月份麻醉质控及持续改进记录表

月份麻醉质控及持续改进记录表
麻醉
总数
（例）
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数(例)
神经阻滞
其他
I级
II级
III级
I级
II级
III级
Ⅳ级
静脉
复合
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
硬膜外外阻滞成功
各种神经阻滞成功
椎管内麻醉后头痛发生
硬膜穿破发生
术
前
访
视、
术后随访
严重麻醉并发症发生
麻醉记录单书写合格
麻醉技术操作合格
抢救设备完好
麻醉机性能完好
消毒灭菌合格
三基”考
核
合
格
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生Ⅳ
年医疗事故发生
例
率
重点检查内容：
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：
改进措施：
效果评价：
质控员签字：
年月日
科主任签字：
年月日
检查人员：
年月日

麻醉科职能部门监管及持续改进记录表

3、院长约谈责任医生。
4、处罚当事人月绩效300元/人
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到了大幅度提高。具体表现在：规范化标准得到落实。制度化的操作规程和标准，能够有效地进行规范性诊疗。
4.医务人员学习积极性不高。未查到相关业务学习笔记。
原因分析：
（1）科室组织学习力度不足；（2）制度重要性认识不够；（3）科室主任监督力度不够；（4）督促科室整改不及时。
改进措施
1、进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
2、院长约谈责任医生。
3、处罚当事人月绩效300元/人。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到完全改善，但是出现了新问题：存在违反授权范围的手术
持续性改进成效明显，职能科室仍将持续督查，请科室即时整改。
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医疗质量控制小组
麻醉科
督查
内容
1.检查麻醉医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平及管理工作。
2.对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识。
督查反馈
存在问题
及原因分析
出现问题：
1.对医疗技术管理制度要求的知晓率较低。
2.部分科室人员对科室诊疗科目不熟悉。
3.本科室未进行培训学习。
经过以上措施的实施，违反授权范围的手术再明显减少。

XX医院麻醉科职能部门监管持续改进记录表(A2)

知情同意书给患者讲解不是很到位
改进措施
麻醉前讨论记录单一定要按规范书写
知情同意书要让患者家属了解
督查人员签字:科室人员签字：
督查日期：2020年06月20日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
以前问题该医生能够及时的整改，值的表扬
督查人员签字: 科室人员签字：
督查日期：2020年06月20日
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
以前问题该医生能够及时的整改，值的表扬
督查人员签字: 科室人员签字：
督查日期：2020年03月20日
职能部门监督导、检查、总结、反馈及持续改进
记录表(A2)
职能部门：医务科
督查科室:麻醉馈
存在问题
麻醉前讨论记录单书写不规范
职能部门监督导、检查、总结、反馈及持续改进
记录表(A2)
职能部门：医务科
督查科室:麻醉科
督查内容
麻醉记录单
麻醉知情同意书
督查反馈
存在问题
麻醉记录单书写字迹不清晰
知情同意书给患者讲解不是很到位
改进措施
麻醉记录单字迹要工整
知情同意书要让患者家属了解
督查人员签字:科室人员签字：
督查日期：2020年03月20日

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

麻醉科日常质量控制与持续改进记录
时间
2016—05—06星期五
地点
手术室医师办公室
检查人员
检查内容
手术室内日常临床麻醉工作
当
月
工
作
小
结
手术麻醉总例数
288例
医疗纠纷、医疗事故发生例数
0例
全身麻醉例数
35例
12%
椎管内麻醉例数
149例
52％
院内会诊、协助抢救危重患者例数
6例
麻醉记录单合格例数
265例
3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范现象。
原因
分析
1、工作中存在大意、侥幸心理，没有严格执行科室内关于术后患者转出手术室的相关规章制度;
2、没有严格认真核对术中使用药物及处方.
整改
措施
1、加强科室规章制度的执行,严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者ICU内,并做好交接工作,确保患者安全；
2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方,尤其是毒麻药品处方。
上次检查
问题整改
效果评价
麻醉记录单质量较之以前有所提高.
质控人员签名
科主任签名
日期
2药物无单位
丁伟
261573
疝修补术
氯胺酮
无氯胺酮总量
袁德凤
261528
甲状腺切除
全麻
麻醉结束标志在手术结束之前
袁德凤
261788
剖宫产术
腰硬
1无房间号体重血型
2无药物单位
3液体量上下不一致
丁伟
262253
剖宫产术
腰硬
未勾画腰麻

