护理安全管理十大目标(PPT 44页)
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• 建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷 的制度与可执行的工作流程
• 采取激励措施，鼓励不良事件报告 • 对重大不良事件进行原因分析，并行针对性的持
续改进。
十、鼓励患者、家属、近亲参与医疗安全
• 提供相关健康知识教育，协助其对诊疗方 案做出正确理解和选择
• 患者、家属参与身份识别、手术部位确认、 药物使用等。
七、加强患者跌倒、坠床、烫伤、窒息、管 道脱落等意外事件防范与管理
• 3、加强巡视及安全教育 • 4、采取一些有针对性的护理措施 • 5、意外事件报告制度
八、防范与减少患者压疮管理
• 实施压疮风险评估 • 建立压疮报告制度 • 有压疮诊疗及护理规范 • 实施预防压疮有效护理措施
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
•
相信命运，让自己成长，慢慢的长大 。2020年12月8日星期 二7时39分6秒 Tuesday, December 08, 2020
•
爱情，亲情，友情，让人无法割舍。20.12.82020年12月8日 星期二 7时39分6秒20.12.8
谢谢大家！
• 毒麻药、放射药、精神药品、细胞毒性药品进行 特殊管理
• 建立药物使用后不良反应的观察制度 • 使用前检查药物质量、标签、失效期和批号 • 完善药物配伍安全管理
六、“危急值”报告管理
• 确定“危急值”报告项目 • 严格执行危急值报告流程
七、加强患者跌倒、坠床、烫伤、窒息、管 道脱落等意外事件防范与管理
•
做一枚螺丝钉，那里需要那里上。20.12.807:39:0607:39Dec -208-D ec-20
•
日复一日的努力只为成就美好的明天 。07:39:0607:39:0607:39Tues day, December 08, 2020
•
安全放在第一位，防微杜渐。20.12.820.12.807:39:0607:39:06December 8, 2020
• 2、在标本采集、给药、输血前等各类诊疗 活动前，必须严格执行查对制度，应至少 同时使用2种患者身份识别方法。
• 3、实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与 患者或家属沟通，作为最后确认的手段。
• 4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU、产房之间流程）的患者识别措施。
• 5、建立使用“腕带”作为识别标志的制度， 作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动 时的辨别患者的一种有效手段。
护理安全管理十大目标
玉山博爱医院 陈春晓
2015.12.21
前言
• 安全是人类的基本需要，也是护理工 作的基本需要。随着医疗市场的日趋 激烈，安全已成为患者就医最直接、 最重要的标准之一。安全是护理质量 监控和管理的核心目标，加强护理安 全管理是护理工作的永恒主题。
内容大纲
• 护理安全概念及内涵 • 患者安全目标 • 患者用药安全存在问题及对策 • 如何加强护理安全管理
• 查对制度、分级管理制度、交接班制度、 抢救制度、医嘱执行制度、急救物品管理 制度、护理文书书写制度、药品、器材管 理制度、不良事件报告制度、消毒隔离制 度、病区管理等护理核心制度
关键时间掌控与管理
• 节假日 • 双休日 • 人员较少 • 中班 • 夜班
重点时段
关键人员的关心与管理
重点员工
• 新上岗的护士、责任心不强技术较差人员、实习 学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所 致精神负担、心理压力大的人员
• 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实 信息，告知其对诊疗质量与安全的重要性。
患者用药安全管理
• 护士作为临床用药的践行者，在保证患者 用药安全方面发挥着重要作用。护士担当 了保证用药安全的重要责任。
• 护理工作涉及药品的领取、保管、调配、 给药及用药观察等诸多环节，任何一个环 节出现失误都会引起不良事件的发生，以 致威胁到患者的生命安全。
海恩法则共勉
• 海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海 恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。
• 海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有 29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故 隐患。
• 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累 的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
理
• 6、“危急值”报告管理 • 7、加强患者跌倒、坠床、烫伤、窒息、
管道脱落等意外事件防范与管理
