脑干出血护理查房

一例脑干出血患者的护理查房
相关知识：陈薇 病情介绍：孙恒娟 护理问题：樊一珂、张轲人 2016.7 ICU
一、相关知识 目录
1.概念 2.病因、机制 3.临床表现、辅助检查 4.病情观察
5.脑出血预防 6.治疗处理规范
1、概念
脑出血： 是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑 卒中的10％~30％，病死率高，致残率高。 高血压性脑出血： 是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性 的改变而破裂出血。
6.2015 ICH 治疗指南
二、病情介绍
姓名： 刘生
年龄： 49岁
床号：9
1.基本资料
性别： 男
ICU
既往史: 高血压病，未使用降压药物 平时吸烟饮酒
2016.7.9 11
患者上午在外钓鱼，突发意识障碍。由120送至我院抢救厅。急诊CT示：脑干出血 我科会诊后以”脑干出血，吸入性肺炎“入ICU进一步 抢救。 12:02 神志：昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光感迟钝 口咽通气道在位，有大量咖啡样呕吐物 T：38.6 P：101次/分 R：24次/分 BP：211/114mmHg 抢救： 1.气管插管，人工机械通气 2. 全功能监护 3.留置深静脉导管 胃管、尿管 4.冰帽脑保护 5.纤支镜吸痰
护理措施 （四）引流管护理 5.脑室引流管 ①引流管的位置：妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室 平面10-15cm，以维持正常的颅内压。 ②引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多， 可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋 挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液 每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超500ml为宜； ③保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病 人头部活动范围，避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流 管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表 明引流管通畅； ④观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀， 术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液， 或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量 出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有 可能发生颅内感染。
出血→血肿→颅内容积↑
↓
↓
↓
脑疝―→脑干→死亡
脑组织水肿―→颅内压↑
3.临床表现、辅助检查
高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。
发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状； 多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病
起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升 高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼 吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛 缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相 鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经 受损体征
12.7
10.2
7.8
5.1
中性粒比率
（50-70%）
83.3
72.2
68.4
63.4
C反应蛋白
0-8
119.4
119.5
指南：体温管理 治疗 ICH患者的发热症状是 合理的
每小时体温记录
冰毯降温
高 热
暂停冰毯
皮肤问题
指南：血压管理 收缩压150~220mmHg患者无降压禁忌症 血压降至140mmHg，可能是安全的，并可 改善患者的功能预后
二、护理问题
27
1、意识障碍：与脑出血有关 2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关
1.首优问题
3、有误吸的危险：与呕吐有关
4. 组织灌注量改变：与颅内压增高有关
28
1、体温过高：与体温调节中枢受损， 感染有关 2、 营养失调：低于机体需要量
2.中优问题
与呕吐、禁食及水有关
3、有意外拔管的危险
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1、有皮肤完整性受损的危险：
护理措施 （四）引流管护理 5.脑室引流管 ⑤严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以 免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常 规检查或细菌培养。 ⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内 压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时， 以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再升高的表现。拔管时应先夹 闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑 脊液漏出，也应告知医师妥善处理，以免引起颅内感染。
脑脊液蛋白定量150mg/L 7.19 无细菌生长
营养： 胃肠减压 肠内营养（能全力） 口服药：洛丁新 氨氯地平
5.相关检查
体温
冰毯（水温设置4~10℃ 体温设置36~37℃） 消炎痛栓纳肛
7.9
PCT
（0-0.25）
7.11
2.42
7.12
7.15
0.87
7.18
＜0.05
白细胞计数
（4-10）
护理措施 （三）引流管护理 1.气管插管 严格无菌操作，定时检查气囊压力，按需吸痰，及时倾倒冷凝水， 口腔护理Q8h，做好雾化治疗，预防VAP发生 2.深静脉导管 观察针眼处有无红肿、出血情况，敷贴按时更换，随污随换 使用连接管避免管道牵拉，输液之前回抽有无回血 每班CVP校零，保持压力袋内压力，定时冲管，避免堵管 3.尿管 会阴护理Bid，避免泌尿系感染 4.桡动脉 经动脉管道抽血后及时快速冲洗，以防凝血 动脉管道置入时间长短与血栓形成呈正相关，注意拔管时间 防止管道漏夜，各个接头紧密连接 妥善固定手腕部，保护性约束
如果一侧瞳孔先缩小，或忽大忽小，边缘不整，继而散大，对光反应减弱或消失， 提示小脑幕切迹疝的可能。 如果瞳孔对称性缩小，继而散大，对光反应消失，瞳孔及眼球固定不动，则为枕 骨大孔疝的表现。
遇上述情况，均需紧急处理。 护士应细心观察发现瞳孔变化，疑为脑疝先兆，及时汇报 三、注意颅内压变化 脑出血可加重或引起颅内高压，主要表现为频繁呕吐 ，头痛加剧，烦躁不安，如果早期发现血肿，可为手术清除血肿赢得时间。 除随时观察有无颅内高压症状外，还应密切观察颅内压的波动情况。
2
7.13
3
气管 切开
4
7.12
7.19
4.治疗
Ⅰ
Ⅱ Ⅲ
输液+微量泵： 甘露醇、联邦、莫西沙星、神经节苷脂、醒脑静、田力、沐舒坦、 白蛋白、托拉塞米 丙泊酚、右美、芬太尼、吗啡、去甲肾、钾镁泵
手术： 7.12 12:15 在全麻下行“双侧脑室引流术”脑室引流管两根在位通畅
7.15 脑脊液检查 颜色淡红色、清晰度微浑、细胞计数2X106/L
Fra Baidu bibliotek
六、注意缺氧情况
每 15 ～ 30 分钟监测血氧饱和度一次或观察有无发绀等 .
