美亚旅行险索赔申请表.
保险赔付申请表
保险赔付申请表申请人信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________联系电话：_________________电子邮件：_________________身份证号码：_______________家庭地址：_________________邮政编码：_________________职业：____________________被保险人信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：_______________与申请人关系：_____________保险合同信息：保险公司名称：_____________保险合同号码：_____________保险类型：_________________保险生效日期：_____________保险失效日期：_____________事故信息：事故发生日期：_____________事故发生地点：_____________事故经过：_________________事故原因：_________________是否报警：_________________报警时间：_________________报警地点：_________________报警单位：_________________接警员姓名：_______________接警员联系电话：___________受益人信息：受益人姓名：_______________受益人联系电话：___________损失情况：损失详细描述：_____________损失金额：________________损失证明材料：_____________（请附上相关文件，如发票、收据、医疗费用清单等）其他相关信息：是否有其他保险公司赔付：______如有，请提供相关保险公司名称、合同号码及赔付金额：_____________________________申请人声明：本人郑重声明，所填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
美亚旅行险索赔申请表.
旅行保险索赔申请表索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索偿事由发生３０天内交回：美亚财产保险有限公司深圳分公司深圳市深南东路5002号地王大厦11楼理赔部收传真：86020-38195111视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。
每份申请表仅限一位索赔申请人填写。
被保险人/索赔申请人资料保险单号码行程日期 / 保险期间由至姓名性别年龄职业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话电邮地址索赔申请人如为未成年人，请注明：监护人姓名: 与索赔申请人关系：申请赔偿事由发生地点事发日期时间上午/下午请详细描述申请赔偿事由：证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司: 保险单号码:索赔项目: 索偿/已赔付金额￥银行帐户资料赔款将通过银行转帐支付。
任何索赔申请，均须填写此部分：户名：开户银行：帐号：声明，授权及签署本索赔申请表签署人（等）谨此声明，就我（等）所知所信，以上陈述绝无虚假和隐瞒。
我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或美亚财产保险有限公司深圳分公司（“贵公司”）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。
本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料，不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。
本授权之复印件与原件同属有效。
索赔申请人签署：日期：监护人签署（若索赔申请人为未成年人）：日期：索赔项目，金额及所需理赔资料：第一部分：人身伤害、疾病索赔项目所需理赔资料索赔金额医药费用补偿 1.完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明；2.医院/认可注册医生所签发的医药费原始收据原件；3.出院小结及住院清单；4.医院出具的所有检查报告单；注：要求为入住二级或以上医院每日住院现金津贴意外残疾给付 1.司法机关或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件。
旅行保险索赔表格模板
旅行保险索赔表格模板
基本信息
姓名：[填写您的姓名]
联系方式：[填写您的联系方式]
保险合同编号：[填写您的保险合同编号]
旅行日期：[填写您的旅行日期]
旅行信息
目的地：[填写您的旅行目的地]