• 8、防范与减少患者压疮管理 • 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 • 10、鼓励患者、家属、近亲参与医疗
安全
一、加强查对管理、准确识别患者身份
• 1、制定准确确认患者身份的制度和程序。 完善各科室患者身份识别制度。
关键部门的重视与管理
重点部门
• ICU、急诊科、手术室、新生儿室、血透室 等危重病人多，工作忙、护士心理压力大， 护理安全比较突出的科室。
关键设备与药品的控制与管理
重点药品
高危药品管理 冰箱药品管理 口服药管理 注射药品管理
重点仪器
中心吸氧 心电监护 呼吸机 除颤仪
加强流程管理，强化安全程序
• 实施常规工作流程 • 制定临床护理应急预案 • 制定突发公共事件应急预案 • 落实危重病人抢救流程 • 启用护士应急调配管理流程
•
加强自身建设，增强个人的休养。2020年12月8日上 午7时39分20.12.820.12.8
•
精益求精，追求卓越，因为相信而伟 大。2020年12月8日星 期二上 午7时39分6秒 07:39:0620.12.8
•
让自己更加强大，更加专业，这才能 让自己 更好。2020年12月上 午7时39分20.12.807:39December 8, 2020
• 营造安全文化，保证护理安全，需要全体 护理人员的共同参与和努力。
•
生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热 爱。20.12.820.12.8Tuesday, December 08, 2020
•
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。07:39:0607:39:0607:3912/8/2020 7:39:06 AM
一、临床药品保管中存在的问题
• 归位不及时、同一药品不同规格混放。 • 药品的保管条件不符合要求。 • 备用药品的有效期不明。 • 特殊药品管理不符合规范。 • 冰箱无温度测试、存放药品无标识、混放。 • 贵重药品未单独存放、无交接。
二、病区静脉用药调Leabharlann Baidu存在问题
• 1、环境 • 2、合理用药知识缺乏 • 3、操作不规范 • 4、配置过程受干扰 • 5、药品剂量不会换算
• 保障手卫生设备和设施： • 手卫生依从性≥70-95% • 严格执行手卫生相关要求： • 培训、流程、正确洗手≥95% • 职能部门有监管记录
五、加强病区特殊药品及用药安全的管理
• 执行时严格核对。
• 病区的注射药、内服药、外用药应严格分开放置， 有全院统一的醒目标记。
• 高浓度电解质、易混淆（看似、听似）药物单独 存放，贴醒目标记。
• 对所有手术、门诊、诊疗、检查等患者特别是儿 童、老年、孕妇、行动不便、残疾患者，用语言 提醒、搀扶、或警示标识等办法防止患者跌倒事 件的发生。
• 1、建立防止相关意外事件的防范措施和应急护理 程序
• 2、对高危患者进行风险评估，对评估分值在危险 范围的高危人群，悬挂醒目的警示标识，主动防 范告知
三、静脉给药存在问题
• 1、处方用药差错 • 2、药物间的配伍禁忌 • 3、溶媒种类和溶媒剂量选择不当 • 4、给药时间间隔不当 • 5、给药途径选择不当 • 6、给药速度不当 • 7、医嘱转录错误、漏给药物，给错药物等。
四、用药观察存在的问题
• 不良反应 • 药物外渗 • 管路脱落 • 出血倾向 • 输液速度
•
这些年的努力就为了得到相应的回报 。2020年12月8日星期 二7时39分6秒 07:39:068 December 2020
•
科学，你是国力的灵魂；同时又是社 会发展 的标志 。上午7时39分 6秒上 午7时39分07:39:0620.12.8
•
每天都是美好的一天，新的一天开启 。20.12.820.12.807:3907:39:0607:39:06Dec- 20
三、加强手术安全核查管理
• 制定与严格执行“手术安全核查”与“手术风险 评估制度”，以及工作流程
• 择期手术各项术前检查与评估工作全部完成方可 下达手术医嘱
• 手术部位有标识 • 手术安全核查（术前、术中、术后三方共同完成） • 手术器械核查 • 标本确认
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控 制的基本要求
营造安全护理文化
• 通过建立以非惩性、保密性、营造鼓励主 动上报安全文化，弱化“苛责文化”。
• 护理管理者应更新理念，注重管理系统的 持续改善
• 安全事件不是为报告而报告，而是要通过 大量安全不良事件报告的根本原因分析， 发现造成事件的原因，从制度上、管理上 查找原因，总结经验、吸取教训。
运用护理程序对患者进行风险评估
二、加强医务人员之间的沟通管理
• 1、医务人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱， 不使用口头或电话通知的医嘱。
• 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下， 对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述， 在执行时实行双重检查。
• 3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他 重要的检查结果时，接获者必须规范、完整地记 录检查结果和报告者的姓名与电话，进行复述确 认无误后方可提供医师使用。
