭摆动，铝渣离开缝隙，燃料开始泄漏，升空73
秒后火箭爆炸解体，乘务舱并未炸毁，至少三名宇航员打开了自身的氧气系统，但是2分钟后乘务舱以高速坠入大海，全部遇难。
5.建议停止发射的工程师离开了公司，女教师的父母永远的失去了女儿，七名宇航员
的家人陷入悲痛。
挑战者号失事
挑战者号航天飞机灾难于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分）发生在美国佛罗里达州的上空。
挑战者号航天飞机升空后，因其右侧固体火箭助推器（SRB）的O型环密封圈失效，毗邻的外部燃料舱在泄漏出的火焰的高温烧灼下结构失效，使高速飞行中的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的第73秒解体，机上7名宇航员全部罹难。
挑战者号的残骸散落在大海中，后来被远程搜救队打捞了上来。
这次灾难性事故导致美国的航天飞机飞行计划被冻结了长达32个月之久。
在此期间，美国总统罗纳德·里根委派罗杰斯委员会对该事故进行调查。
罗杰斯委员会发现，美国国家航空航天局（NASA）的组织文化与决策过程中的缺陷与错误是导致这次事件的关键因素。
NASA的管理层事前已经知道承包商莫顿·塞奥科公司设计的固体火箭助推器存在潜在的缺陷，但未能提出改进意见。
他们也忽视了工程师对于在低温下进行发射的危险性发出的警告，并未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。
罗杰斯委员会向NASA提出了9项建议，并要求NASA在继续航天飞机飞行计划前贯彻这些建议。
在该事故中遇难的宇航员克丽斯塔·麦考利夫是太空教学计划的第一名成员。
她原本准备在太空中向学生授课，因此许多学生观看了挑战者号的发射直播。
这次事故的媒体覆盖面非常广：一项研究的民意调查显示，85%的美国人在事故发生后一个小时内已经听闻这次事件的新闻；挑战者号灾难也成为此后工程安全教育中的一个常见案例。
挑战者”号航天飞机七位机组人员（前排从左至右）：麦克.史密斯，迪克.斯科比，罗恩.麦克奈尔；（后排）埃利森.鬼冢，克利斯塔.麦考莉芙，格雷戈里.贾维斯，朱迪恩.雷丝妮克。
这是挑战者号航天飞机的第10次飞行，也是美国宇航局实施的第55次载人航天飞行。
机舱里共有7名航天员，包括指令长弗朗西斯、驾驶员迈克尔以及飞行任务专家鬼冢、朱迪斯和罗纳德。
另外两名乘员不是专职的宇航员，格里高利曾是专门从事卫星设计的空军工程师，克里斯塔小姐则是美国一所中学的普通教师，她将在太空向美国几百万中学生讲授两节太空课。
美国航天飞机事故分析与改进措施的思考
美国航天飞机事故分析与改进措施的思考航天飞机作为一种重要的载人航天器具，扮演着推动航天事业发展的重要角色。
然而，在其发展的过程中，美国航天飞机曾遭遇过一些重大事故，对航天事业产生了深远的影响。
本文将对这些航天飞机事故进行分析，并提出改进措施的思考。
1. 美国航天飞机事故回顾1.1 挑战者号航天飞机事故1986年1月28日，挑战者号航天飞机在发射后73秒钟时发生了灾难性的爆炸事故，导致机上的7名航天员全部遇难。
造成事故的原因是发射前夜发生的低温引起了推进剂密封圈的失效，导致火箭助推器爆炸。
1.2 哥伦比亚号航天飞机事故2003年2月1日，哥伦比亚号航天飞机在返回大气层时解体，导致7名航天员全部丧生。
造成事故的原因是发射过程中飞船上部舱的保护热瓦斯层被击碎，致使反进入热流入侵船体结构，引发结构破坏。
2. 美国航天飞机事故分析2.1 技术因素在上述两起事故中，都存在严重的技术失误。
挑战者号事故中，工程师未将温度对推进剂密封圈的影响考虑在内，忽略了低温条件下导致密封圈脆性增加的问题。
哥伦比亚号事故中，飞船受损的保护热瓦斯层更是出乎意料，缺乏必要的监测和修复机制。
2.2 管理因素管理方面的失误也是事故爆发的原因之一。
在挑战者号事故中，对低温环境下的飞行安全问题存在认识不足，相关决策者未能认真对待工程师的担忧和风险评估。
哥伦比亚号事故中，保护热瓦斯层的受损曾被认为不会有重大影响，因此没有采取相应的修复措施。
3. 改进措施的思考为了避免类似的航天飞机事故再次发生，以下是一些改进措施的思考：3.1 技术改进完善航天飞机的设计和制造工艺，确保各个部件在各种恶劣环境下的稳定性和可靠性。
开发更高效的监测和检测手段，及时发现潜在的问题。
3.2 强化风险管理加强对航天飞机风险管理的重视，建立科学的、全面的风险评估和管理体系。
重视工程师的意见和担忧，及时采取必要的修复和调整措施。
3.3 提高应急响应能力建立健全的事故应急响应机制，确保在事故发生时能够迅速、有效地进行事故调查和处理。
挑战者航天飞机失事原因
挑战者号航天飞机在顺利上升：7秒钟时，飞机翻转；16秒钟时，机身背向地面，机腹朝天完成转变角度；24秒时，主发动机推力降至预定功率的94%；42秒时，主发动机按计划再减低到预定功率的65%，以避免航天飞机穿过高空湍流区时由于外壳过热而使飞机解体。