旅行方式：[填写您的旅行方式，如飞机、火车、自驾等] 旅行费用：[填写您的旅行费用，包括机票、住宿、交通等] 旅行天数：[填写您的旅行天数]
索赔事项
请在下面按照索赔事项的顺序逐个填写相关信息：
索赔事项1
事故日期：[填写事故发生的日期]
事故地点：[填写事故发生的地点]
事故描述：[简要描述事故的经过]
损失金额：[填写您因此事故遭受的损失金额] 索赔事项2
事故日期：[填写事故发生的日期]
事故地点：[填写事故发生的地点]
事故描述：[简要描述事故的经过]
损失金额：[填写您因此事故遭受的损失金额] 索赔事项3
事故日期：[填写事故发生的日期]
事故地点：[填写事故发生的地点]
事故描述：[简要描述事故的经过]
损失金额：[填写您因此事故遭受的损失金额]
附加信息
其他证明材料：[请列出您附加的其他证明材料，如照片、报
告等]
其他备注：[如果有其他需要补充说明的事项，请在此处备注]
请确保您提供的信息真实有效，以加快索赔的办理进程。
如有
需要，请保留相关证明文件的副本以备查阅。
感谢您的合作！
注意：这是一个旅行保险索赔表格的模板，根据实际情况进行
填写即可。
如有任何疑问，请咨询保险公司或相关机构的客服人员。
索赔函(1)
索赔函
美亚财产保险有限公司广东分公司：
我司于2011 年 6 月8 日委托宅急送发货到安徽省巢湖市无为县，收货方为0029835492/赵盼盼，货物品名化妆品，宅急送工作单号为 9641548033 ，此票货物在运输途中发生破损事故，现向贵司提出索赔，索赔金额总计人民币（小写） 3048.52元，（大写）叁仟零肆拾捌元伍角贰分；下表打“√”的资料为我司提供材料。
（单位索赔,所有材料请加盖公章及骑缝章/个人索赔,所有材料请签名并请提供身份证复印件，如有电子文档，请一并提供，暂时不能提供的，请书面予以说明）：
□索赔公司签章：
□索赔人签名：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（如索赔人(公司)与宅急送运单中发、收货人(公司)不符，请提供关系证明）
索赔日期：年月日。
索赔申请表(新)(1)
□其它
本人/公司_____________________声明上述所填报之信息完整、属实无误。
索索赔人签署及公司印章：日期(日／月／年)：
□货物维修及检测的相关发票
索赔申请书
请您认真填写以下内容，请填妥后提交至营业部，我们将认真受理您的理赔需求！
运单号：索赔人姓名/公司来自联系电话传真/邮箱
声明价值
银行账号
损失类型
□全部遗失□部份遗失□全部损毁□部分损毁□其他
索赔项目
货物名称
数量
总价值
索赔总金额：元
*请于提交此表格时提供以下相关附件,并于相关方格内加
□索赔权转让证明（非收发货人索赔）□货物价值证明
保险索赔申请表
保险索赔申请表投保人姓名：________________________证件类型：________________________证件号码：________________________联系地址：________________________联系电话：________________________电子邮箱：________________________被保险人姓名：________________________关系与投保人：________________________出险日期：________________________出险地点：________________________出险原因：________________________索赔理由及描述：请您详细描述事故经过及相关情况，以便保险公司能够准确了解索赔事宜。
（范例：在xx日期，我因xx原因发生了一次车辆事故。
车辆遭受了较大损伤，我本人也受到了一定的轻伤。
具体事故经过如下：先是xxx，然后发生了xxx，最终导致了车辆的损害以及我个人受伤）索赔金额申请：请在下面填写您对索赔金额的估计，包括物品损失、医疗费用、交通费用等。
请务必提供详细的费用明细。
物品损失：________________________医疗费用：________________________交通费用：________________________合计金额：________________________附件清单：请在下方列出所有提供的相关附件清单，如照片、事故报告、医院收据等。
请务必保证清单的准确无误。
1.________________________2.________________________3.________________________4.________________________5.________________________声明与签署：投保人声明以上所填写的信息真实有效，并同意保险公司对该索赔进行调查核实。
旅游险索赔申请书
旅游险索赔申请书
索赔须知：
1、索赔申请人电话报案后，应及时书面填写本索赔申请书进行正式书面报案和索赔，保险公司自收到本完整索赔申请书及索
赔资料的次日开始计算理赔时效。
索赔人须如实详细填写索赔申请书的相关内容，因索赔申请书中提供的信息不全或信息错误将导致理赔延误或无法理赔。
