24小时内入出院记录书写要求与示例
24小时内入出院记录模板【范本模板】
24小时内入院出院记录科室: 病区: 床号：住院号：姓名: 职业：性别：婚况：年龄：入院时间:2013-03-21,15：00 民族：记录时间:2013—03-21，18:30 出生地：出院时间：2013-04-11，09:00 主诉：入院情况:入院诊断：诊疗经过:出院情况:出院诊断：出院医嘱：主治医师：住院医师：24小时入出院(死亡)记录书写说明一、。
书写原则:①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录;③如入院超过8小时而未超过24小时,但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。
二、书写要求:1、主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
2、入院情况：①简要介绍起病情况；②入院时症状、体征、辅助检查结果;③有伴随症状的也应书写。
3、入院诊断：主次分明。
4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变,与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。
5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果.6、出院医嘱：①下一步治疗要求；②出院带药及用法③复查及随诊情况。
三、24小时入院死亡记录补充说明:1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。
2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲)、中介死因（乙)与原死因(丙）。
因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。
②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因.3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与死者关系.4、参加抢救人员:要求名字及职称、职务。
出院记录及出院前病程记录的书写要求【范本模板】
XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名: 性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间(与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间: 年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史.入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断.诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”,或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”.应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况.应书写为“给予……治疗,共住院n天,治愈（或好转或未愈自动)出院。
出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致.出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果.有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法;是否需要随诊，什么情况下随诊,随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等.缺少饮食、康复的指导,服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明:加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
溺水24小时内入出院记录模板
入院诊断：xxx
诊疗经过：依据：①主因：溺水20分钟。②查体:xxx。③辅助检查：xxx。诊断为xxx。治疗上给予xx治疗。患者及家属要求出院，向其交待患者需继续住院治疗，患者及家属仍坚持出院，予以办理出院。
出院情况：患者仍有咳嗽及咳痰，痰中带血，昨日夜间发热38℃，口服自备xxxx后体温将至正常。查体：xxx
出院诊断：xxx
出院医嘱：1.继续住院治疗。2.治疗后复查胸部CT。3.若有病情变化随诊。
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主治医生签字： 住院医生签字：
入院时间：2017年ຫໍສະໝຸດ 9月20日09时07分 出院时间：2017年09月21日08时10分
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主 诉：溺水20分钟。
入院情况：20分钟前患者于钓鱼过程中不慎掉入水中，当时意识不清，旁人将其救出，待120到达现场后患者意识清楚，出现咳嗽及咳痰，痰中带血丝，心慌，胸闷及气短，伴有头蒙，无视物旋转，全身发冷，寒战，急诊行胸部CT两肺炎症，两侧胸膜局限性增厚，急诊以“溺水”收入院。
医院出院记录内容及说明(标准版)
医院出院记录内容及说明
1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。
2、出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。
3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。
4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。
5、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。
6、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。
7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。
8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。
9、出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录入院记录：XX年XX月XX日X时，患者YY，男性，XX岁，汉族，XX省XX市人。
主诉XX小时前出现胸闷、气短，伴有咳痰，自测体温37.5℃。
患者随即就诊于本院急诊科，并在辅助检查及专科会诊的指导下，决定入院治疗。
入院当日患者意识清楚，神志清晰，生命体征稳定。
体格检查发现患者面色发绀，双肺呼吸音减弱，散在湿啰音，心率为X次/分，心律齐，心律无杂音，肝浊音界Xcm，腹软，无压痛，肠鸣音正常。
血液生化、血常规、心电图等检查结果如下：（具体数值根据患者情况填写）1. 血液生化检查：血红蛋白XXg/L，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞XX%，血小板XX×10^9/L，血浆肌酸激酶XXU/L，血清肌酸激酶同工酶MBXU/L，血清谷丙转氨酶XXU/L，血清谷草转氨酶XXU/L，血尿素氮XXmmol/L，血肌酐XXumol/L。
2.血常规检查：红细胞计数XX×10^12/L，血红蛋白XXg/L，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞XX%，血小板计数XX×10^9/L，淋巴细胞XX%。
3.心电图：窦性心律，心率XX次/分，T波改变。
4.胸部X光片：双肺纹理增多，右肺下叶有模糊阴影。
5.其他辅助检查：无。
诊断：本次入院，患者以胸闷、气短为主要症状，体格检查发现发绀、双肺呼吸音减弱，结合影像学表现，初步考虑为右肺下叶感染所致肺炎。