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

麻醉科日常质量控制与持续改进记录【1】
原因分析1、工作中存在大意、侥幸心理，没有严格执行科室内关于术后患者转出手术室的相关规章制度；
2、没有严格认真核对术中使用药物及处方。

整改措施1、加强科室规章制度的执行，严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者ICU内，并做好交接工作，确保患者安全；
2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方，尤其是毒麻药品处方。

上次检查
问题整改
效果评价
麻醉记录单质量较之以前有所提高。

质控人员签名科主任签名日期。

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

手术室内日常质控工作完成情况
较好
医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）
医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等）
姓名
住院号
手术名称
麻醉
存在问题
医师
261559
剖宫产术
腰硬
1无房间号体重血型
2药物无单位
丁伟
261665
肩锁关节固定术
臂丛
1无房间号体重血型
全麻
拔除导管在手术结束之前
丁伟
261762
剖宫产术
腰硬
合并症与诊断重复
褚衍强
261851
剖宫产术
腰硬
未勾画腰麻
张延勇
261813
剖宫产术
腰硬
1无穿刺间隙
2药物无单位
丁伟
261916
剖宫产术
硬膜外
药物无单位
褚衍强
261936
剖宫产术
腰硬
麻黄碱记录在地塞米松上
丁伟
261996
肱骨骨折固定术
氯胺酮
无氯胺酮总量
2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方，尤其是毒麻药品处方。
上次检查
问题整改
效果评价
麻醉记录单质量较之以前有所提高。
质控人员签名
科主任签名
日期
麻醉科日常质量控制与持续改进记录（一）
时间
2016-05-06星期五
地点
手术室医师办公室
检查人员
检查内容
手术室内日常临床麻醉工作
当
月
工
作
小
结
手术麻醉总例数
288例
医疗纠纷、医疗事故发生例数

2014-12-19麻醉科持续质量改进记录表

6.麻醉泵未规定数量；
7.部分小车存在底上所无的药品如：盐水，多巴胺。
8.部分小车中存放书籍、橡皮膏等；
9.毒麻药品因未借到，未按要求数量放置；
10.一辆小车正在麻醉中，未行检查。
原因分析
改进措施
1.统一麻醉车的布局；
2.列出标识；
3.需避光的药品通过不打开包装来保存；
4.通关保存包装来保证先进先出；
**医院质量持续改进记录表
检查项目
检查麻醉科麻醉车整改情况
检查时间
参加人员
存在问题
1.各麻醉车布局不统一，盛药容器为药盒、筐子、隔板，不整齐，较乱；
2.各药品无明显标识，部分药品数量与所上交的底不符，有多有少；
3.有些药品储存不当，如牛痘需要避光保存；
4.药品不能保证先进先出，怎样查效期；
5.一个格子放两种药；
5.规定麻醉的量为10个；
6.盐水及橡皮膏均不在麻醉车放置；
7.其他的需要科室再行商议决定是否需要增加药品的种类。
追踪评价

麻醉效果评定,PDCA,持续改进项目

3，麻醉技术操作规范执行不严，管理有待提高。
改进方案：
1，加强麻醉医师的风险意识，提高麻醉医师的责任心及责任感。
2，加强各类麻醉技术操作规范的学习与培训，提高麻醉人员的专业技术水平，增强岗位职责的培训与学习。
3，定期开展麻醉与疼痛安全管理小组会议，及时发现问题及提出改进措施。
4，安全与质量管理小组对制度进行自查，评估分析，及时提出持续改进措施。
3、附记麻醉效果评定表记录图片、相关会议、培训相片
进一步改进空间：
落实和完善相关制度，规范麻醉技术操作规程，改善和提高服务质量，提高患者满意度。
改进后追019-5-
2019-6-
追踪结果
麻醉科提高麻醉效果评定PDCA质量持续改进项目记录表
质量改进项目名称：提高麻醉效果评优良率，规范各类麻醉技术操作规程，降低麻醉不良事件的发生率
小组负责人：科主任（）
项目开始日期：2018-9-1
项目结束日期：2019-2-28
参与人员:科内成员（）
计划P（plan）
现状调查：二甲评审期间翻阅麻醉记录单麻醉效果评定填写与麻醉效果评定规范与流程不相符。我科麻醉效果评定填写都为I级。与麻醉效果评定规范严重不相符。
增强岗位职责培训及安全管理制度的学习，提高风险意识，
麻醉科办公室
2018-9-08
2
各类麻醉技术操作规范的学习与培训需提高，麻醉人员的业务水平有待进一步提高。
加强各类麻醉技术操作规范的学习与培训，提高麻醉人员的专业技术水平，增强岗位职责的培训与学习。
定期组织麻醉相关技术操作规范的学习，组织科室人员相互交流经验教训，提高麻醉人员的专业技术水平。
预期目标：通过本次学习活动，组织人员认真学习麻醉效果评定规范与流程，各类麻醉技术操作规范，提高麻醉镇痛质量，降低麻醉不良事件的发生率。