• 管道标识：深静脉置管、胸腔引流管、导尿管等 等。
• 药品管理标识：10%氯化钾、毒麻剧等高危药品 划分专区单独存放、醒目标识。
关键病人的看护与管理
重点病人
• 大手术病人、危重病人、疑难病人、特殊 治疗病人、老年病人等，这类病人病情相 对复杂，应密切观察，做好交接。
关键制度的实施与管理
重点制度
加强岗位管理，确保护理安全
• 不同层级护士分管不同病情的病人 • 体现职责能力，落实责任护理
加强安全培训，提高执行力度
• 患者安全目标、管理制度、岗位职责、护 理常规
• 增强责任意识、安全意识 • 加强检查、督导 • 分析问题原因，持续改进
安全，我们一起行动
• 护理安全必须防范于未然，早发现，早干 预，避免亡羊补牢式的补救。
药品安全使用管理
• 定期检查药品：数量、质量、有效期 • 冰箱温度定时检测、记录 • 审核医嘱用药：对照药品说明书 • 正确执行核对程序 • 监测输液滴速 • 对高危药品、易混淆药品督导检查
如何落实护理安全管理
建立患者安全事件报告
• 护理不良事件：是指在护理工作中，患者 发生不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件，包括患者在住院期间发 生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常 的护理意外事件。
护理安全的概念
• 患者安全与护士职业安全共同构 成护理安全
护理安全管理的认识
• 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事 故
• 护理安全：护理安全是患者在接受护理的 过程中，不发生法律和法定的规章制度允 许范围以外的心理、机体结构或功能上的 损害、障碍、缺陷或死亡。
患者十大安全目标
• 1、加强查对管理、准确识别患者身份 • 2、加强医务人员之间的沟通管理 • 3、加强手术安全核查管理 • 4、加强手卫生规范管理 • 5、加强病区特殊药品及用药安全的管
• 提高对高危患者评估能力，对住院患者易 发生跌倒、坠床、窒息、意外脱管和压疮 等不良事件进行风险评估，并给予足够重 视，采取相应措施最大限度减少护理安全 隐患。
加强细节管，保证护理安全
• 患者标识：包括住院号、腕带、级别护理、床头 卡、一览表等。
• 病情警示标识：分级护理警示、血型、输液卡、 手术前后、特殊患者、特殊治疗、特殊疾病、压 疮防护、防跌倒/坠床。
原因分析
• 药品管理制度执行不到位 • 相关药学知识缺乏 • 工作职责、流程不明确 • 查对制度执行不到位：简化流程、忽略环
节 • 思维定势：先入为主 • 未认真履行带教职责 • 注意力不集中
安全使用静脉药物策略
• “五常法”管理 • 建立静脉用药调配中心 • 建立院内给药错误通报机制 • 做好规范化培训 • 优化工作流程 • 加强重点药品的管理
• 采取激励措施，鼓励不良事件报告 • 对重大不良事件进行原因分析，并行针对性的持
续改进。
十、鼓励患者、家属、近亲参与医疗安全
• 提供相关健康知识教育，协助其对诊疗方 案做出正确理解和选择
• 患者、家属参与身份识别、手术部位确认、 药物使用等。
七、加强患者跌倒、坠床、烫伤、窒息、管 道脱落等意外事件防范与管理
• 3、加强巡视及安全教育 • 4、采取一些有针对性的护理措施 • 5、意外事件报告制度
八、防范与减少患者压疮管理
• 实施压疮风险评估 • 建立压疮报告制度 • 有压疮诊疗及护理规范 • 实施预防压疮有效护理措施
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
•
相信命运，让自己成长，慢慢的长大 。2020年12月8日星期 二7时39分6秒 Tuesday, December 08, 2020
•
爱情，亲情，友情，让人无法割舍。20.12.82020年12月8日 星期二 7时39分6秒20.12.8
谢谢大家！
• 毒麻药、放射药、精神药品、细胞毒性药品进行 特殊管理
• 建立药物使用后不良反应的观察制度 • 使用前检查药物质量、标签、失效期和批号 • 完善药物配伍安全管理
六、“危急值”报告管理
• 确定“危急值”报告项目 • 严格执行危急值报告流程
七、加强患者跌倒、坠床、烫伤、窒息、管 道脱落等意外事件防范与管理
•
做一枚螺丝钉，那里需要那里上。20.12.807:39:0607:39Dec -208-D ec-20
•
日复一日的努力只为成就美好的明天 。07:39:0607:39:0607:39Tues day, December 08, 2020
•
安全放在第一位，防微杜渐。20.12.820.12.807:39:0607:39:06December 8, 2020
• 2、在标本采集、给药、输血前等各类诊疗 活动前，必须严格执行查对制度，应至少 同时使用2种患者身份识别方法。
• 3、实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与 患者或家属沟通，作为最后确认的手段。
• 4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU、产房之间流程）的患者识别措施。
• 5、建立使用“腕带”作为识别标志的制度， 作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动 时的辨别患者的一种有效手段。
