脑干出血护理查房

如果一侧瞳孔先缩小，或忽大忽小，边缘不整，继而散大，对光反应减弱或消失， 提示小脑幕切迹疝的可能。 如果瞳孔对称性缩小，继而散大，对光反应消失，瞳孔及眼球固定不动，则为枕 骨大孔疝的表现。
遇上述情况，均需紧急处理。 护士应细心观察发现瞳孔变化，疑为脑疝先兆，及时汇报 三、注意颅内压变化 脑出血可加重或引起颅内高压，主要表现为频繁呕吐 ，头痛加剧，烦躁不安，如果早期发现血肿，可为手术清除血肿赢得时间。 除随时观察有无颅内高压症状外，还应密切观察颅内压的波动情况。
脑脊液蛋白定量150mg/L 7.19 无细菌生长
营养： 胃肠减压 肠内营养（能全力） 口服药：洛丁新 氨氯地平
5.相关检查
体温
冰毯（水温设置4~10℃ 体温设置36~37℃） 消炎痛栓纳肛
7.9
PCT
（0-0.25）
7.11
2.42
7.12
7.15
0.87
7.18
＜0.05
白细胞计数
（4-10）
六、注意缺氧情况
每 15 ～ 30 分钟监测血氧饱和度一次或观察有无发绀等 .
5.脑出血的预防
1). 生活要有规律，防止劳累 2). 血压要控制 高血压是终身疾病，要终身服药，不能三天打鱼两天晒网 3).保持良好的心态 4).注意饮食 低脂低盐低糖，多吃蔬菜水果豆制品，配适量瘦肉鱼蛋品 5). 预防便秘 6).注意天气变化
4.病情观察
四、注意生命体征变化 脑出血引起的颅内压增高和脑疝，均可导致生命 体征改变。早期表现为收缩压增高，脉压差增大，脉搏和呼吸变慢，脑 出血急性期应每 15 ～ 30 分钟测血压、呼吸、脉搏一次，观察中还应注意 有无高血压，若发生高血压，应及时纠正高血压，减少脑出血的再次发生。 五、注意神经体征变化 应密切观察神经系统的体征变化，观察有无肢体 活动障碍、抽搐、语言情况等，最好每 30 ～ 60 分钟观察和检查一次，对 不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。
2
7.13
3
气管 切开
4
7.12
7.19
4.治疗
Ⅰ
Ⅱ Ⅲ
输液+微量泵： 甘露醇、联邦、莫西沙星、神经节苷脂、醒脑静、田力、沐舒坦、 白蛋白、托拉塞米 丙泊酚、右美、芬太尼、吗啡、去甲肾、钾镁泵
手术： 7.12 12:15 在全麻下行“双侧脑室引流术”脑室引流管两根在位通畅
7.15 脑脊液检查 颜色淡红色、清晰度微浑、细胞计数2X106/L
指南：预防复发；康复和恢复 生活方式的改变（戒烟酒） 尽早多学科的康复训练
1.病情平稳后，尽早请康复科进行功能锻炼 指导家属进行肢体主动、被动训练 2.积极治疗原发病（高血压），戒烟酒，避免便秘，饮 食清淡
评价
患者神志昏迷，人工机械通气，气道内痰液量多，按需吸出； 中枢性高热，不排除感染的可能； 每日能全力+自备流质管饲； 计划性拔管（桡动脉导管、脑室引流管） 臀部红疹，无压疮发生 未发生脑疝和上消化道出血情况
谢谢！
护理措施 （三）引流管护理 1.气管插管 严格无菌操作，定时检查气囊压力，按需吸痰，及时倾倒冷凝水， 口腔护理Q8h，做好雾化治疗，预防VAP发生 2.深静脉导管 观察针眼处有无红肿、出血情况，敷贴按时更换，随污随换 使用连接管避免管道牵拉，输液之前回抽有无回血 每班CVP校零，保持压力袋内压力，定时冲管，避免堵管 3.尿管 会阴护理Bid，避免泌尿系感染 4.桡动脉 经动脉管道抽血后及时快速冲洗，以防凝血 动脉管道置入时间长短与血栓形成呈正相关，注意拔管时间 防止管道漏夜，各个接头紧密连接 妥善固定手腕部，保护性约束
与长期卧床、功能运动障碍有关
3.次优问题
2、躯体移动障碍：与意识障碍、肢体功 能运动障碍有关 3、潜在并发症：脑疝、上消化道出血
护理措施 （一）一般护理 1.休息与安全 绝对卧床，抬高床头30°，促进脑部静脉回流，减轻脑水肿； 冰帽脑保护，减少脑细胞氧耗量； 保持病室环境安静； 翻身、吸痰、鼻饲、擦洗等操作动作轻柔，避免刺激以加重出血 2.饮食护理 给予能全力前回抽胃管检查有无胃潴留，注意温度、速度、浓度、 总量 3. 预防院内感染 严格手卫生，防止交叉感染 4.皮肤护理 卧气垫床，保持床单位平整，皮肤清洁。每日温水擦浴。患者体温 升高大汗时及时更换清洁上衣。防止足下垂
护理措施 （二）用药护理 遵医嘱快速给予脱水剂等药物，注意尿量与电解质变化，有无低血 钾发生 遵医嘱调节微量泵速度，镇静镇痛，维持血压在一个相对稳定的状 态，避免血压过大波动。
护理措施 （三）病情观察 1.脑疝的观察 Q4h观察神志瞳孔变化，注意有无瞳孔大小不等、血压进行性升高、 心率加快、呼吸不规则等脑疝前驱症状； 避免引起颅内压增高的各种因素（大量输液、用力排便等） 2.上消化道出血的观察 胃肠减压时注意观察引流液颜色变化； 管饲前回抽胃管观察胃液颜色、性状； 注意患者排便情况，观察粪便颜色变化
6.2015 ICH 治疗指南
二、病情介绍
姓名： 刘生
年龄： 49岁
床号：9
1.基本资料
性别： 男
ICU
既往史: 高血压病，未使用降压药物 平时吸烟饮酒
2016.7.9 11
患者上午在外钓鱼，突发意识障碍。由120送至我院抢救厅。急诊CT示：脑干出血 我科会诊后以”脑干出血，吸入性肺炎“入ICU进一步 抢救。 12:02 神志：昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光感迟钝 口咽通气道在位，有大量咖啡样呕吐物 T：38.6 P：101次/分 R：24次/分 BP：211/114mmHg 抢救： 1.气管插管，人工机械通气 2. 全功能监护 3.留置深静脉导管 胃管、尿管 4.冰帽脑保护 5.纤支镜吸痰
