妇科护理病历
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
妇科护理病历
妇科护理病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：妇科护理病历是指记录妇科患者就诊过程中的详细情况和治疗方案的文档。
通常由医生和护士协同记录，用于跟踪患者病情的变化、调整治疗方案、评估治疗效果等。
妇科护理病历的编写对于诊断和治疗妇科疾病非常重要，也是每一次就诊的必备工作。
一份完整的妇科护理病历通常包含以下几个部分：一、基本情况：这部分记录患者的个人基本情况，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
这些基本信息对于确保病历的准确性和清晰度非常重要。
二、主诉及病史：这部分记录患者的主要症状和病史，包括就诊原因、症状的发生时间、持续时间、症状的性质、频率等。
同时还包括患者的既往病史、手术史、用药史、家族史等相关信息。
这些信息对于医生准确诊断和制定治疗方案非常重要。
三、体格检查：这部分记录医生对患者进行的体格检查，包括一般情况、生殖系统检查、妇科检查等。
医生通过检查患者的体征和症状来进一步了解病情，确诊疾病，并制定相应的治疗方案。
四、实验室检查：这部分记录医生为患者进行的各项实验室检查，如血常规、尿常规、妇科分泌物检查、超声检查等。
这些检查结果可以帮助医生更全面地了解患者的病情，制定更科学的治疗方案。
五、诊断和治疗方案：这部分记录医生对患者的最终诊断和治疗方案，包括诊断意见、治疗药物、手术方案、辅助治疗等。
这是整个病历中最关键的部分，直接关系到患者的病情及治疗效果。
六、随访及复诊：这部分记录患者的随访情况和复诊计划，包括治疗过程中的各项观察指标、症状的变化、治疗效果等。
医生可以通过这些信息及时调整治疗方案，保证治疗的顺利进行。
第二篇示例：妇科护理病历妇科护理病历是一份记录女性生殖系统相关疾病和治疗过程的重要文书。
妇科护理病历主要包括病史、体格检查、实验室检查、诊断治疗及护理等方面的内容。
通过妇科护理病历的记录，医生能够更好地了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加专业的医疗护理。
下面我们就来详细介绍一下妇科护理病历的相关内容。
妇科护理病历的书写
护理措施与记录
护理评估
患者病情状况：评 估患者的病情状况， 包括症状、体征、 实验室检查结果等。
护理问题：根据患 者病情状况，确定 护理问题，如疼痛、 发热、感染等。
护理措施：针对护 理问题，制定相应 的护理措施，如药 物治疗、病情观察 、生活护理等。
护理效果评价：对 护理措施的实施效 果进行评价，包括 患者病情变化、症 状改善情况等。
妇科护理病历书写
汇报人：
汇报时间：20XX/XX/XX
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目录
CONTENTS
1 单击添加目录项标题 2 妇科护理病历概述 3 患者基本信息 4 病史记录 5 体格检查 6 妇科专科检查
单击此处添加章节标题
妇科护理病历概述
定义与作用
定义：妇科护理病历是记录患者妇科疾病护理过程的文件，包括患者基本 信息、病史、诊断、治疗方案及护理措施等。
体格检查
生命体征
体温：正常值为36-37摄氏度 脉搏：正常值为60-100次/分钟 呼吸：正常值为12-20次/分钟 血压：正常值为收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg
皮肤、淋巴结
皮肤：观察颜色、湿度、弹性等，记录异常情况 淋巴结：检查淋巴结大小、质地、活动度等，记录异常情况
头、颈、胸、腹检查
鉴别诊断：列 举可能的相似 疾病或并发症， 并说明其与该 疾病的不同之
处
治疗方案：根 据诊断结果， 制定相应的治 疗方案，包括 药物治疗、手
术治疗等
注意事项：在 治疗过程中需 要注意的事项， 如用治疗方案：根 据病情制定个 性化的治疗方
案
治疗手段：药 物治疗、手术 治疗、物理治
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妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
妇科实习报告护理病历
一、实习时间20xx年x月x日至20xx年x月x日二、实习地点xx医院妇产科三、实习目的1. 掌握妇科护理的基本知识和技能；2. 培养临床护理思维和操作能力；3. 提高与患者沟通、护理评估和护理记录能力。
四、实习内容一、患者基本信息患者姓名：张女士年龄：30岁性别：女入院日期：20xx年x月x日出院日期：20xx年x月x日诊断：子宫肌瘤二、护理病历记录1. 入院评估（1）患者主诉：下腹部疼痛，伴月经不规律，阴道不规则出血。
（2）现病史：患者自诉近1年来出现下腹部疼痛，伴月经不规律，阴道不规则出血，曾在当地医院就诊，诊断为子宫肌瘤。
（3）既往史：无特殊病史。
（4）家族史：无家族遗传病史。
（5）体格检查：生命体征正常，子宫增大，表面不平，质硬，无压痛，双附件区无异常。
2. 护理措施（1）心理护理：向患者讲解疾病相关知识，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅。
（3）病情观察：监测患者生命体征、腹痛程度、阴道出血情况等。
（4）药物护理：遵医嘱给予患者药物治疗，如止血、抗感染等。
（5）术前护理：术前进行皮肤准备、肠道准备等，告知患者手术注意事项。
3. 术后护理（1）生命体征监测：术后密切监测患者生命体征，如有异常及时处理。
（2）伤口护理：保持伤口干燥，防止感染。