5.脑出血的预防
1). 生活要有规律，防止劳累 2). 血压要控制 高血压是终身疾病，要终身服药，不能三天打鱼两天晒网 3).保持良好的心态 4).注意饮食 低脂低盐低糖，多吃蔬菜水果豆制品，配适量瘦肉鱼蛋品 5). 预防便秘 6).注意天气变化
谢谢！
护理措施 （二）用药护理 遵医嘱快速给予脱水剂等药物，注意尿量与电解质变化，有无低血 钾发生 遵医嘱调节微量泵速度，镇静镇痛，维持血压在一个相对稳定的状 态，避免血压过大波动。
护理措施 （三）病情观察 1.脑疝的观察 Q4h观察神志瞳孔变化，注意有无瞳孔大小不等、血压进行性升高、 心率加快、呼吸不规则等脑疝前驱症状； 避免引起颅内压增高的各种因素（大量输液、用力排便等） 2.上消化道出血的观察 胃肠减压时注意观察引流液颜色变化； 管饲前回抽胃管观察胃液颜色、性状； 注意患者排便情况，观察粪便颜色变化
SPO2：87%
2.各类评分
APACHE II GCS 33分 4分
Braden 13→9分
评
跌倒/坠床 75→95分 导管滑脱 15→22分
分
病情变化 10→2分
生活自理能力 0分
3.诊断
1.脑干出血
2.吸入性肺炎 3.高血压三级
4.治疗
桡动脉 ABP 拔除桡动脉 无创血压
7.9
1
气管 插管
辅助检查：CT、MRI
4.病情观察（六注意）
一、注意意识变化 注意观察病人是不是存在意识障碍，警惕意识障碍的 再次出现或进行性加重，尤其是要密切观察病人意识状况及其发展趋势。 每 15 ～ 30 分钟观察一次，如病人由烦躁不安转为安静，或尿失禁，或清 醒转为昏迷，或昏迷程度加深等，均提示可能有脑出血出现，应及时处理。 二、注意瞳孔变化 脑出血病人因昏迷或并发脑疝形成，常出现瞳孔的改变。 因此，应特别注意对瞳孔的观察。
指南：预防复发；康复和恢复 生活方式的改变（戒烟酒） 尽早多学科的康复训练
1.病情平稳后，尽早请康复科进行功能锻炼 指导家属进行肢体主动、被动训练 2.积极治疗原发病（高血压），戒烟酒，避免便秘，饮 食清淡
评价
患者神志昏迷，人工机械通气，气道内痰液量多，按需吸出； 中枢性高热，不排除感染的可能； 每日能全力+自备流质管饲； 计划性拔管（桡动脉导管、脑室引流管） 臀部红疹，无压疮发生 未发生脑疝和上消化道出血情况
与长期卧床、功能运动障碍有关
3.次优问题
2、躯体移动障碍：与意识障碍、肢体功 能运动障碍有关 3、潜在并发症：脑疝、上消化道出血
护理措施 （一）一般护理 1.休息与安全 绝对卧床，抬高床头30°，促进脑部静脉回流，减轻脑水肿； 冰帽脑保护，减少脑细胞氧耗量； 保持病室环境安静； 翻身、吸痰、鼻饲、擦洗等操作动作轻柔，避免刺激以加重出血 2.饮食护理 给予能全力前回抽胃管检查有无胃潴留，注意温度、速度、浓度、 总量 3. 预防院内感染 严格手卫生，防止交叉感染 4.皮肤护理 卧气垫床，保持床单位平整，皮肤清洁。每日温水擦浴。患者体温 升高大汗时及时更换清洁上衣。防止足下垂
4.病情观察
四、注意生命体征变化 脑出血引起的颅内压增高和脑疝，均可导致生命 体征改变。早期表现为收缩压增高，脉压差增大，脉搏和呼吸变慢，脑 出血急性期应每 15 ～ 30 分钟测血压、呼吸、脉搏一次，观察中还应注意 有无高血压，若发生高血压，应及时纠正高血压，减少脑出血的再次发生。 五、注意神经体征变化 应密切观察神经系统的体征变化，观察有无肢体 活动障碍、抽搐、语言情况等，最好每 30 ～ 60 分钟观察和检查一次，对 不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。
36
128 139 4.2 0.7 34
50
85 135 4.1 0.7 33
34
136 134 3.8 0.9 40
阶段小结
患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光感灵敏； 气管切开处人工机械通气（可间断脱机）； 深静脉导管、胃管、尿管在位通畅； 予以抗感染、补液、镇静、护脑、抑酸、降温等综合治疗； 病重，在ICU进一步治疗。
心率下降
血 压 高
镇静（右美） 洛丁新 氨氯地平
指南：血糖管理 避免血糖过高或过低
动脉血气 7.9
PH
7.28
7.10
7.42
7.13
7.44
7.16
7.35
7.21
7.42
PCO2
PO2 Na+ K+ Lac Hct
47
58 137 3.7 2.7 44
38
130 140 3.9 0.7 39
2.脑出血的最主要病因
糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟 肥胖 活动少
脑动 脉硬 化、 高血 压
血 压 骤 升
薄弱 的脑 动脉 破裂
脑 血 肿
颅高压
脑组织 缺血、 缺氧、 坏死
危险因素
用力、情绪激动时
2.机制
高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂
出血
高血压→血管痉挛― ― ― →坏死、破裂 70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。