12.7
10.2
7.8
5.1
中性粒比率
（50-70%）
83.3
72.2
68.4
63.4
C反应蛋白0-8源自119.4119.5指南：体温管理 治疗 ICH患者的发热症状是 合理的
每小时体温记录
冰毯降温
高 热
暂停冰毯
皮肤问题
指南：血压管理 收缩压150~220mmHg患者无降压禁忌症 血压降至140mmHg，可能是安全的，并可 改善患者的功能预后
出血→血肿→颅内容积↑
↓
↓
↓
脑疝―→脑干→死亡
脑组织水肿―→颅内压↑
3.临床表现、辅助检查
高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。
发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状； 多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病
起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升 高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼 吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛 缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相 鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经 受损体征
36
128 139 4.2 0.7 34
50
85 135 4.1 0.7 33
34
136 134 3.8 0.9 40
阶段小结
患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光感灵敏； 气管切开处人工机械通气（可间断脱机）； 深静脉导管、胃管、尿管在位通畅； 予以抗感染、补液、镇静、护脑、抑酸、降温等综合治疗； 病重，在ICU进一步治疗。
二、护理问题
27
1、意识障碍：与脑出血有关 2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关
1.首优问题
3、有误吸的危险：与呕吐有关
4. 组织灌注量改变：与颅内压增高有关
28
1、体温过高：与体温调节中枢受损， 感染有关 2、 营养失调：低于机体需要量
2.中优问题
与呕吐、禁食及水有关
3、有意外拔管的危险
29
1、有皮肤完整性受损的危险：
护理措施 （四）引流管护理 5.脑室引流管 ⑤严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以 免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常 规检查或细菌培养。 ⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内 压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时， 以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再升高的表现。拔管时应先夹 闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑 脊液漏出，也应告知医师妥善处理，以免引起颅内感染。
2.脑出血的最主要病因
糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟 肥胖 活动少
脑动 脉硬 化、 高血 压
血 压 骤 升
薄弱 的脑 动脉 破裂
脑 血 肿
颅高压
脑组织 缺血、 缺氧、 坏死
危险因素
用力、情绪激动时
2.机制
高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂
出血
高血压→血管痉挛― ― ― →坏死、破裂 70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。
辅助检查：CT、MRI
4.病情观察（六注意）
一、注意意识变化 注意观察病人是不是存在意识障碍，警惕意识障碍的 再次出现或进行性加重，尤其是要密切观察病人意识状况及其发展趋势。 每 15 ～ 30 分钟观察一次，如病人由烦躁不安转为安静，或尿失禁，或清 醒转为昏迷，或昏迷程度加深等，均提示可能有脑出血出现，应及时处理。 二、注意瞳孔变化 脑出血病人因昏迷或并发脑疝形成，常出现瞳孔的改变。 因此，应特别注意对瞳孔的观察。
SPO2：87%
2.各类评分
APACHE II GCS 33分 4分
Braden 13→9分
评
跌倒/坠床 75→95分 导管滑脱 15→22分
分
病情变化 10→2分
生活自理能力 0分
3.诊断
1.脑干出血
2.吸入性肺炎 3.高血压三级
4.治疗
桡动脉 ABP 拔除桡动脉 无创血压