（3）引流管护理：观察引流液的颜色、性质、量，保持引流管通畅。
（4）疼痛护理：给予患者镇痛药物，减轻疼痛。
（5）并发症护理：观察患者有无并发症发生，如尿潴留、便秘等，及时处理。
4. 出院指导（1）休息：适当休息，避免过度劳累。
（2）饮食：保持营养均衡，多吃蔬菜水果。
（3）复查：定期复查，了解病情恢复情况。
（4）避孕：术后需避孕，防止再次妊娠。
五、实习总结通过本次实习，我深刻体会到妇科护理工作的重要性和特殊性。
在实习过程中，我学到了以下几方面：1. 妇科护理知识：掌握了妇科常见疾病的护理措施，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。
妇科护理病历(1)-(1)
妇科护理病历科别：妇科姓名：李娜性别：女年龄：39岁床号1 3 4床职业：教师文化程度：本科民族：汉信仰：无婚姻状况：离异一、病人病史现病史：患者平素月经规则，16岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
在医院诊断B超示子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm ×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗后经量减少，几天后渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重79KG。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
月经婚育史：患者月经规则，经期约5天，周期约26天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，27岁结婚，婚后无避孕。
29岁生下一女孩，无人流手术记录，爱人及女儿健康，35岁离异后至今未婚，离异期间无性生活。
家族史：无遗传性疾病、传染性疾病。
二、病人的主诉和健康情况（一）主诉B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
（二）身体情况主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。
妇科护理病历知识点总结
妇科护理病历知识点总结一、患者基本情况1. 患者姓名、性别、年龄、民族等基本信息；2. 患者主述病情，包括症状表现、发病时间、病程等；3. 患者既往史、家族史、个人史等。
二、体格检查1. 个人信息：身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压等；2. 外阴检查：外生殖器形态、皮肤状况、阴毛、外阴分泌物等；3. 阴道检查：阴道炎症、病变、分泌物、宫颈情况等；4. 子宫附件检查：子宫大小、形态、附件情况、压痛、包块、囊肿等。
三、实验室检查1. 妇科常规检查：白带常规、阴道分泌物细菌涂片、宫颈细胞学检查等；2. 人乳头瘤病毒（HPV）检测；3. 妇科炎症标志物检查：白细胞介素、C反应蛋白等；4. 雌激素、孕激素、促黄体生成素等激素水平检查；5. 血液生化指标检查：肝功能、肾功能、血糖、血脂等。
四、影像学检查1. B超检查：子宫、卵巢、宫颈结构、形态、大小等；2. 宫腔镜检查：宫腔形态、内膜情况、子宫肌瘤等；3. CT、MRI检查：盆腔肿块、输卵管结构、附件情况等。
五、诊断鉴别1. 不同妇科疾病的临床表现、体征、实验室检查及影像学检查结果；2. 针对不同诊断进行鉴别诊断，确定最可能的诊断。
六、诊疗计划1. 根据患者的病史、临床表现、辅助检查结果等，制定个性化的诊疗计划；2. 包括药物治疗、手术治疗、康复护理、生活指导等方面；3. 考虑到患者的年龄、生育状况、婚育史等，进行风险评估和治疗协商。
七、治疗过程1. 药物治疗：用药方法、用药剂量、疗程等；2. 手术治疗：手术方式、手术时间、手术风险等；3. 康复护理：饮食调理、生活方式指导、心理护理、术后护理等。
八、随访及复查1. 随访方式、随访周期、随访内容等；2. 复查项目、复查时间、复查结果评价等。
九、诊断结论根据患者的病史、临床资料及检查结果，做出最终的诊断结论。
十、医生签名及意见医生对患者的病情及治疗方案进行再次确认，并签署意见。
以上是妇科护理病历的知识点总结，希望能对你有所启发。
妇科护理病历的书写
既往史、家族史等记录
询问并记录患者的既往病史、手术史、过敏史等相关信息，评估患者健康状况和 潜在风险。
了解并记录患者的家族史，包括家族成员中是否有类似疾病或遗传性疾病等，为 疾病诊断和治疗提供参考依据。
药物反应及副作用
密切观察并记录患者用药后的反应及副作用，如恶心、呕吐、皮疹 等。
调整药物情况
根据患者病情变化及药物反应，及时调整药物种类理措施
详细记录患者所接受的护 理措施，如心理护理、生 活护理、疼痛护理等。
病情观察
密切观察并记录患者的病 情变化，如症状缓解、体 征改善等。
反馈机制建立
与患者和家属保持密切沟通，及时反 馈治疗效果和病情变化，并根据反馈 情况调整治疗方案和护理措施。
06
出院指导与随访计划制定
出院前教育指导内容
01
02
03
04
日常生活注意事项
指导患者出院后如何保持个人 卫生、避免感染、合理饮食、
规律作息等。
用药指导
详细告知患者出院后所需药物 的名称、剂量、用法、注意事 项及可能出现的不良反应。
妇科护理病历的书写
汇报人：
2024-01-08
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 患者基本信息采集与记录 • 妇科检查及评估结果呈现 • 护理诊断与计划制定过程展示 • 治疗过程中观察记录及效果评价 • 出院指导与随访计划制定