治疗过程：入院后，立即给予氧疗（NC 2L/min），静脉给予抗生素（XX）和支持治疗（XX）。
同时监测患者体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，并密切观察病情变化。
经过治疗，患者症状逐渐好转，胸闷、气短缓解，体温恢复正常。
入院第X天，患者体温稳定在37.0℃以下，呼吸困难消失，胸部X光片示肺实质病变吸收明显。
血液生化、血常规等检查结果也逐渐恢复正常。
出院记录：对患者进行了多日的治疗和观察后，患者体温稳定，胸闷、气短症状消失。
24小时内入出院记录书写要求及格式
24 小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求( 一)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
( 二)在病人出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
( 三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
( 四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名:李××职业:学生性别:男人院时间:2010-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间:2010-03-03,13:30主诉:右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。
以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。
也无发热，家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗。
今住院要求手术治疗。
查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。
站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约 4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。
病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断:右侧腹股沟斜疝诊疗经过:入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。
因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。
出院诊断:右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。
2. 择期手术。
王××附：表格式24小时内入出院记录X X医院科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：：出院情况出院医嘱：医师签名：。
最新病历书写基本规范解读(第三章)【范本模板】
第三章入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
一、入院记录的内容要求（一）患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
3. 主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替.但在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。
一些无症状(或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月.4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。
例如“发热4天，皮疹1天”。
在描述时间时,要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录
姓名：黄云珍性别：女性
年龄：33 岁职业：会计
入院时间：2005-l0-10,15:00
出院时间：2005-10-11,08:00
主诉：停经37天．下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。
入院情况：患者末次月经：2005年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛．伴阴道少许出血而收入住院。
入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。
查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。
舌质淡红，苔白，脉滑。
心肺无异常。
腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。
妇检：宫体如孕40天左右。
尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。
入院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。
出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。
神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。
出院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗。
住院医师：龙正英
（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
）。
24小时内入出院记录书写要求及格式
24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一)患者院不足24小时出院的,可书写24小时内入出院记录。
(二)在患者出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(四)如在患者出院前已书写完成入院记录、首次病程记录的书写,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 入院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况：入院诊断：诊疗经过:出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：三、24小时内入出院记录示例24 小时内入出院记录姓名:蓝X X 职业:学生性别:男入院时间:2017-12-12 09:40年龄:10岁出院时间:2017-12-13 08:00主诉:背部肿物3年,加重伴红肿疼痛3天。
入院情况:患者于3年前无明显诱因发现背部肿物,起初约“黄豆”大小,无红肿、破溃,无发热、疼痛,未在意,后肿物逐渐増大至“鸡蛋”大小,近期红肿伴疼痛不适,进食“辛辣食物及海鲜”后症状加重,无咳嗽、咳痍,无胸闷、憋气,无运动障碍,未曾诊治,今来我院门诊就诊,行B超检查提示:皮脂腺囊肿并感染可能,今住院要求手术治疗。
查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。
背部可见一约7mx4m×3cm描圆形肿块,活动度好,红肿、压痛明显。
入院诊断:背部肿物并感染。
诊疗经过：入院后,完善相关检查,告知患者疾病风险性及手术必要性,签署手术知情同意书后,给予在局麻下行背部肿物切除术,手术顺利,米后肿物给患者及家属展示后送病理,患者病情平稳,对症补液、消肿治疗,患者氵予出院,回家休养。
出院诊断:背部肿物并感染出院医嘱:1、注意休息。
2.避免体力劳动,口服抗炎药物,避免感染。
出院记录的书写要求
202X
出院记录的书写要求
出院记录由本院住院医师或住 院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。