这时，一切正常，航速已达每秒677米，高度8000米。
50秒钟时，地面曾有人发现航天飞机右侧固体助推器侧部冒出一丝丝白烟，这个现象没有引起人们的注意。
52秒时，地面指挥中心通知指令长斯克比将发动机恢复全速。
59秒时，高度10000米，主发动机已全速工作，助推器已燃烧了近450吨固体燃料。
此时，地面控制中心和航天飞机上的计算机上显示的各种数据都未见任何异常。
65秒时，斯克比向地面报告“主发动机已加大”，“明白，全速前进”是地面测控中心收听到的最后一句报告词。
第72秒时，高度16600，航天飞机突然闪出一团亮光，外挂燃料箱凌空爆炸，航天飞机被炸得粉碎，与地面的通讯猝然中断，监控中心屏幕上的数据陡然全部消失。
挑战者号变成了一团大火，两枚失去控制的固体助推火箭脱离火球，成V字形喷着火焰向前飞去，眼看要掉入人口稠密的陆地，航天中心负责安全的军官比林格手疾眼快，在第100秒时，通过遥控装置将它们引爆了。
挑战者号失事了！爆炸后的碎片在发射东南方30公里处散落了1小时之久，价值12亿美元的航天飞机，顷刻化为乌有，七名机组人员全部遇难。
全世界为此震惊，各国领导人纷纷致电表示哀悼。
然而，人们在悲痛之余，对科学事业的不懈追求并没有停止。
在“阿波罗”4号飞船失事中遇难的格里索姆，生前曾说过一段感人的话“要是我们死亡，大家要把它当作一件寻常的普通事情，我们从事的是一种冒险的事业。
万一发生意外，不要耽搁计划的进展。
征服太空是值得冒险的。
”事故原因最终查明：起因是助推器两个部件之间的接头因为低温，变脆，破损，喷出的燃气烧穿了助推器的外壳，继而引燃外挂燃料箱。
燃料箱裂开后，液氢在空气中剧烈燃烧爆炸。
挑战者号案例分析题
案例5 “挑战者”号事件“挑战者”号航天飞机的失事在全世界造成了不小的轰动，美国政府对此事件委任了专门的调查团进行调查。
“挑战者”号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，它直接导致了喷气燃料的热气泄露。
调查表明，对于该事件的发生技术上原因是必然存在的。
虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至根本就忽视这样的细节。
直到发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望相信能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而中止项目的进行。
“挑战者”号的失事是对技术提出的警告，产品必须经过合格验收才能应运。
然而。
“挑战者”号失事真正原因是在决策上。
不论是发射前的准备，还是发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存在严重的问题。
在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。
但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。
甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。
正是由于领导的有限见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。
对决策中的认知偏见是问题之一。
20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道理存在很多争议。
宇航局当局在为制造宇航飞机选择制造商时过于草率。
其次，在后来出台的《空间站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源：消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发展。
如此决策是领导者的严重失误。
对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不确定性。
人们总是倾向在获取好处是避免冒风险，在回避损失时则较甘于冒险。
在“挑战者”号发射的前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继续进行。
面对风险指数的增加每个人却还在冒险进行着。
工程师们提出的相关建议也没有明确的指向。
工程伦理之挑战者号航天飞机事故.ppt
（三）社会公正
①群众以及社会享有知情权，NASA因为自身所谓的保密措施而 不对外公布情况这本身来说就是一个不对社会负责任的表现；
②公司在零部件设计上的失误是对航天员个人不负责任的表现， 粗略的讲：对他们是极其不公平的。NASA不切实际的发射时程 表是对宇航员个人的不公平和对生命的践踏。
（四）职业精神与科学态度
克
森
查 乌 拉
哥伦比亚号航天飞机