01
病历书写基本概念与重要性
病历定义及功能
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、 发展、转归，进行检查、诊断、治疗 等医疗活动过程的记录。
随访记录
妇科护理病历
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
5）直肠-腹部诊 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检 查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检 查者。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（3）记录
外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有 无异常。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、 性状、有无臭味。 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛等
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
【护理评估】
（一）护理评估方法 1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集 病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。
2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试 等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在 护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊 重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给 于保护隐私的承诺。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（7）阴道后穹隆穿刺 通过阴道后穹隆穿 刺吸取直肠子宫陷凹处 积存物进行肉眼观察、 化验和病理检查。主要 用于明确盆腔积液及子 宫直肠陷凹处肿块的性 质。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（8） 超声波检查 目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿 发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水 量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、 炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等。
妇产科护理
第十四章妇科护理病历
（4）诊断性刮宫 刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。 将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断 性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将 刮出组织分装入盛有10%福尔马林的小瓶中标 记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、 子宫内膜结核、子宫内膜癌等。
妇科方面护理病历
妇科方面护理病历第一篇：妇科方面护理病历妇科护理病历一、病人基本情况科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉入院日期：2013-11-10 收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠既往身体状况：1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
2.家族史：父母体健，无遗传病史。
心理社会状况：1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。
2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。
3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；③与陪护人员及同室患者相处融洽。
4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。
5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。
6.人格类型：开放自然、独立、依赖。
二、病史既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。
三、体格检查体温：36.8℃ 心率：92次/分血压：135/80mmhg 身高：1.56m体重：55Kg 1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。
2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。