麻醉科持续改进记录表内容

麻醉科持续改进记录表内容
一、质量管理
1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。

4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。

二、医疗规范
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。

3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。

三、医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。

2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

3、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。

的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表科室：麻醉科年度： 2013医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。

质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。

2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标.3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。

4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次(特殊情况及时记录）。

根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字.5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。

6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写.麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师)：科主任副组长：陈霞（护士）:代理护士长成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师)陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾(护师）职责:1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程.2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。

3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。

4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。

二、具体分工及职责:组长方平（副主任医师）：全面负责本科医疗质量及安全。

督促各小组成员职责落实情况,每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见,确定整改措施,保证科室医疗质量得到持续改进。

副组长陈霞（护士）：1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。

2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。

3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。

麻醉科每月质控报告表

麻醉科每月质控报告表日期: ______月份: _____
指标手术室 A 手术室 B 手术室 C
麻醉开始时间（平均）
麻醉结束时间（平均）
深度监测（%）
镇痛监测（%）
无效麻醉事件（次）
术中镇痛不足事件（次）
恢复时间（平均）
说明：
1. 指标：列出所监测的各项指标。

2. 手术室：列出麻醉科管辖的各个手术室。

3. 麻醉开始时间：记录麻醉开始的平均时间。

4. 麻醉结束时间：记录麻醉结束的平均时间。

5. 深度监测：记录深度监测达标的百分比。

6. 镇痛监测：记录镇痛监测达标的百分比。

7. 无效麻醉事件：记录无效麻醉事件的次数。

8. 术中镇痛不足事件：记录术中镇痛不足事件的次数。

9. 恢复时间：记录患者恢复正常状态的平均时间。

本月质控报告总结：
在本月的麻醉工作中，所有指标均达标。

但是，手术室C存在无效麻醉事件的情况，需要加强相关措施，减少无效麻醉的发生
率。

同时，针对术中镇痛不足事件的发生，麻醉科已经提出了相应的改进方案。

未来，麻醉科将会一如既往地秉承安全第一、患者至上的原则，继续提升麻醉工作的质量水平。

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

.麻醉科日常质量控制与持续改进记录
时间地点手术室医师办公室检查人员
检查内容手术室内日常临床麻醉工作
当月工作小结手术麻醉总例数例医疗纠纷、医疗事故发生例数例全身麻醉例数例椎管内麻醉例数例院内会诊、协助抢救危重患者例数例麻醉记录单合格例数例手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数例严重麻醉并发症发生例数例术中变更麻醉方法例数例择期手术术前访视例数例术后随访例数例术后镇痛例数例业务学习次数人次病例讨论次数次每月考试考核合格率合格
麻醉药品及麻醉处方管理良好
手术室内日常质控工作完成情况较好
医疗质量
存在的问
题（包括
患者姓
名、住院
号、麻醉
单号）
姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师
医疗质量存在的问题（包括患者姓
名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房；
2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题；
3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范现象。

原因分析1、工作中存在大意、侥幸心理，没有严格执行科室内关于术后患者转出手术室的相关规章制度；
2、没有严格认真核对术中使用药物及处方。

整改措施1、加强科室规章制度的执行，严格要求术后患者转出手术室必须有麻醉医师及手术医师亲自送入病房或者ICU内，并做好交接工作，确保患者安全；
2、认真核对术中使用药物，严格按照我院处方开具要求及时规范开具处方，尤其是毒麻药品处方。