哥伦比亚号航天飞机，1981年4月 12日首次发射，是美国第一架正 式服役航天飞机，哥伦比亚号机 舱长18米，能装运36吨重的货物 ，外形象一架大型三角翼飞机， 整个组合装置重约2000吨，在滑 行中它还能向两侧方向作2000公 里的机动飞行，以选择合适的着 陆场地。
②NASA在航天飞机逃生系统设计的不科学性， 工程师们并没有想到设计一个科学的合理的 逃生系统。
事故影响
①挑战者号灾难也成为此后工程安全教育中的一个常 见案例，并在之后许多安全研究讨论中被提起。 ②NASA吸取足够多的教训来为以后的安全问题着想， 同时也通过反思改进了航天器的救生系统。 ③挑战者号的事故常是专题研究的案例，例如工程安 全、揭弊者的道德规范、沟通与集体决策等。在加拿 大和其他一些国家，更是工程师在取得专业执照前必 知内容的一部分。
经验教训
①作为一个工程师，在设计产品时一定仔细负责，让其 产品质量达到最佳； ②做任何事情都要本着一个认真负责的态度对待，确保 其安全性能； ③对过去的失误应该引以为鉴，敢于质疑，大胆地提出 自己的建议以及想法。
“哥伦比亚”号航天飞机 2003.2.1遇难
赫
斯 本 德
麦
库 尔
拉 蒙
布 朗
克
安
拉
德
雄鹰坠落
工程伦理之挑战者号航天飞机事故
（四）职业精神与科学态度
①NASA管理层忽视了在当天清晨时，工程师对于低温下进行发 射的危险性发出的警告，且未能充分地将这些技术隐患报告给 他们的上级。工程师所体现出来的对职业的仔细以及细致的检 查值得尊重，但是作为NASA管理层的工程师 们，在知道问题后不仅没有对工程师的建议 引起重视，反而忽视，这是对职业精神的一 种亵渎，他们违背了最基本的职业道德。
A
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（三）社会公正
①群众以及社会享有知情权，NASA因为自身所谓的保密措施而 不对外公布情况这本身来说就是一个不对社会负责任的表现；
②公司在零部件设计上的失误是对航天员个人不负责任的表现， 粗略的讲：对他们是极其不公平的。NASA不切实际的发射时程 表是对宇航员个人的不公平和对生命的践踏。
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2003年2月1日美国东部时间上午9时，美国“哥伦比亚”号航天飞 机在得克萨斯州北部上空解体坠毁，7名宇航员全部遇难。
A
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工程伦理之挑战者号航天飞机事故
谢谢
A
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工程伦理之
挑战者号航天飞机事故
A
Hale Waihona Puke 1折翼的雄鹰时间：美国东部时间1986年1月28日上午11点39分 地点：美国佛罗里达州上空
事件：挑战者号升空73秒后发生解体，七名航天员全部遇难 时间原因分析：火箭右侧固态火箭推助器的O型环密封圈失效， 加之当时气温低以及火箭升空后遭遇强烈的不稳定气流进一步 导致密封圈内高温气体喷出而加剧火箭解体
载具（Orbiter Vehicle，因此代号改为 OV-099），并于1983年4月4日正式进 行任务首航。共成功完成了九次航天
飞行任务。1986年1月28日美国的挑战 者号航天飞机乘载七名宇航员，进行
工程伦理之挑战者号航天飞机事故(ppt)
（二）公共安全
①在未预知安全的情况下坚持发射航天飞机，本身就是对群众 一种不负责任的表现；
②在航天飞机升空后73秒解体时候，外储箱未分解的部分、推 助器以及航天飞机的残骸部分在空中自由落体，随时可能击中 陆地或者海洋上的生物或者物体，造成第二次更大的损失。
③在正常情况下做一件事情前要考虑到情况的突发性，做好应 对一切可能的突发状况的措施，确保群众的生命财产安全。事 情发生后，应该采取备用或者紧急措施，尽最大可能避免事故 所带来的第二次伤害。如果实在难以避免，应该将第二次伤害 值降到最小。
ONIZUKA McAULIFFE JARVIS RESNICK SMITH SCOBIE McNAIR
事故原因
挑战者号航天飞机升空后，因 右侧固体火箭助推器（SRB） 的O型环密封圈失效，使得原 本应该是密封的固体火箭助推 器内的高压高热气体泄漏。这 批气体影响了毗邻的外储箱， 在高温的烧灼下结构失效，同 时也让右侧固体火箭助推器尾 部脱落分离。最后，高速飞行 中的航天飞机在空气阻力的作 用下于发射后的第73秒解体， 机上7名机组人员无一幸免。
此次发射任务是是历史上第25次航天飞机任务，挑战者号的 第十次飞行
挑战者号(Challenger)航天飞机
挑战者号飞机是肯尼迪航天中心的第 二架航天飞机。开发初期原本是被作 为高拟真结构测试体（high-fidelity Structural Test Article，因此初期机身代 号为STA-099），但在挑战者号完成初 期测试任务后，被改装成正式的轨道 载具（Orbiter Vehicle，因此代号改为 OV-099），并于1983年4月4日正式进 行任务首航。共成功完成了九次航天 飞行任务。1986年1月28日美国的挑战 者号航天飞机乘载七名宇航员，进行 航天飞机的第10次飞行。