护理安全管理十大目标
玉山博爱医院 陈春晓
2015.12.21
前言
• 安全是人类的基本需要，也是护理工 作的基本需要。随着医疗市场的日趋 激烈，安全已成为患者就医最直接、 最重要的标准之一。安全是护理质量 监控和管理的核心目标，加强护理安 全管理是护理工作的永恒主题。
内容大纲
• 护理安全概念及内涵 • 患者安全目标 • 患者用药安全存在问题及对策 • 如何加强护理安全管理
• 查对制度、分级管理制度、交接班制度、 抢救制度、医嘱执行制度、急救物品管理 制度、护理文书书写制度、药品、器材管 理制度、不良事件报告制度、消毒隔离制 度、病区管理等护理核心制度
关键时间掌控与管理
• 节假日 • 双休日 • 人员较少 • 中班 • 夜班
重点时段
关键人员的关心与管理
重点员工
• 新上岗的护士、责任心不强技术较差人员、实习 学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所 致精神负担、心理压力大的人员
• 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实 信息，告知其对诊疗质量与安全的重要性。
患者用药安全管理
• 护士作为临床用药的践行者，在保证患者 用药安全方面发挥着重要作用。护士担当 了保证用药安全的重要责任。
• 护理工作涉及药品的领取、保管、调配、 给药及用药观察等诸多环节，任何一个环 节出现失误都会引起不良事件的发生，以 致威胁到患者的生命安全。
海恩法则共勉
• 海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海 恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。
• 海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有 29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故 隐患。
• 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累 的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
理
• 6、“危急值”报告管理 • 7、加强患者跌倒、坠床、烫伤、窒息、
管道脱落等意外事件防范与管理
• 8、防范与减少患者压疮管理 • 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 • 10、鼓励患者、家属、近亲参与医疗
安全
一、加强查对管理、准确识别患者身份
• 1、制定准确确认患者身份的制度和程序。 完善各科室患者身份识别制度。
关键部门的重视与管理
重点部门
• ICU、急诊科、手术室、新生儿室、血透室 等危重病人多，工作忙、护士心理压力大， 护理安全比较突出的科室。
关键设备与药品的控制与管理
重点药品
高危药品管理 冰箱药品管理 口服药管理 注射药品管理
重点仪器
中心吸氧 心电监护 呼吸机 除颤仪
加强流程管理，强化安全程序
• 实施常规工作流程 • 制定临床护理应急预案 • 制定突发公共事件应急预案 • 落实危重病人抢救流程 • 启用护士应急调配管理流程
•
加强自身建设，增强个人的休养。2020年12月8日上 午7时39分20.12.820.12.8
•
精益求精，追求卓越，因为相信而伟 大。2020年12月8日星 期二上 午7时39分6秒 07:39:0620.12.8
•
让自己更加强大，更加专业，这才能 让自己 更好。2020年12月上 午7时39分20.12.807:39December 8, 2020
• 营造安全文化，保证护理安全，需要全体 护理人员的共同参与和努力。
•
生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热 爱。20.12.820.12.8Tuesday, December 08, 2020
•
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。07:39:0607:39:0607:3912/8/2020 7:39:06 AM
一、临床药品保管中存在的问题
• 归位不及时、同一药品不同规格混放。 • 药品的保管条件不符合要求。 • 备用药品的有效期不明。 • 特殊药品管理不符合规范。 • 冰箱无温度测试、存放药品无标识、混放。 • 贵重药品未单独存放、无交接。
二、病区静脉用药调Leabharlann Baidu存在问题
• 1、环境 • 2、合理用药知识缺乏 • 3、操作不规范 • 4、配置过程受干扰 • 5、药品剂量不会换算
• 保障手卫生设备和设施： • 手卫生依从性≥70-95% • 严格执行手卫生相关要求： • 培训、流程、正确洗手≥95% • 职能部门有监管记录
五、加强病区特殊药品及用药安全的管理
• 执行时严格核对。
• 病区的注射药、内服药、外用药应严格分开放置， 有全院统一的醒目标记。
• 高浓度电解质、易混淆（看似、听似）药物单独 存放，贴醒目标记。
• 对所有手术、门诊、诊疗、检查等患者特别是儿 童、老年、孕妇、行动不便、残疾患者，用语言 提醒、搀扶、或警示标识等办法防止患者跌倒事 件的发生。
• 1、建立防止相关意外事件的防范措施和应急护理 程序