2、索赔申请人填写本索赔申请书并提交相关索赔资料，并不代表保险公司同意承担赔偿责任。
3、事实清楚且资料齐全的案件，一般在10日内审核完毕，最长不超过30日。
经过审核，保险公司认定索赔资料不齐全的，
将出具补充索赔资料通知书给予索赔人。
索赔人应在规定时间内按通知书要求补充相关索赔资料，超过时间没有补充齐全的，当次索赔做冻结处理。
索赔人仍可以继续准备资料索赔，但需要在资料齐全后重新到保险公司办理索赔手续，并重新计算理赔时效。
4、保险公司在审核完毕后的3日内出具正式的赔款通知书或拒赔通知书，并在达成赔付协议后的10日内履行赔付义务。
5、索赔申请人应如实报案并提供真实完整的案情证明，对于故意捏造案情以及提供虚假证明等骗取保险金的行为，保险公司
可拒赔假案并保留追究当事人法律责任的权利。
6、本索赔申请书适用于旅游险财产险部分索赔，人身险部分索赔请填写我司的《人身险索赔申请表》。
（本索赔申请书一式两联，保险公司和索赔人各执一联，双方签字/盖章后方有效）。
美 亚 万国游踪境 外 旅 行 意 外 伤 害 保 险 投 保 单
美 亚 “万国游踪”境 外 旅 行 意 外 伤 害 保 险 投 保 单Producer Code(Internal Use Only)—Producer Name (Internal Use Only)投保人姓名:(注:若被保险人为未成年人,则投保人必须为其父母或监护人)联系电话: 传真: 通讯地址:邮政编码: 被保险人资料：身故保险金受益人 (若身故受益人资料空白，身故保险金将作为被保险人之遗产; 若未填写受益份额，身故保险金受益人按照相等份额享有身故保险金。
)被保险人姓名 身故保险金受益人姓名 受益份额 (%) 与被保险人关系(1)(2) (3)单次旅行保障计划 旅行出发地: 旅行目的地: 保障计划保障项目各被保险人保险金额(人民币元)白银计划 黄金计划 钻石计划1. 意外身故、烧伤及残疾保障200,000 300,000 600,000 2. 双倍给付意外伤害 （不适用于未成年人） 200,000 300,000 600,000 3. 医药补偿 100,000 200,000 400,0004. 医疗运送和送返 500,000 750,000 实际费用5. 身故遗体送返100,000 150,000 实际费用 其中丧葬保险金： 16,000 16,000 16,000 6. 随身财产3,000 4,0005,000 每件或每套行李或物品赔偿限额：1,000 1,000 1,000 7. 个人钱财 1,000 1,500 2,000 8. 旅行证件遗失5,000 7,500 10,000 9. 旅行延误(每5小时延误赔偿额:RMB300) 1,800 1,800 1,800 10. 行李延误(每8小时延误赔偿额:RMB500） 1,000 1,500 2,000 11. 旅程缩短 5,000 10,000 15,000 12. 旅程取消5,00010,00015,00013. 慰问探访费用补偿 8,000 8,000 8,000 14. 个人责任 800,000 800,000 1,000,000 15. 家居保障 无3,000 5,000每件或每套物品赔偿限额：1,000 1,000 1,000 注:1. 本保险不承保任何直接或间接由于前往或途经阿富汗、缅甸、古巴、刚果民主共和国、伊朗、伊拉克、利比里亚、苏丹、叙利亚，或在上述国家旅行期间发生的保险事故。
美亚保险索赔申请表
旅行保险索赔申请表请详细填写此表，并连同所列索赔文件于索偿事由发生后30 天内交到以下地址。
依照案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。
请选择您的保单购买地：默许理赔效劳地址上海浦东新区世纪大道 1589 号长泰国际金融大厦 5 楼，：200122或美亚保险北中国区理赔中心：+8621 - 3857 8438 / +8621 - 3857 8111 广州市越秀区北京路374 号之二瑞安广州中心10 楼04–07 单元, 邮政编码：510030美亚保险南中国区理赔中心: +8620 - 2882 5818被保险人(索赔申请人)资料保险单号码姓名身份证/护照号码性别/ 年龄/ 职业联系电话手机电邮地址通讯地址/邮编银行账户资料赔款将通过银行转帐支付，请务必详细填写！户名开户银行（必须填写开户行所在的省和市）账号申请赔偿事由事故发生地点事故发生日期/ 时间请详细描述申请赔偿事由证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司保险单号码索赔项目索赔/已赔付金额索赔项目/ 索赔文件/ 索赔金额一样索赔文件(所有索赔均须提供)1. 保险合同或投保单复印件；2. 银行存折/银行卡复印件3. 被保险人（及其监护人）的身份证件复印件4. 被保险人与其监护人的关系证明复印件（如适用）5. 护照出入境记录页及持有人页复印件（涉及境外旅行）6. 由公司出具的出差证明原件（涉及商务旅游)反保险欺诈提示诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