挑战者号航天飞机灾难案例分析_工程伦理
工程伦理课程论文挑战者号航天飞机灾难案例分析学号：姓名：专业：电子与通信工程2019年12月5日摘要：1986年1月28日NASA 航天飞机挑战者号在它发射后的第73秒解体，七名机组人员全部遇难。
该事故是由于接头中使用的O形圈密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对发射中存在的异常寒冷条件，密封圈的故障导致SRB接头破裂，从而导致飞行器解体。
NASA的管理层事前已经知道承包商莫顿·塞奥科公司设计的固体火箭助推器存在潜在的缺陷，但未能提出改进意见。
他们也忽视了工程师对于在低温下进行发射的危险性发出的警告，并未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。
这直接导致了惨剧的发生挑战者号灾难也成为此后工程伦理教育中的一个常见案例。
关键词：挑战者号；工程伦理1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分），承担着STS-51-L任务的NASA 航天飞机轨道飞行器挑战者号（OV-099）在美国佛罗里达州的上空发射。
它的第十次飞行在进行了73秒的飞行后，飞船解体，七名机组人员全部遇难，包括五名NASA 宇航员，一名有效载荷专家和一名计划在太空中向学生授课的学校老师。
该故障是由于接头中使用的O形密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对此发射中存在的异常寒冷条件，密封件的故障导致固体火箭助推器（SRB）接头破裂，从而使固体火箭发动机内的加压燃烧气体到达外部并撞击相邻的SRB尾部接头附件和外部燃油箱。
这导致右侧SRB的后场接头的分离和外部油箱的结构故障。
空气动力进一步使飞行器破裂。
1事件过程1.1发射前挑战者号最初计划于美国东部时间1月22日下午2时43分在佛罗里达州的肯尼迪航天中心发射，但是，由于上一次任务STS-61-C 的延迟导致发射日推后到23日，然后是24日。
接着又因为塞内加尔达喀尔的越洋中辍降落（TAL）场地的恶劣天气，发射又推迟到了25日。
NASA决定使用达尔贝达作为TAL场地，但由于该场地的配备无法应对夜间降落，发射又不得不被改到佛罗里达时间的清晨。
美国挑战者号航天飞机失事之决策分析
美国挑战者号航天飞机失事之决策分析一、案例背景挑战者号航天飞机灾难发生于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（世界标准时间16时39分）：在美国佛罗里达州上空刚起飞73秒的挑战者号航天飞机发生解体，机上7名机组人员丧命。
解体后的残骸掉落在美国佛罗里达州中部的大西洋沿海处。
挑战者号航天飞机升空后，因右侧固体火箭助推器（SRB）的O型环密封圈失效，使得原本应该是密封的固体火箭助推器内的高压高热气体泄漏。
这批气体影响了毗邻的外储箱，在高温的烧灼下结构失效，同时也让右侧固体火箭助推器尾部脱落分离。
最后，高速飞行中的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的第73秒解体，机上7名机组人员无一幸免。
这次灾难性事故导致美国的航天飞机飞行计划被冻结了长达32个月之久。
同时美国总统罗纳德·里根下令组织一个特别委员会——罗杰斯委员会，负责此次事故的调查工作。
罗杰斯委员会发现由于美国国家航空航天局（NASA）的组织文化与决策过程中的缺陷与错误，成了导致这次事件的关键因素。
罗杰斯委员会的调查报告，首先注意到了O型环的失效，并将其归因于设计上的缺陷，以及发射那几天的低温都是潜在的因素。
这使得罗杰斯委员总结挑战者号灾难是“一场肇由历史的事故”。
最关键的是，报告中强烈地批评了挑战者号发射的决策过程，认为它存在严重的瑕疵。
报告明确地指出，NASA的管理层并不知道塞奥科公司最初对O型环在低温下的功能的忧虑，也不了解罗克韦尔国际公司提出的大量冰雪堆积在发射台上会威胁到发射的意见。
报告最终总结出：在沟通上的失败……导致了51-L 的发射决策，是创建在不完善与时常误导的信息上的。
冲突存在于工程数据与管理层的看法，以及一个允许航天飞机管理层忽略掉潜在的飞行安全问题的NASA 管理结构之间。
（在综合收集到的多个案例资料的基础上，利用缩写、概括、抽象等方法，简单介绍案例过程。
避免大段大段原样堆砌案例背景。
）（通过引用案例资料，或自己的初步分析，在案例材料的最后，点明主题：决策过程的问题。
工程伦理之挑战者号航天飞机事故PPT课件
行任务首航。共成功完成了九次航天 飞行任务。1986年1月28日美国的挑战
者号航天飞机乘载七名宇航员，进行 航天飞机的第10次飞行。
