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气瓶充装许可申请书

气瓶充装许可申请书编号申请单位申请日期申请性质质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称所在国所在省所在市地所在区县单位地址充装站地址组织机构代码法定代表人所在地区代码邮政编码电话联系人传真联系电话电子邮箱互联网网址所属行业经济类型批准成立机关成立日期开始工作日期技术负责人单位总人数持证充装人员数固定资产（万元）营业执照登记号营业执照登记机构设施安装单位安装许可证编号安装监检单位检验核准证编号申请代理单位代理单位地址组织机构代码单位负责人邮政编码联系电话取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请充装许可项目（新申请或重新申请许可项目在“新申请许可”栏内打√，原有许可项目在“原有许可”栏内打○）序号充装介质类别充装介质品种（名称）介质生产或储存能力拥有气瓶数量原有许可新申请许可气瓶名称数量申请人声明与签署在此，我声明按中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚，并对提供资料的真实性、合法性负责。

现申请相关品种气瓶充装许可，并接受审查。

在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装安全，接

受许可后的监督管理。

申请法定代表人（签字）职务日期申请代理人（签字）职务日期（）充装站基本人员情况作业项目姓名身份证号职称职务持证作业类虽（方法）持证作业级别（）充装设备仪器情况序号设备仪器名称型号规格数量制造单位名称完好情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 单位主管部门意见主管部门负责人单位（公章）日期受理机关意见负责人日期（专用章）受理编号