美亚财产保险 旅行保险索赔证明资料清单
索赔项目索赔项目 / 索赔文件索赔文件 / 索赔金额索赔金额 √索赔项目索赔项目 索赔文件索赔文件 索赔金额索赔金额 旅行延误 1. 承运人出具的延误证明原件，注明延误时间及原因； 2. 机票/登机牌、船票原件； 3. 延误行李送抵的快递单或签收单。
行李延误旅行变更1. 旅游公司出具的原计划旅行行程安排表及实际旅行行程；2. 导致该次旅程改变原因的证明原件（包括医院出具的诊断证明、死亡证明、伤者/死者与被保险人的关系证明、警方证明）； 3. 已交的旅行费用正式发票/收据原件；4. 该次旅程实际未使用且不可退还的旅行费用的证明或因目的地改变而额外增加费用的证明。
随身财产1. 当地警方记录原件(须事故发生后 24 小时内报警)； 2. 酒店、承运人等其它相关部门出具的书面证明原件。
1. 损失物品清单及发票，详细列明购买日期及金额；2. 维修报价单或收据原件。
个人钱财 1. 现金/旅行支票/汇票的来源证明， 如兑换单。
旅行证件遗失 1. 重置护照及旅行证件的费用发票或收据原件； 2. 额外支出的旅行及住宿费用发票或收据原件 。
医药补偿 1. 完整的门、急诊病历、诊断证明原件； 2. 医院签发的医药费/住院费收据原件；3. 出院小结、住院清单以及医院出具的所有检查报告单原件。
每日住院津贴身故保险金1. 医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明或其它相关类似证明和火化证原件；2. 完整的病历、诊断证明原件 ；3. 警方事故报告原件；4. 法医尸体解剖报告原件；5. 继承人继承份额公证书原件及所有继承人的身份证复印件；6. 索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。
残疾/烧伤 保险金1. 警方证明原件；2. 完整的病历、诊断证明原件；3. 二级或二级以上医院或本公司认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的《伤残鉴定书》或《烧伤鉴定书》原件。
双倍给付意外伤害1. 上述身故保险金/残疾/烧伤保险金所需索赔文件；2. 所搭乘交通工具的票据原件。
CLM-4-005-2_雇主责任险索赔申请表C1
被保险人签章：
日期：
索赔金额：
病历原件份；药费单原件张；共元
病假单原件份；检查报告份；
住院清单页；出院小结份；
劳动能力鉴定表份；工伤认定表份；
受伤部位照片张；其它（请填写）：
声明及签署
我/我们特此声明，就我/我们所知所信，以上陈述绝无虚假和隐瞒。
我/我们明白美亚财产保险有限公司并不因提供或接受本索赔申请表而承认其责任，或因之而放弃保险合同项下所应有之权利。
雇员意外/雇主责任保险索赔申请表
索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生３０天内交回，视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。
请选择你的保单购买地：
上海浦东新区世纪大道1589号长泰国际金融大厦5楼，邮编：200122
美亚保险北中国区理赔中心
传真：+8621 - 5830 4642 / +8621 - 3857 8111
或
广州市林和中路136-146号天誉花园二期三楼，邮编：510620
美亚保险南中国区理赔中心
传真：+8620 – 3819 5118
被保险人/雇主资料
被保险人名称
保险单号码
联系人
联系电话
传真号码
通讯地址及邮编
电子邮件
被保险人银行账户资料（请详细填写，以确保赔款及时到帐！）
户名:帐号:
银行:银行所在地:省市
受伤员工资料
姓名
身份证号码
联系电话
职务/工种
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
旅行保险索赔申请表
索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索偿事由发生３０天内交回：
美亚财产保险有限公司深圳分公司
深圳市深南东路5002号地王大厦11楼理赔部收
传真：86020-38195111
视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。
每份申请表仅限一位索赔申请人填写。
被保险人/索赔申请人资料
保险单号码行程日期 / 保险期间由至
姓名性别年龄职业身份证号码
通讯地址邮政编码联系电话电邮地址
索赔申请人如为未成年人，请注明：
监护人姓名: 与索赔申请人关系：
申请赔偿事由
发生地点事发日期时间上午/下午请详细描述申请赔偿事由：
证人姓名地址联系电话
如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：
保险公司: 保险单号码:
索赔项目: 索偿/已赔付金额￥