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雄鹰坠落
1986年1月28日在美国佛罗里达的卡那 维拉尔角，挑战者号航天飞机在升空 后发生悲剧。 这天上午11时38分，挑战者号在发射 架上点火升空。但航天飞机在升空73 秒后，空中突然传来一声闷响，只见 挑战者号顷刻之间爆裂成一团桔红色 火球，碎片拖着火焰和白烟四散飘飞 ，坠落到大西洋。挑战者号发生爆炸 ，全世界为之震惊。
（四）职业精神与科学态度
①NASA管理层忽视了在当天清晨时，工程师对于低温下进行发 射的危险性发出的警告，且未能充分地将这些技术隐患报告给 他们的上级。工程师所体现出来的对职业的仔细以及细致的检 查值得尊重，但是作为NASA管理层的工程师 们，在知道问题后不仅没有对工程师的建议 引起重视，反而忽视，这是对职业精神的一 种亵渎，他们违背了最基本的职业道德。
2003年2月1日美国东部时间上午9时，美国“哥伦比亚”号航天飞 机在得克萨斯州北部上空解体坠毁，7名宇航员全部遇难。
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工程伦理之挑战者号航天飞机事故
谢谢
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②NASA在航天飞机逃生系统设计的不科学性， 工程师们并没有想到设计一个科学的合理的 逃生系统。
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事故影响
①挑战者号灾难也成为此后工程安全教育中的一个常 见案例，并在之后许多安全研究讨论中被提起。
②NASA吸取足够多的教训来为以后的安全问题着想， 同时也通过反思改进了航天器的救生系统。
美国挑战者号航天飞机失事
舱的O形密封圈硬化，失效。在点火时，火焰从上往下烧，O型
环要及时膨胀，但O型环已经失效，火焰往外冒，断断续续冒出
了黑烟。但是由于燃料中添加了铝，燃烧形成的铝渣堵住了裂缝
，在明火冲出裂缝前临时替代了O型环的密封作用。最终导致右
副燃料舱爆炸。在爆炸前十几秒，宇航飞机遭到一股强气流，威
力相当与卡特里娜飓风。凝结尾出现了不同寻常的“Z”字尾。接
下来的震动让铝渣脱落，移除了阻碍明火从接缝处泄漏出来的最
后一个屏障，火焰喷射在主燃料舱上。
• 在爆炸前一秒，火焰烧灼让主燃料舱的O型环脱落，造 成了主燃料舱底部脱落。宇航飞机的机鼻也撞上了主燃 料舱的顶部。在发射后73秒，“挑战者”号在40000公 升燃料的爆炸下，炸成了几千个碎片。
美国挑战者号航天飞机失事
“挑战者”号航天飞机是美国航空太空总署（NASA） 旗下正首航。
然而很不幸的，挑战者号在1986年1月28日进行代号 STS-51-L的第10次太空任务时，因为右侧固态火箭推进 器（Solid Rocket Booster， SRB）上面的一个O形环 失效，导致一连串的连锁反应，并且在升空后73秒时， 爆炸解体坠毁。包括航天飞机本体与当机上的7名太空人， 全在该次意外中丧生。
升空50秒时，地面曾有人发现航天飞机右侧 固定助推器右部冒出丝丝白烟，但这个现象 没有引起人们的注意。
73秒时，航天飞机突然闪出一团亮光，外挂 燃料箱爆炸，航天飞机被炸的粉碎。
右副燃料舱爆炸
O形密封圈 具有低温失效
的技术缺陷
低温（-5℃） 下发射
遭遇强度为 五级飓风
事故直接原因
•
发射时气温过低，发射台上已经结冰，造成固定右副燃料
挑战者号航天飞机灾难案例分析_工程伦理
工程伦理课程论文挑战者号航天飞机灾难案例分析学号：姓名：专业：电子与通信工程2019年12月5日摘要：1986年1月28日NASA 航天飞机挑战者号在它发射后的第73秒解体，七名机组人员全部遇难。
该事故是由于接头中使用的O形圈密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对发射中存在的异常寒冷条件，密封圈的故障导致SRB接头破裂，从而导致飞行器解体。
NASA的管理层事前已经知道承包商莫顿·塞奥科公司设计的固体火箭助推器存在潜在的缺陷，但未能提出改进意见。
他们也忽视了工程师对于在低温下进行发射的危险性发出的警告，并未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。
这直接导致了惨剧的发生挑战者号灾难也成为此后工程伦理教育中的一个常见案例。
关键词：挑战者号；工程伦理1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分），承担着STS-51-L任务的NASA 航天飞机轨道飞行器挑战者号（OV-099）在美国佛罗里达州的上空发射。
它的第十次飞行在进行了73秒的飞行后，飞船解体，七名机组人员全部遇难，包括五名NASA 宇航员，一名有效载荷专家和一名计划在太空中向学生授课的学校老师。