外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。
5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。
6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。
护理报告妇科实习病历
一、病历摘要患者姓名：张女士性别：女年龄：35岁入院日期：2021年8月10日出院日期：2021年8月20日诊断：子宫内膜异位症二、病史患者张女士，35岁，已婚，因“下腹部疼痛、月经不规律1年”入院。
患者自述1年前开始出现下腹部疼痛，与月经周期相关，疼痛呈周期性加剧，伴月经不规律，经期延长，经量增多。
曾于当地医院就诊，诊断为“子宫内膜异位症”，建议手术治疗。
患者因惧怕手术，故寻求保守治疗，遂来我院就诊。
三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
2. 妇科检查：外阴发育正常，阴道壁无充血、溃疡，宫颈光滑，宫体增大如孕4个月大小，活动度差，无压痛，双侧附件区无压痛、增厚。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞8.5×10^9/L，红细胞4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L。
2. 血生化：肝肾功能正常。
3. 彩超：子宫增大，形态不规则，宫腔内可见异常回声，考虑子宫内膜异位症。
4. CA125：44.2U/ml。
五、护理诊断1. 疼痛：与子宫内膜异位症有关。
2. 营养失调：低于机体需要量，与子宫内膜异位症引起的月经不规律、经量增多有关。
3. 情绪反应：焦虑，与对疾病的恐惧及对手术的担忧有关。
六、护理措施1. 疼痛护理（1）密切观察患者疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，做好疼痛评估。
（2）遵医嘱给予止痛药物，注意观察药物疗效及不良反应。
（3）指导患者采取舒适体位，如卧床休息、局部热敷等。
（4）心理疏导，减轻患者焦虑情绪，增强治疗信心。
2. 营养支持（1）指导患者合理膳食，增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入。
（2）必要时给予肠内营养支持。
3. 情绪反应护理（1）倾听患者诉说，了解其心理需求，给予心理疏导。
（2）鼓励患者参加社交活动，分散注意力。
（3）告知患者子宫内膜异位症的相关知识，减轻其对疾病的恐惧。
妇产科护理病历范文
妇产科护理病历范文患者编号：XXXX年龄：XX岁入院日期：XXXX年X月XX日主诉：患者主诉停经X月后出现不规律阴道流血和腹痛。
病史：患者既往月经规律，G1P0（即怀孕一次，未生育）。
停经后曾于家附近妇产科诊所进行检查，确认为妊娠。
近期出现阴道流血和腹痛后，来我院就诊。
查体：体温XX°C，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科检查发现宫颈口闭合，子宫大小与停经月份基本相符。
辅助检查：B超示子宫内妊娠，胚胎存活，可见胎心搏动。
血hCG水平升高。
诊断：先兆流产。
治疗计划：1. 卧床休息，避免剧烈运动。
2. 给予黄体酮治疗。
3. 密切观察阴道流血和腹痛情况，定期复查B超和血hCG。
4. 饮食营养丰富、均衡、含充足的维生素E和叶酸的饮食以辅助缓解妊娠的轻微不适症状和预防先兆早产等情况；还需禁烟戒酒以防治相关症状加重或是引起其他症状。
5. 心理护理：加强与患者的沟通，缓解其紧张情绪。
护理记录：执行治疗计划，密切监测患者生命体征，每日询问并记录阴道流血和腹痛情况。
保持病房整洁、安静，提供心理支持，帮助患者树立信心。
出院指导：1. 继续卧床休息，避免剧烈运动和性生活。
2. 定期复查B超和血hCG。
3. 如出现阴道流血增多或腹痛加剧，立即就诊。
4. 保持良好心态，积极面对治疗。
5. 注意饮食均衡，补充充足的营养。
6. 遵医嘱按时服药，不可自行停药或更改剂量。
7. 如有任何不适或疑问，及时与医护人员联系。
以上为妇产科护理病历范文，仅供参考。
在实际医疗过程中，应根据患者的具体情况进行个性化诊断和治疗。
妇科护理病历
妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。
病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。
二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。
妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。
（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。
此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。
如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。
月经异常者应了解病人前次月经的日期。
绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。
足月产、早产、流产及现存子女数。
如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。
分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。
