危重护理记录单的书写

• 执行医嘱和给药情况 • 治疗和护理的措施和效果、护士的签名等 • 危重患者护理记录书写的层次应和一般护理记录单是一样的
书写的内容及格式
• 书写的内容和层次应该符合规范要求 • 格式要正确、语言要通顺、字迹应工整 • 书写的内容应该客观、准确，突出护理内容 • 治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该
危重患者护理记录单质量标准
• 首先，字迹清楚、工整，使用医学术语 • 其次，记录应及时、准确、客观、具体
语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的， 而不是护士主观判断或推理出的结论
• 第三，能反映病情变化及处置情况
病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存 在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录
书写特护记录和死亡记录的注意事项
• 第一，要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性 • 第二，一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录 • 第三，允许6 小时内补写抢救记录 • 第四，死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为
准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案 中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况 • 第五，死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录 的一致性
危重患者记录单的书写原则
• 根据相应专科的护理特点进行书写 • 记录时间应该具体到分钟 • 如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实
补记，不可编造
危重患者护理记录包括的内容
• 患者的姓名、科别、诊断、病历号、床位号、页码、记录日 期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、 血压、症状、体症、各种管道的情况
危重护理记录单常见问题
感谢聆听
• 入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量， 固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录
抢救的护理记录内容
• 首先，应包括危重患者记录的各项内容 • 第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果 • 第三，抢救开始的时间、死亡的时间 • 第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的
时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也 要如实地书写，不要把这些东西落掉
危重护理记录单的书写
四病区 唐义俊
危重护理记录定义
✓ 定义：是护士对住院危重患者医疗护理过程的客观记 录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理 工作的重要记录和法律凭证
✓ 危重患者记录针对的人群为： • 第一、重症监护的患者 • 第二、特级护理的患者Βιβλιοθήκη Baidu• 第三、一级护理并有病危或病重医嘱的患者
危重患者出入量的记录
• 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输 入的药物
• 出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、 大小便量等，并将颜色气味、性状、次数记录在病情观察 栏内
• 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计 算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量
有具体的记录，而且要注明时间并有签名
记录的频次
• 首先，应根据病情变化随时记录 • 其次，应按照医嘱要求的时限记录
医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录 一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时 间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我 们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边， 只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长