银行帐户资料赔款将通过银行转帐支付。
任何索赔申请，均须填写此部分：
户名：开户银行：帐号：
声明，授权及签署
本索赔申请表签署人（等）谨此声明，就我（等）所知所信，以上陈述绝无虚假和隐瞒。
我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或美亚财产
保险有限公司深圳分公司（“贵公司”）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。
本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料，不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。
本授权之复印件与原件同属有效。
索赔申请人签署：日期：监护人签署（若索赔申请人为未成年人）：日期：
索赔项目，金额及所需理赔资料：
第一部分：人身伤害、疾病
索赔项目所需理赔资料索赔金额医药费用补偿 1.完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明；
2.医院/认可注册医生所签发的医药费原始收据原件；
3.出院小结及住院清单；
4.医院出具的所有检查报告单；
注：要求为入住二级或以上医院
每日住院现金津贴
意外残疾给付 1.司法机关或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件。
意外身故保险金索赔 1.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；
2.被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明；
3.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明；
4.继承人继承权及份额公证书原件。
身故遗体送返送返服务由美国国际支援服务公司(AIAS)提供，所需费用经保险公司核实确认后直接支付给
AIAS。
倘若在紧急医疗情况下，被保险人出于无法通知AIAS，自行安排送返，保险公司将根据
投保人所选择的保险计划及在相同情况下由AIAS 提供或安排服务所需要的合理的费用进行赔
偿。
医疗运送和送返
慰问探访费用补偿 1.医院出具的所有对被保险人的检查报告;
2.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；
3.被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明；
4.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明；
5.被保险人的一名成年直系亲属前往被保险人所在地的交通及食宿费用收据原件。
海外留学生学业中断费用补偿1.医院出具的所有对被保险人的检查报告;
2.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；
3.被保险人或其直系亲属的户籍注销证明或其他相关类似证明；
4.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明；
5.有关就读学校的退学证明、已缴付的学费但不能退还并不能从任何政府机构或保险公司获得
补偿的证明。
第二部分：财产险
索赔项目所需理赔资料索赔金额个人钱财 1.当地警方报告或酒店管理部门书面遗失证明；
2.现金、旅行支票、汇票的来源证明。
个人随身财产 1.当地警方报告；
2.酒店或承运人管理部门书面证明物件遗失或损毁；
3.损失清单及发票，详细列明购买日期及金额；
4.维修报价单或收据。
旅行证件遗失 1.当地警方报告；
2.重置旅行证件的费用发票或收据原件；
3.由此额外支出的旅行费用及酒店住宿费用发票或收据原件。
旅程缩短 1.旅游公司出具的原计划旅行行程安排表及实际旅行行程；
2.导致该次旅程取消或缩短原因的证明（包括医生证明、死亡证明、伤、病、死者与受保人的
关系证明）；
3.已交的旅行费用正式发票或收据；
4.该次旅程实际未使用且不可退还的旅行费用的证明。
旅程取消
旅程延误 1.承运人或其代理人发出关于延误时间及原因的书面证明；
2.机票/登机牌、船票等；
3.购买紧急应用物品的收据原件。
行李延误
第三部分：个人责任
索赔项目所需理赔资料索赔金额个人责任 1.警方的证明文件（如有）原件；
2.判决书、裁决书或调解书（如有）原件；
3.赔偿协议原件（如有）；
4.赔偿给付凭证原件；
5.第三者及证人的姓名及联系方法。
6.显示意外发生现场及第三者的财物损失或身体所受的伤害的照片（如有）。
所有索赔：
1.保险合同或投保单复印件；
2.被保险人签名之身份证件复印件（未成年人还需提供收款人签名之身份证件复印件）；
3.索赔申请人银行存折复印件
4.如为商务旅行 -- 由雇主出具的商务旅行证明
5.保险公司所需的其他与索赔申请相关的证明和资料。