该故障是由于接头中使用的O形密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对此发射中存在的异常寒冷条件，密封件的故障导致固体火箭助推器（SRB）接头破裂，从而使固体火箭发动机内的加压燃烧气体到达外部并撞击相邻的SRB尾部接头附件和外部燃油箱。
这导致右侧SRB的后场接头的分离和外部油箱的结构故障。
空气动力进一步使飞行器破裂。
1事件过程1.1发射前挑战者号最初计划于美国东部时间1月22日下午2时43分在佛罗里达州的肯尼迪航天中心发射，但是，由于上一次任务STS-61-C 的延迟导致发射日推后到23日，然后是24日。
接着又因为塞内加尔达喀尔的越洋中辍降落（TAL）场地的恶劣天气，发射又推迟到了25日。
NASA决定使用达尔贝达作为TAL场地，但由于该场地的配备无法应对夜间降落，发射又不得不被改到佛罗里达时间的清晨。
责任分散 导致失败 名人案例
责任分散导致失败名人案例责任分散导致失败——名人案例深度探讨导言：责任分散是一个严重影响团队、组织或个人成功的问题。
在很多情况下，责任分散会导致决策不力、执行不力、沟通不畅和目标不清晰等问题，进而直接导致失败。
本文将通过深度挖掘名人案例，分析责任分散可能带来的影响和教训，以期引发读者对责任分散的思考和反思。
一、案例一：美国太空梦碎——挑战者号航天飞机事故1986年1月28日，美国航天局的挑战者号航天飞机在升空后73秒内爆炸，导致机组七名宇航员全部遇难。
正是因为责任分散，导致了这次灾难的发生。
1. 管理层负有责任：在挑战者号发射前，工程师发现了潜在的危险，但管理层对此并不重视，还计划进行发射。
这种责任分散导致了灾难的发生。
2. 沟通不畅：工程师和管理层之间的沟通不畅，导致了问题无法得到及时处理，最终酿成惨剧。
3. 目标不清晰：在这次事故中，管理层和工程师对飞行安全的理解存在偏差，目标并不一致。
二、案例二：亚洲金融危机——责任分散导致经济崩溃1997年的亚洲金融危机给东南亚国家带来了极大的痛苦，而责任分散在其中起到了至关重要的作用。
1. 财务管理不当：许多金融机构在亚洲金融危机前就已经存在风险，但是由于责任分散，这些问题没有得到有效解决。
2. 风险控制不力：由于责任分散，金融监管部门、金融机构和政府之间的监管不力，导致了金融风险的不断积聚，最终爆发了金融危机。
三、个人观点和理解责任分散是组织成功的隐患，它会导致决策不力、执行不力、沟通不畅和目标不清晰等问题。
为了避免责任分散带来的灾难性后果，组织应该建立明确的责任体系，加强各级管理层和员工之间的沟通，培养全员意识和责任意识，确保各项工作有序进行。
总结回顾通过以上案例的深度挖掘，我们发现责任分散在组织成功中所起到的消极作用是不可忽视的。
责任分散不仅导致了管理层决策的不准确，也加速了问题的扩大化和复杂化。
我们必须高度重视责任分散所带来的危害，建立健全的责任体系，加强沟通，培养全员的责任意识，以避免责任分散导致的失败。
工程伦理之挑战者号航天飞机事故
挑战者号发射当日的清晨， 位在肯尼迪太空中心被冰雪
覆盖的发射塔。
发射时右侧SRB尾部处，靠 近连接该部件与外储箱的 支架处喷出了一股黑灰色
的烟雾。
航天飞机解体时候 的相片
观看视频《严重故障：回望挑战者号航天飞机》
挑战者号事故中所表现出来的问题
①生产安全 ②公共安全 ③社会公正 ④职业精神与科学态度
雄鹰坠落
1986年1月28日在美国佛罗里达的卡那 维拉尔角，挑战者号航天飞机在升空 后发生悲剧。 这天上午11时38分，挑战者号在发射 架上点火升空。但航天飞机在升空73 秒后，空中突然传来一声闷响，只见 挑战者号顷刻之间爆裂成一团桔红色 火球，碎片拖着火焰和白烟四散飘飞 ，坠落到大西洋。挑战者号发生爆炸 ，全世界为之震惊。
①NASA管理层忽视了在当天清晨时，工程师对于低温下进行发 射的危险性发出的警告，且未能充分地将这些技术隐患报告给 他们的上级。工程师所体现出来的对职业的仔细以及细致的检 查值得尊重，但是作为NASA管理层的工程师 们，在知道问题后不仅没有对工程师的建议 引起重视，反而忽视，这是对职业精神的一 种亵渎，他们违背了最基本的职业道德。
（三）社会公正
①群众以及社会享有知情权，NASA因为自身所谓的保密措施而 不对外公布情况这本身来说就是一个不对社会负责任的表现；
②公司在零部件设计上的失误是对航天员个人不负责任的表现， 粗略的讲：对他们是极其不公平的。NASA不切实际的发射时程 表是对宇航员个人的不公平和对生命的践踏。
（四）职业精神与科学态度
此次发射任务是是历史上第25次航天飞机任务，挑战者号的 第十次飞行
挑战者号(Challenger)航天飞机
挑战者号飞机是肯尼迪航天中心的第 二架航天飞机。开发初期原本是被作 为高拟真结构测试体（high-fidelity Structural Test Article，因此初期机身代 号为STA-099），但在挑战者号完成初 期测试任务后，被改装成正式的轨道 载具（Orbiter Vehicle，因此代号改为 OV-099），并于1983年4月4日正式进 行任务首航。共成功完成了九次航天 飞行任务。1986年1月28日美国的挑战 者号航天飞机乘载七名宇航员，进行 航天飞机的第10次飞行。
