产后出血小结

产后出血
1、产后出血的主要原因分别为：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、血液凝固障碍
宫缩乏力：
全身因素包括患者体质虚弱、精神紧张或者疲惫
分娩因素包括产程延长、急产或者缩宫素应用不当使宫缩过强发生继发性宫缩乏力
子宫因素包括子宫肌瘤等病变、子宫纤维拉伸过度等。

胎盘因素：
胎盘娩出困难、胎盘剥离不全、胎盘因为痉挛狭窄而不能排出
胎盘粘连
胎盘植入
胎盘、胎膜残留
软产道裂伤：通常在胎盘娩出之前就已经出血，注意如果软产道血肿形成，产妇会诉会阴疼痛，检查时更加明显，常为隐性出血
血液凝固障碍：常见于产科DIC或者患者本身凝血障碍，表现为出血不易停止，且不凝
2、临床表现为：产后出血、失血性休克以及继发性贫血
（附）失血量的估计与失血性休克的诊疗：
休克指数法：休克指数=脉率/收缩压
0.5=正常
0.5-1=失血10%-30%（500-1500ml）
1-1.5=失血30%-50%（1500-2500ml）
1.5-
2.0=失血50%-70%（2500-3500ml）
以上用于粗略估计，对于已经存在失血性休克但无法估计失血量的病人可应用。

传统休克诊断指标：收缩压少于90mmHg，脉压差少于20mmHg，心率大于100次/分，尿量少于0.5ml/kg*h，见皮肤湿冷、烦躁、大汗淋漓、面色苍白等。

成年女性估计血容量为60ml/kg，产妇比正常超过800-1200ml
产后出血诊疗指南（中华妇产科学会）认为：休克检测最敏感的指标为血乳酸值与血BE值，此两个数值最敏感。

血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、碱缺失（＜-5mmol/Ｌ）是低血容量休克早期诊断的重要指标。

其他指标：血红蛋白（Hb）<7０g/Ｌ,应给予输血治疗[47]。

有研究表明[48]HCT 在4小时内下降10%提示有活动性出血。

低血容量休克诊断治疗指南认为，大量失血的定义为病人24小时内失血超过患者的估计血容量、以及3小时内丢失超过患者估计血容量的一半。

治疗：
低血容量休克诊疗指南（2007，中华重症医学会）认为（以下简称指南）
1、病因治疗：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。

2、液体复苏：
指南认为低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效
晶体液多选择平衡盐溶液（复方氯化钠液（林格氏液），乳酸钠林格氏液）和生理盐水。

胶体液有人工胶体液如低右旋糖酐、羟乙基淀粉，以及天然胶体液白蛋白。

液体复苏要注意速度，至少开放两条14-16号针头的外周快速静脉通道。

复苏前可进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导，通常操作是30分钟内输入1000ml晶体液患者500ml胶体液，根据结果指导后续液体治疗。

3、输血治疗：
指南认为但是，补充血容量时，并不需要全部补充血液。

关键是应抓紧时机及时进行容量复苏。

浓缩红细胞：
目前临床一般制订的输血标准为70g/L，达到此指征建议输血。

没有活动性出血的患者每输注一个单位的浓缩红细胞其血红蛋白升高10g/L，血细胞压积升高3%。

有活动性出血的患者HGB应维持100g/L，较安全。

血小板：
血小板计数>100 X109/L，可以不输注；血小板计数<50 X109/L，应考虑输注；
血小板计数在50-100 X109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输注血小板不受上述控制。

新鲜冰冻血浆：
1U（250 ml）新鲜冰冻血浆含接近正常水平的所有凝血因子，包括400mg纤维蛋白原，能提高患者凝血因子水平约3%。

应在早期积极改善凝血功能，早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1：1
输血治疗推荐意见：
推荐意见17：失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应考虑输血治疗。

C级）推荐意见18：重度失血性低血容量休克治疗的早期应注意积极纠正凝血功能的异常。

（Ｅ级）
推荐意见19：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。

（C级）
4、血管活性药物应用：
多巴胺：呈剂量依赖性
1-3ug/kg。

min，扩张肾、肠系膜、脑血管，增加此类器官灌注
2-10ug/kg。

min 增加心肌收缩力与心输出量
10ug/kg.min 收缩外周血管
多巴酚丁胺：增加心输出量、增强心肌收缩力，扩张血管减轻后负荷
去甲肾上腺素：通过增加外周阻力升高血压，但有收缩冠脉，加重心肌缺血的副作用。

血管活性药物推荐意见：
推荐意见20：血管活性药少用于出血性休克，在容量补足、出血停止合并低血压持续存在时可选择使用。

推荐意见21：对创伤失血性低血容量休克患者实施早期目标治疗,可以改善预后。

5、酸中毒
代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。

因此失血性休克的治疗中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH<7.15 酸中毒推荐处理意见：
推荐意见22：评估复苏满意的指标应关注碱缺失、乳酸水平。

推荐意见23：纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处理，不主张常规使用碳酸氢钠。

6、推荐意见24：低血容量休克复苏要注意肠黏膜屏障功能的保护
积极治疗原发病、尽早开展肠内营养、静脉营养支持（多不饱和脂肪酸、膳食纤维）、生态制剂、谷氨酰胺、中药（大黄、丹参、川芎嗪等）
7、控制体温
推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。

推荐意见26：入院GCS评分在4－7分的低血容量休克患者3小时内开始控制性降温。

复苏的指标：
传统复苏目标为患者的心率（＜120次/分）、血压（平均动脉压＞60mmHg）、神志改善和尿量（＞0.5ml/hr/kg），但并不作为复苏终点的目标。

血乳酸：推荐意见30：动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应在24小时内将血乳酸降至正常水平。

未控制出血的失血性休克复苏：
推荐意见34：对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。

出血控制后再进行积极容量复苏。

(推荐级别：Ｄ级)
推荐意见35：对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。

(推荐级别：E级)
失血性休克的限制性液体复苏指标：血压恢复到80-90mmhg，尿量大于30ml/h。