质控人员签名科主任签名日期。

PDCA持续改进记录表

5) 急诊手术化验部及时。
是否需要展开PDCA改进：口展开PDCA调查与改进口偶发性异常，不需要调查
计划 (Plan)
1、质量改进小组
2、行动计划：
1)和主管医师护士交流，让患者和家属在规定的时间待在病房。
2) 麻醉医师必须克服困难及时会诊。
3) 麻醉医师会诊时必须认真仔细采集病史。
4) 仔细认真阅读各项化验结果。
3、认加强相关知识培训
时间:2018年9月至 12月真评估 ASA
实施(Do)
1及时和临床医生和护士沟通。
2开会明确会诊患者的重要性。
3认真学习 ASA分级。
4每月检查一次，按规定评分，不合格者加强学习。
PDCA持续质量改进记录表
科室麻醉科：
监测项目：麻醉知情同意书和术前访视
1) 患方签字时间是否准确及时。
2) 病史采集是否完整。
3) 化验结果是否完善。
4) ASA评级是否准确。
5) 麻醉医生会诊是否及时。
改进目标：合格率 100%
监测结果：%
指标名称
患方签字
病史采集
化验检查
ASA评级
会诊
病人
收集时间：
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
数值：
30%
95%
98%
88%
75%
背景/问题：
近端时间抽查，合格率为 80.5%
原因分析：
1) 麻醉医师对术前访视不够重视。
2) 麻醉医师对 ASA 理解不够充分。
3) 麻醉访视时不认真仔细。
4) 患者及家属不能很好的配合。

麻醉科日常质量管理与持续改进记录【范本模板】

麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员检查内容手术室内日常临床麻醉工作当月工作小结手术麻醉总例数288例医疗纠纷、医疗事故发生例数0例全身麻醉例数35例12％椎管内麻醉例数149例52％院内会诊、协助抢救危重患者例数6例麻醉记录单合格例数265例92％手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数5例1。

7％严重麻醉并发症发生例数2例0。

7％术中变更麻醉方法例数2例0。

7% 择期手术术前访视例数170例100％术后随访例数288例100％术后镇痛例数146例51％业务学习次数12人次病例讨论次数0每月考试考核合格率合格麻醉药品及麻醉处方管理良好手术室内日常质控工作完成情况较好医疗质量存在的问题(包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血型2药物无单位丁伟261665 肩锁关节固定术臂丛1无房间号体重血型2药物无单位丁伟261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手术结束之前袁德凤261788 剖宫产术腰硬1无房间号体重血型2无药物单位3液体量上下不一致丁伟262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇262259 腹腔镜下卵巢切除术全麻窦性心动过缓患者应用右旋美托嘧啶单位262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血型2药物无单位丁伟262313 尺桡骨骨折氯胺酮1无氯胺酮总量张延勇医疗质量存在的问题(包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等）内固定2无液体总量262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血型丁伟262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤262481 腹腔镜胆囊切除术全麻无七氟醚吸入标示袁德凤262489 腹腔镜胆囊切除术全麻拔除导管在手术结束之前丁伟261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙2药物无单位丁伟261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞米松上丁伟261996 肱骨骨折固定术氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟261264 疝修补术氯胺酮1年龄记录为1。

医院职能部门监管麻醉及持续改进记录文本表

职能部门：医务科
督导科室：外科
督查
内容
1.检查外科医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平。
2.监管外科是否存在，查对手术室手术登记，查看是否有违反医疗授权，是否存在超范围医疗技术操作。
督查反馈
存在问题
1.外科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。
2.查对2017-01至2017-06之间外科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。
改进措施
1.进行全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.各科室医务人员对本科室的诊疗科目进行学习并熟悉掌握。
督查人员签字：科室人员签字：督查时间：年月日
对存在问题持续性改进成效评价
主管职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科
督查
内容
督查反馈
存在问题
1.对医疗技术管理制度要求的知晓率较低。
2.部分科室人员对科室诊疗科目不熟悉。
职能部门：医务科督Βιβλιοθήκη 科室：麻醉科督查内容
1.检查麻醉科医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平。
2.监管麻醉科是否存在，查对麻醉手术登记，查看是否有违反医疗授权，是否存在超范围医疗技术操作。
督查反馈
存在问题
1.麻醉科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。
2.查对2016-03至2016-12之间麻醉科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。
改进措施
1.进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
督查人员签字：科室人员签字：督查时间：2017年7月3日
对存在问题持续性改进成效评价
评价人员签字：科室人员签字：评价时间：2017年7月16日