• 2、对高危患者进行风险评估，对评估分值在危险 范围的高危人群，悬挂醒目的警示标识，主动防 范告知
三、静脉给药存在问题
• 1、处方用药差错 • 2、药物间的配伍禁忌 • 3、溶媒种类和溶媒剂量选择不当 • 4、给药时间间隔不当 • 5、给药途径选择不当 • 6、给药速度不当 • 7、医嘱转录错误、漏给药物，给错药物等。
四、用药观察存在的问题
• 不良反应 • 药物外渗 • 管路脱落 • 出血倾向 • 输液速度
•
这些年的努力就为了得到相应的回报 。2020年12月8日星期 二7时39分6秒 07:39:068 December 2020
•
科学，你是国力的灵魂；同时又是社 会发展 的标志 。上午7时39分 6秒上 午7时39分07:39:0620.12.8
•
每天都是美好的一天，新的一天开启 。20.12.820.12.807:3907:39:0607:39:06Dec- 20
三、加强手术安全核查管理
• 制定与严格执行“手术安全核查”与“手术风险 评估制度”，以及工作流程
• 择期手术各项术前检查与评估工作全部完成方可 下达手术医嘱
• 手术部位有标识 • 手术安全核查（术前、术中、术后三方共同完成） • 手术器械核查 • 标本确认
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控 制的基本要求
营造安全护理文化
• 通过建立以非惩性、保密性、营造鼓励主 动上报安全文化，弱化“苛责文化”。
• 护理管理者应更新理念，注重管理系统的 持续改善
• 安全事件不是为报告而报告，而是要通过 大量安全不良事件报告的根本原因分析， 发现造成事件的原因，从制度上、管理上 查找原因，总结经验、吸取教训。
运用护理程序对患者进行风险评估
二、加强医务人员之间的沟通管理
• 1、医务人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱， 不使用口头或电话通知的医嘱。
• 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下， 对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述， 在执行时实行双重检查。
• 3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他 重要的检查结果时，接获者必须规范、完整地记 录检查结果和报告者的姓名与电话，进行复述确 认无误后方可提供医师使用。
• 管道标识：深静脉置管、胸腔引流管、导尿管等 等。
• 药品管理标识：10%氯化钾、毒麻剧等高危药品 划分专区单独存放、醒目标识。
关键病人的看护与管理
重点病人
• 大手术病人、危重病人、疑难病人、特殊 治疗病人、老年病人等，这类病人病情相 对复杂，应密切观察，做好交接。
关键制度的实施与管理
重点制度
加强岗位管理，确保护理安全
• 不同层级护士分管不同病情的病人 • 体现职责能力，落实责任护理
加强安全培训，提高执行力度
• 患者安全目标、管理制度、岗位职责、护 理常规
• 增强责任意识、安全意识 • 加强检查、督导 • 分析问题原因，持续改进
安全，我们一起行动
• 护理安全必须防范于未然，早发现，早干 预，避免亡羊补牢式的补救。
药品安全使用管理
• 定期检查药品：数量、质量、有效期 • 冰箱温度定时检测、记录 • 审核医嘱用药：对照药品说明书 • 正确执行核对程序 • 监测输液滴速 • 对高危药品、易混淆药品督导检查
如何落实护理安全管理
建立患者安全事件报告
• 护理不良事件：是指在护理工作中，患者 发生不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件，包括患者在住院期间发 生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常 的护理意外事件。
护理安全的概念
• 患者安全与护士职业安全共同构 成护理安全
护理安全管理的认识
• 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事 故
• 护理安全：护理安全是患者在接受护理的 过程中，不发生法律和法定的规章制度允 许范围以外的心理、机体结构或功能上的 损害、障碍、缺陷或死亡。
患者十大安全目标
• 1、加强查对管理、准确识别患者身份 • 2、加强医务人员之间的沟通管理 • 3、加强手术安全核查管理 • 4、加强手卫生规范管理 • 5、加强病区特殊药品及用药安全的管
• 提高对高危患者评估能力，对住院患者易 发生跌倒、坠床、窒息、意外脱管和压疮 等不良事件进行风险评估，并给予足够重 视，采取相应措施最大限度减少护理安全 隐患。
加强细节管，保证护理安全
• 患者标识：包括住院号、腕带、级别护理、床头 卡、一览表等。
• 病情警示标识：分级护理警示、血型、输液卡、 手术前后、特殊患者、特殊治疗、特殊疾病、压 疮防护、防跌倒/坠床。
原因分析
• 药品管理制度执行不到位 • 相关药学知识缺乏 • 工作职责、流程不明确 • 查对制度执行不到位：简化流程、忽略环
节 • 思维定势：先入为主 • 未认真履行带教职责 • 注意力不集中
安全使用静脉药物策略
• “五常法”管理 • 建立静脉用药调配中心 • 建立院内给药错误通报机制 • 做好规范化培训 • 优化工作流程 • 加强重点药品的管理