同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。
（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
妇科护理病历
妇科护理病历一、患者基本信息姓名：[XXXXX]性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXX二、病史及家族史1. 主诉：下腹部胀痛XX天，阴道不规则出血XX天。
2. 既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、输血、外伤史。
3. 家族史：无家族遗传病史。
三、身体状况描述1. 生命体征：体温[XXXXX]，脉搏[XXXXX]，呼吸[XXXXX]，血压[XXXXX]/[XXXXX]。
2. 身高：XXcm3. 体重：XXkg4. 身体状况：患者神志清楚，精神状态良好，营养良好，发育正常。
四、诊断及治疗方案1. 诊断：子宫肌瘤2. 治疗方案：全子宫切除术+双侧附件切除术。
五、护理计划与措施1. 术前护理：（1）术前评估：评估患者的健康状况，了解其生活习惯和心理状态。
（2）术前准备：完善相关检查，如心电图、血常规、凝血功能等；进行皮肤准备、肠道准备等。
（3）心理护理：向患者及家属介绍手术及术后注意事项，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。
2. 术后护理：（1）密切监测生命体征及病情变化。
（2）观察手术部位的渗血、渗液情况，保持引流管通畅。
（3）预防性应用抗生素，防止感染。
（4）鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复。
（5）加强疼痛管理，提高患者舒适度。
3. 健康指导：指导患者保持良好的生活习惯，定期复查，如有异常及时就诊。
六、病情观察与记录1. 观察患者的生命体征、意识状态及腹部体征等变化情况。
2. 记录引流液的量、颜色和性质，评估患者恢复情况。
3. 观察并发症的征兆，如发热、寒战、气短、恶心、呕吐等，发现异常及时处理并报告医生。
妇科护理病历书写
体征表现
A
发热：体温升高，伴有寒 战、头痛、乏力等症状
B
腹痛：下腹部疼痛，可伴 有恶心、呕吐等症状
C 阴道分泌物异常：如增多、 异味、颜色改变等
D 外阴瘙痒：外阴皮肤瘙痒、 红肿、疼痛等症状
E
月经异常：如月经周期紊 乱、经量过多或过少等
F
腹部包块：下腹部可触及 包块，伴有压痛等症状
实验室检查
01
生活习惯：不良生活习惯， 如吸烟、酗酒等
心理因素：焦虑、抑郁等 心理问题
发病机制
01
病原体感染：细菌、 病毒、真菌等感染
引起妇科疾病
02
内分泌失调：激 素水平异常导致
妇科疾病
03
免疫功能异常：自 身免疫性疾病引起
妇科疾病
04
环境因素：生活环 境、生活习惯等影 响妇科疾病的发生
临床表现
症状表现
腹痛：下腹部疼痛，可能伴有恶心、
其他检查：包括过敏原 检测、免疫功能检测等
处理要点
询问病史：了解患者的症状、 病程、用药情况等
体格检查：观察患者的身体状 况，如体温、脉搏、呼吸等
辅助检查：进行必要的实验室 检查、影像学检查等，以明确 诊断
制定治疗方案：根据检查结果， 制定相应的治疗方案，如药物 治疗、手术治疗等
护理措施：根据患者的病情和 治疗方案，制定相应的护理措 施，如生活护理、饮食护理等
04
操作中注意：动作轻柔，避 免损伤患者
05
操作后处理：及时清理现场， 做好记录
06
特殊情况处理：如遇到紧急 情况，应立即采取相应措施
应急处理技巧
出血处理：压迫止血、抬高 患肢、冷敷等
休克处理：保持呼吸道通畅、 保暖、平卧等
《妇产科护理学》第十三章 妇科护理病历
评
法
③ 有时，需要嘱咐病人向下屏气用力，注意有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂和尿失禁等。
估
2）阴道窥器检查（见图13-1）： ① 选择合适的阴道窥器，将窥器的两叶合拢，用润滑剂（生理盐水、石蜡油或肥皂液）润滑两叶前端，
左手示指和拇指将两侧小阴唇分开，显露阴道口，右手持阴道窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓 慢插入，边旋转边向上、向后推进，并将两叶转平、张开，直到完全显露宫颈。取出窥器时，将两 叶合拢后退出，以免夹伤病人的小阴唇和阴道壁黏膜，引起病人疼痛和不适。
1）检查目的：了解卵巢功能或诊断早期宫颈癌等。
2）检查方法：
① 阴道涂片：用刮板或生理盐水浸湿棉签，在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取阴道黏膜细胞，薄而均匀地涂在载玻
护
片上，置于95%乙醇中固定，然后染色、镜检。
理
② 宫颈刮片：用窥阴器显露宫颈，用无菌干棉球轻轻地擦去宫颈表面黏液，然后用宫颈刮片板在宫颈外口鳞、
侧壁黏膜颜色、皱襞多少，有无阴道畸
形，有无溃疡、赘生物等，并注意阴道
分泌物的量、色泽、性状及气味，白带
异常者应进行涂片检查。
3
盆腔检查
图13-1 阴道窥器检查 第 12 页
三 身体状况评估
3）双合诊及三合诊检查（见图13-2和图13-3）：
护 理
检 查 方
评法
估
图13-2 双合诊检查
3
盆腔检查
图13-3 三合诊检查 第 13 页
4
诊断性刮宫
第 19 页
四 常用特殊检查
检查目的
了解输卵管通畅情况，检查、诊断和治疗不孕症、输卵管粘连，以及宫腔、输卵管局部病变。
护
检查方法
理
评
常规消毒外阴和阴道，铺消毒巾，通过宫颈导管向宫腔推注0.9%氯化钠液20 mL，在推注过程中观察