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1986年1月28日，卡纳维拉尔角上空万里无云。
在离发射现场6.4公里的看台上，聚集了1000多名观众，其中有19名中学生代表，他们既是来观看航天飞机发射的，又是来欢送他们心爱的老师麦考利夫。
1984年，航天局宣布将邀请一位教师参加航天飞行，计划在太空为全国中小学生讲授两节有关太空和飞行的科普课，学生还可以通过专线向麦考利夫提问。
麦考利夫就是从11000多名教师中精心挑选出来的。
当孩子们看到航天飞机载着他们的老师升空的壮观场面时，激动得又是吹喇叭，又是敲鼓。
挑战者号航天飞机在顺利上升：7秒钟时，飞机翻转；16秒钟时，机身背向地面，机腹朝天完成转变角度；24秒时，主发动机推力降至预定功率的94%；42秒时，主发动机按计划再减低到预定功率的65%，以避免航天飞机穿过高空湍流区时由于外壳过热而使飞机解体。
这时，一切正常，航速已达每秒677米，高度8000米。
50秒钟时，地面曾有人发现航天飞机右侧固体助推器侧部冒出一丝丝白烟，这个现象没有引起人们的注意。
52秒时，地面指挥中心通知指令长斯克比将发动机恢复全速。
59秒时，高度10000米，主发动机已全速工作，助推器已燃烧了近450吨固体燃料。
此时，地面控制中心和航天飞机上的计算机上显示的各种数据都未见任何异常。
65秒时，斯克比向地面报告“主发动机已加大”，“明白，全速前进”是地面测控中心收听到的最后一句报告词。
第72秒时，高度16600，航天飞机突然闪出一团亮光，外挂燃料箱凌空爆炸，航天飞机被炸得粉碎，与地面的通讯猝然中断，监控中心屏幕上的数据陡然全部消失。
挑战者号变成了一团大火，两枚失去控制的固体助推火箭脱离火球，成V字形喷着火焰向前飞去，眼看要掉入人口稠密的陆地，航天中心负责安全的军官比林格手疾眼快，在第100秒时，通过遥控装置将它们引爆了。
挑战者号失事了！爆炸后的碎片在发射东南方30公里处散落了1小时之久，价值12亿美元的航天飞机，顷刻化为乌有，七名机组人员全部遇难。
全世界为此震惊，各国领导人纷纷致电表示哀悼。
然而，人们在悲痛之余，对科学事业的不懈追求并没有停止。
在“阿波罗”4号飞船失事中遇难的格里索姆，生前曾说过一段感人的话“要是我们死亡，大家要把它当作一件寻常的普通事情，我们从事的是一种冒险的事业。
万一发生意外，不要耽搁计划的进展。
征服太空是值得冒险的。
”事故原因最终查明：起因是助推器两个部件之间的接头因为低温，变脆，破损，喷出的燃气烧穿了助推器的外壳，继而引燃外挂燃料箱。
燃料箱裂开后，液氢在空气中剧烈燃烧爆炸。
事故遇难者让我们永远铭记挑战者号上七名为科学事业献身的勇士的英名，他们是：机长：弗朗西斯·斯科比，四十六岁；驾驶员：迈克尔·史密斯，四十岁，宇航员：朱迪恩·雷斯尼克(女)，三十六岁；罗纳德·麦克奈尔，三十五岁；埃利森·鬼冢，三十九岁；格里高利·杰维斯，四十一岁；教师克里斯塔·麦考利夫(女)，三十七岁。
机长弗朗西斯·斯科比（Francis Scobee）曾是美国空军战斗机飞行员，后来成为一名高级飞行器的试验飞行员，一生与危险打交道。
他幽默、开朗，成为全机组的核心与灵魂。
驾驶员迈克尔·史密斯（Michael Smith），曾在美国海军服役，担任过战斗机飞行员，多次获得奖章，其中包括海军特级飞行十字勋章和国家敢于战斗银星十字勋章。
宇航员朱蒂丝·雷斯尼克（Judith Resnik），在余暇时喜欢弹钢琴，喜欢在音乐中寻找美的享受。
朱迪丝喜欢微笑，微笑中充满对事业和生活的信心。
宇航员罗纳德·麦克奈尔（Ronald McNair），来自加利福尼亚州的南部，在棉田的劳动中锤炼了他坚毅的性格。
他梦想着到外层空间站去生活，在失重的太空中做试验：吹奏萨克斯管。
格里高利·杰维斯（Gregory Jarvis）满怀希望参加这次宇航旅行，他随身带着一面小旗子，这是他的母校巴法洛纽约州大学送给他的纪念品，他愿带着这面旗帜去开拓空间的探险。
埃利森·鬼冢（鬼冢承二；Ellison Onizuka）生于夏威夷，其祖籍是日本人。
他在孩提时代总爱光着脚板在咖啡地和麦卡达美亚墓地跑来跑去。
他早就梦想着有一天去月球旅行。
成为飞行员后，他雄心勃勃地准备大展鸿图。
克里斯塔·麦考利芙（Christa McAuliffe）出生于美国波士顿，在新罕布什尔州康科德中学任教。
她是一位有名的社会学女教师，已婚，并育有一儿一女。
按计划她将在太空通过电视向美国和加拿大二百五十多万中小学生讲授两节太空课，还将在航天飞机上参加几项科学表演，录像后也要向学生播放，成为世界上第一位“太空教师”。
航天员遇难后，当时就任的里根总统发表了多次讲话以纪念这些出色的“挑战者”。
事故原因最终查明：起因是助推器两个部件之间的接头因为低温，变脆，破损，喷出的燃气烧穿了助推器的外壳，继而引燃外挂燃料箱。
燃料箱裂开后，液氢在空气中剧烈燃烧爆炸。