出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成。内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱。
入院情况 应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
01
入院诊断 指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
02
诊疗经过，诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
出院诊断 出院诊断要和病案首页上的诊断相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院情况 包括：出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
壹
贰Байду номын сангаас
出院医嘱 包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间,定期复诊的具体内容如拔除留置管等。
The End
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24小时内入出院记录
南方医科大学南方医院24小时内入出院记录样板入院记录科别:呼吸科病室:801 床号: 2 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入出院记录何敏芳，女，26岁，农民，2005-3-15，8：00入院，2005-3-15，16：00出院。
住院8小时。
主诉：右侧胸痛咳嗽3周、发热2周。
入院情况：于入院前3周开始无何诱因出现间歇性干咳和右侧胸部刺样痛，深吸气及咳嗽时胸痛明显。
此后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，无痰。
2周来午后出现畏寒、发热，无鼻塞、咽痛。
就诊于当地镇卫生所，按“上感”处理，症状不缓解，仍每日午后发热38―39℃、盗汗、乏力、胃纳差，咯少量白色粘痰，不咯血。
今日晨来我院诊治，在门诊作胸部X线摄片检查见右胸腔积液，收住院。
近一年来，偶有咳嗽、咯痰、盗汗的情况，服些“感冒、消炎药”就好。
家庭成员中无慢性咳嗽的病人。
入院时检查体温37.8℃、脉搏84次/分、呼吸28次/分、血压15/10kPa。
皮肤粘膜未见异常，浅表淋巴结无肿大。
气管向左侧偏移，右侧胸腔饱满，呼吸动度减弱。
右胸部锁骨中线第4肋以下、腋中线第5肋以下、肩胛线第7肋以下叩诊呈浊音。
浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。
浊音区呼吸音消失，右胸前第4肋间隙以上可闻及支气管肺泡呼吸音。
心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处，叩诊心浊音界略向左移，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查未见异常。
外生殖器未查。
脊柱四肢未见异常。
肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射存在。
巴彬斯基征、克尼格征未引出。
入院时诊断：右胸腔积液原因待查诊疗经过：为尽快明确诊断，入院后即查血常规，白细胞12.0G/L、中性78%、淋巴22%；入院2小时做右胸腔穿刺，抽取胸腔积液20ml，呈深黄色，比重1.022，细胞数1500⨯106/L，以中性粒细胞为主，涂片染色找到抗酸杆菌。
阅看胸部X线摄片，见右胸腔中等量积液，右肺尖有4⨯3cm大小斑片状阴影，边缘模糊不清，有条索样、网状改变，并可见有钙化点。
24小时内入出院记录模板
24小时内入出院记录模板入院时间：_____________患者姓名：_____________性别：______年龄：______入院科室：_____________床号：_____________主诉：____________________________________________________现病史：__________________________________________________既往史：__________________________________________________个人史：__________________________________________________家族史：__________________________________________________体格检查：一般状况：_______________________________________________意识：____________________________________________________体温：______摄氏度脉搏：______次/分钟呼吸：______ 次/分钟血压：______ mmHg身高：______ cm 体重：______ kg面容：____________________________________________________皮肤：____________________________________________________全身浅表淋巴结：_________________________________________头颅：____________________________________________________胸部：____________________________________________________心脏：____________________________________________________肺部：____________________________________________________腹部：____________________________________________________腰骶部：__________________________________________________四肢：____________________________________________________神经系统：________________________________________________辅助检查：实验室检查：血常规：__________________________________________________尿常规：__________________________________________________肝功能：__________________________________________________肾功能：__________________________________________________心电图：__________________________________________________胸部X光片：_____________________________________________其他检查：______________________________________________影像学检查：____________________________________________诊断：____________________________________________________出院时间：_____________出院科室：_____________出院病情：______________________________________________出院诊断：______________________________________________治疗经过：______________________________________________住院费用：______________________________________________指导与建议：____________________________________________出院医嘱：1.定期复诊：_____________时间：_____________2.用药指导：____________________________________________3.饮食调理：____________________________________________4.休息与运动：________________________________________5.注意事项：____________________________________________6.病情观察标准：______________________________________7.紧急情况处理：______________________________________8.其他特殊指示：______________________________________总结：患者在本次住院期间，经过治疗和护理，病情有所好转。