妇科实习报告护理病历
20xx年x月x日至20xx年x月x日二、实习地点xx医院妇产科三、实习内容1. 妇科病房护理在妇科病房实习期间，我主要负责以下工作：（1）协助医生进行查房，了解患者的病情变化，观察患者的生活习惯，及时调整治疗方案。
（2）协助护士进行患者的日常护理，包括测量体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征，记录患者的病情变化。
（3）协助护士进行患者的健康教育，指导患者进行康复训练，提高患者的自我保健意识。
（4）协助护士进行患者的心理护理，了解患者的心理需求，给予关爱和支持。
2. 妇科门诊护理在妇科门诊实习期间，我主要负责以下工作：（1）协助医生进行门诊患者的接诊，了解患者的病情，协助医生制定治疗方案。
（2）协助护士进行患者的健康教育，普及妇科疾病的预防和治疗知识。
（3）协助护士进行患者的心理护理，给予患者关爱和支持。
3. 妇科手术护理在妇科手术实习期间，我主要负责以下工作：（1）协助护士进行手术患者的术前准备，包括测量生命体征、备皮、留置尿管等。
（2）协助护士进行手术患者的术后护理，观察患者的病情变化，及时报告医生。
（3）协助护士进行手术患者的健康教育，指导患者进行术后康复训练。
1. 理论知识与实践相结合通过本次实习，我深刻体会到理论知识与实践相结合的重要性。
在实习过程中，我不仅巩固了所学的专业知识，还学会了如何将理论知识运用到实际工作中。
2. 增强团队协作能力在实习过程中，我与医生、护士等医护人员建立了良好的合作关系，学会了如何与团队成员有效沟通、协作，共同完成工作任务。
3. 提高沟通能力在实习过程中，我通过与患者的沟通交流，提高了自己的沟通能力，学会了如何更好地了解患者的需求，给予患者关爱和支持。
4. 增强责任感通过本次实习，我深刻认识到作为一名医护人员的责任重大，在今后的工作中，我将更加严谨、负责地对待每一位患者。
五、护理病历患者姓名：张女士性别：女年龄：35岁主诉：阴道不规则出血1月余现病史：患者1月前无明显诱因出现阴道不规则出血，量少，色暗红，伴有腰酸、腹痛。
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妇科护理病历
入院病历
姓名：卢芝香
性别：女
年龄：40岁
入院日期：2011-9-1
主诉
发现腹部包块1年，近3个月明显增大。
现病史
患者自2000年8月7日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。
10天后，突然下腹部疼痛，发热，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。
近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。
经门诊检查后立即入院。
月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。
患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。
近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。
体格检查
一般情况：体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。
检验及其他检查
血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×109/L，中性80%，淋巴20%。
尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。
肝、肾功能：正常。
初步诊断
1.子宫肌瘤，多发性
2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎
患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗。
术前给病人备皮备血，并交待注意事项。
术后保留导尿管通畅，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时遵医嘱予哌替啶止痛。
2011-11-10
术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。
检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。
保留导尿管持续开放。
2011-11-11
术后第2天，体温38.1℃。
咳嗽仍较剧，痰不易咯出。
嘱病人多翻身活动。
今已肛门排气，上午遵医嘱拔除保留导尿管。
2011-11-12
术后第3天，体温37.7℃，咳嗽减轻，自觉舒适，今日改半流食。
仍有低热，遵医嘱继续抗感染治疗。
自动排尿通畅。
近3天体温已降至正常，腹部切口愈合良好。
咳嗽减轻，一般情况尚佳，
出院记录
40岁，女工，因发现腹内肿块1年，近3月迅速增大，于2011年9月1日入院。
入院后经准备，于9月9日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术，术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎，双侧输卵管积水。
术后一般情况尚佳，因咳嗽较剧，肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转，体温正常，腹壁切口愈合Ⅱ甲。
出院。
嘱咐病人：①休息二个月；②1月后门诊复查；③保持外阴清洁。