“挑战者号”航天飞机失事1986年1月28日是寒冷的一天，在美国佛罗里达的卡那维拉尔角，比天气更让人心寒的是挑战者号航天飞机发生的悲剧。
这天早晨，成千上万名参观者聚集到肯尼迪航天中心，等待一睹挑战者号腾飞的壮观景象。
上午11时38分，耸立在发射架上的挑战者号点火升空，直飞天穹，看台上一片欢腾。
但航天飞机飞到73秒时，空中突然传来一声闷响，只见挑战者号顷刻之间爆裂成一团桔红色火球，碎片拖着火焰和白烟四散飘飞，坠落到大西洋。
挑战者号发生爆炸，全世界为之震惊。
7名宇航员在这次事故中罹难，包括两名女宇航员。
其中特别引人注目的是第一次以平民身份参加太空飞行的女教师麦考利夫。
原计划她将在太空给她的学生进行现场授课，不幸的是麦考利夫壮志未酬，献出了宝贵的生命。
根据调查这一事故的总统委员会的报告，爆炸是一个O型封环失效所致。
这个封环位于右侧固体火箭推进器的两个低层部件之间。
失效的封环使炽热的气体点燃了外部燃料罐中的燃料。
O型封环会在低温下失效，尽管在发射前夕有些工程师警告不要在冷天发射，但是由于发射已被推迟了5次，所以警告未能引起重视。
挑战者号飞机是肯尼迪航天中心的第二架航天飞机。
它以航行于大西洋和太平洋上的英国研究船挑战者号而命名。
也许有人还记得阿波罗17号登月舱也叫挑战者号。
就像它的前辈一样，航天飞机挑战者号也为人类的航天事业做出了巨大贡献。
1982年7月，挑战者号航天飞机成为美国可再度使用的带冀航天器，共成功完成了九次航天飞行任务。
1986年1月28日美国的挑战者号航天飞机乘载七名宇航员，进行航天飞机的第10次飞行。
在挑战者号十次的飞行任务中，共绕轨道飞行987次，太空停留时间累积69天。
挑战者号的失事曾使美国的航天事业受到沉重打击，航天飞机在以后的3年中停止了飞行。
但是，在总结了挑战者号的教训之后，人类对太空的探测仍在继续。
从航天飞机恢复飞行至今，已执行了76次飞行任务，包括组建国际空间站。
挑战者号的宇航员是人类航天事业的先驱。
参加这次航天飞机的宇航员一共有七人。
他们是：机长弗朗西斯·斯科比，四十六岁；驾驶员迈克尔·史密斯，四十岁；宇航员朱迪恩·雷斯尼克，三十六岁；罗纳德·麦克奈尔，三十五岁；埃利森，鬼冢，三十九岁；格里高利·杰维斯，四十一岁；女教师克里斯塔·麦考利夫，三十七岁。
挑战者号失事原因一．"挑战者"号失事的技术原因（直接原因）1．"挑战者"号失事的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，具体的讲就是旨在防止喷气燃料事时的热气从联接处泄露的密封圈遭到了破坏，这是导致航天飞机失事的直接技术原因。
2．在航天飞机设计准则明确规定了推进器运作的温度范围，即40°F——90°F，而在实际运行时，整个航天飞机系统周围温度却是处于31°F—99°F的范围。
3．所有的橡胶密封圈从来没有在50°F以下测验过，这主要是因为这种材料是用来承受燃烧热气的，而不是用来承受冬天里发射时的寒气的，而当时"挑战者"反射的时间却正好是在寒冷的冬天。
二．对"挑战者"号失事的真正原因的分析1．决策存在的问题正如前面所说，挑战者号失事的根本原因在于决策问题，而非仅仅是技术上的问题。
那么，究竟在"挑战者"号事件中存在哪些决策上的问题呢？我个人认为有以下几个失误：对于在按照规定准时飞行、节约成本与安全飞行的决策上存在严重的失误。
宇航局选择了前者，这个决策是一个重大的失误。
宇航局根本没有考虑到在这个问题上哪一个更加重要。
宇航局宁可选择有缺陷的工具飞行，也不愿接受27个月的修改计划。
在摩劳伊的回忆中写到：我认为我们每次都在冒险，我们在1月28日还经历了一次从发现密封圈腐蚀时候一直都经历的冒险。
这完全是如赌徒一般的行为。
对于候补制造商的选择上也存在决策失误的问题。
从材料中可以看出，所谓的竞标，其实更倾向于萨科尔公司，对于其他的竞争厂家来说，并没有公平性可言，这样竞标出来的公司在产品的质量问题其实是非常令人堪忧的，并且对于其宇航局的监督等也严重不足。
他们存在主仆之分，这样的后果显然是造成了一种相当不健康的环境。
2．航天飞机项目管理中存在的问题首先是沟通问题。
沟通在整个航天局以及在航天局与外部的沟通上都存在严重的不足。
如在跟萨科尔公司的沟通上，存在着等级优越的观念。
这是根本不适合于组织发展的。
其次是决策的环境问题。
我们不难看到，整个决策环境其实都有压力，压力既有外部的，又有外部的，宇航局想在里根总统发表国情咨文前把航天飞机送上天。
这显然是承受着巨大的压力。
尽管这种压力并不能够得到当局的承认，但是确实存在。
还有组织内部本身的从众情绪较重。
得克萨斯州立大学得名誉校长汉斯说："我相信在每一次独立的发射中有一些分部门的工程师不会起来说‘别发射'，因为人人都会因此遭到议论。
"由此可见，在宇航局的员工们的从众压力多么的严重。
最后，骄傲情绪充斥着整个宇航局，因为他们的成功先例使他们处在了一个危险的边缘，没有回旋的余地，骄傲情绪继续滋长。
对于危机的来临又缺乏镇定的应对及方法。