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24小时内入出院记录书写要求与示例
一、书写要求
住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。
如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。
二、示例
24小时内入出院记录
姓名：×××家庭地址：西藏拉萨市××县××乡
性别：男职业：农民
年龄：68岁病情陈述者：本人陈述
民族：藏可靠程度：可靠
籍贯：西藏×××入院日期：2007年10月5日11：30
婚姻：已婚记录日期：2007年10月5日16：00 主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。
入院情况：体温38．5℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压18.6/8.0kPa（140／60 mmHg）。
神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体合作，自动体位。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅，副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。
口唇无发绀，牙齿排列整齐无龋齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。
咽部充血，双侧扁桃体不大，无声嘶。
颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，搏动无弥散，心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节律规整，P2﹤A2，心尖区及肺动脉瓣区闻及2/6收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。
腹部叩之呈鼓音，无移动性浊音，肝区无叩击痛，肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肠鸣音6次/分，未闻及腹部血管杂音。
双肾区无叩击痛，肋脊点及肋腰点无压痛。
肛门及外生殖器未查。
胸骨轻压痛，其他部位骨骼无压痛。
脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，足背动脉搏动良好。
挠动脉脉率104次/分，律齐，无奇脉或短绌脉，无股动脉及肱动脉枪击音，无毛细血管异常波动。
生理反射存在，未引出病理反射。
实验室检查：血常规：Hb 162g/L,WBC 12.4×109/L，N 0.89，L 0.11。
X线胸透：两肺透亮度增加，纹理增加，主动脉弓突出，心影不大。
心电图：窦性心动过速。
入院诊断：
1．慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿
2．冠状动脉粥样硬化性心脏病：劳累性心绞痛（稳定型），窦性心动过速，心脏不大，心功能Ⅱ级
诊疗经过：青霉素240万U，静脉滴注，每6小时静注1次；氧氟沙星200mg／日；急支糖浆、
氨茶碱控释片、镇咳、祛痰、止喘，硝苯地平扩冠等综合处理。
患者感症状稍减轻，精神及饮食好转，生命体征平稳。
患者再三要求回内地进一步治疗，劝解无效。
出院时体温35.4℃，脉搏90次／分，呼吸20次/分，血压18.4/8.8kPa（138／66mmHg），心肺体征与入院时比较无明显变化。
出院诊断：
1.慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿
2．冠状动脉粥样硬化性心脏病：劳累性心绞痛（稳定型），窦性心动过速，心脏不大，心功能Ⅱ级
出院医嘱：继续抗炎、镇咳、祛痰、止喘、防治心绞痛、改善功能等，必要时再次住院治疗。
医师：刘××
24小时内入院死亡记录书写要求与示例
一、书写要求
入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院死亡记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时问、诊治经过(抢救经过)、死亡时间(具体到时、分)、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。
二、示例
24小时内入院死亡记录
姓名：×××家庭地址：西藏拉萨市××县××乡
性别：男职业：退休干部
年龄：68岁病情陈述者：患者本人陈述
民族：藏可靠程度：可靠
籍贯：西藏×××入院日期：2002年10月6日10：00
婚姻：已婚记录日期：2002年10月7日5：30 主诉：发作性胸骨后闷痛5年余，加重4小时。
入院情况：患者于2002年10月6日11：00时急诊入院，lO月7日5时抢救无效死亡。
患者于5年前时感劳累后心前区及胸骨后闷痛，伴心悸、气短，曾就医诊断为“冠心病，心绞痛”。
入院前4小时前在晨练中突感剧烈心前区疼痛，呈持续性压痛，向左肩放射，伴气急、大汗、恶心、呕吐，遂来我院经急诊科送人病房。
入院时查体：T 36.5℃，P 108次/分，R 34次／分，BP 10.6／6.7kPa（80／50mmHg）。
急性痛苦面容，端坐体位，神清合作，口唇轻度紫绀，头颈部无其他异常。
双肺呼吸动度一致，呼吸音明显增粗，双肺底可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。
心界略向左扩大，心率108次／min，律
不齐，可闻及早搏15～20次／分，心尖区第一音明显减弱，P2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹平坦，无压痛，肝脾未扪及，其它检查无异常。
实验室检查：血常规：Hb 162g／L，WBC 12.4×109/L；N 0.89,L 0.11。
心电图：急性广泛前壁心肌梗死，心律失常――频发室性早搏。
入院诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性广泛前壁心肌梗死，心律失常――频发室性早搏
2.心脏室壁瘤破裂
诊疗经过：人院后即刻予以抢救，措施如下：
①持续低流量吸氧；
②持续心电监护；
③绝对卧床休息；
④硝酸甘油10～100ug/分持续扩冠治疗；
⑤利多卡因抗心律失常治疗；
⑥多巴胺等升压治疗。
经过以上处治，患者病情一度平稳，胸痛缓解，心悸、气短症状减轻，心率92次／分，心电监护示窦性心律，早搏消失，无新出现的心律失常。
血压恢复至96／72mmHg。
听诊双肺底啰音明显减少。
于10月7日4时30分患者突然出现意识丧失，呼吸停止，心电监护提示为窦性心动过缓－结性心律－心电波消失。
立即行心包穿刺抽出心包积血，并补充血容量等措施，至5时无效而终止抢救。
死亡时间：2002年10月7日5：00。
死亡原因：心脏室壁瘤破裂。
死亡诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性广泛前壁心肌梗死，心律失常――频发室性早搏
2.心脏室壁瘤破裂
王××。