医学模式

医学模式

一、医学模式的概念与演变

银屑病是一种常见的以红斑鳞屑为主要表现的慢性复发性炎症性皮肤病，在我国的患病率约为0.123%，以青壮年为多，对患者的身体健康和精神影响甚大，使患者的生活质量降低。近年来,它的患病率在世界范围内呈明显上升趋势,已成为严重的公共卫生问题,引起了世界卫生组织、世界各国和临床医生们的极大关注。由于它是多基因遗传疾病，并受多种因素，诸如精神因素、环境因素、生活方式、感染等的影响，到目前为止尚无法解决该病的根治问题。而多年来在单纯生物医学模式观点的影响下，只重视药物治疗，甚至采用急功近利的药物，虽取得了立竿见影的效果，但大部分患者停药后很快复发或引起了严重后果，不但花费巨大而且远期疗效不良，严重影响患者的心身健康和生活质量。鉴于以往单纯药物治疗银屑病过程中的教训，人们越来越充分地认识到,银屑病的研究与治疗必须摆脱传统生物医学模式的羁绊,顺应现代生物心理社会医学模式。根据银屑病的发病是遗传、心理、社会、环境等综合因素作用的结果，在现代医学模式指导下，制定新的银屑病治疗策略已经势在必行。

（一）医学模式的概念

模式是指人们观察和解决某种问题的标准思想和行为方式，也可称之为法式、标准或规范。医学模式,又称“医学观”，是一定历史时期人类的人体观、健康观、疾病观等重要医学观念的总体概括。是观察和处理医学领域中有关疾病的病因、诊断、治疗、预防的基本思想和主要方法，它指导着人们的医学研究和医疗实践。模医学式的确立和变化，不仅与医学科学的历史息息相关，而且与社会、经济、文化教育、科学技术、宗教、道德等诸多因素密切联系，在很大程度上反映着时代的特色。这就使得医学在每一发展阶段上都具有不同的特点。这些特点的集中和概括就构成了不同的医学模式。

（二）医学模式的演变

纵观医学模式的历史演进,医学大致经历了原始医学、经验医学、近代医学和目前的现代医学等不同阶段,医学模式也依次更替为:巫医模式(神灵主义医学模式)、自然哲学医学模式(朴素整体医学模式)、近代生物医学模式和现代生物心理社会医学模式(现代医学模式)。

1．神灵主义医学模式

神灵主义医学模式是远古时代的医学模式，出现于约1万年前的原始社会。人们认为世间的一切是由超自然的神灵主宰，上帝创造万物，人类的生命与健康是上帝神灵所赐，疾病乃是神灵的惩罚或者是妖魔鬼怪附身所致，保护健康和治疗疾病主要依赖求神问卜、符咒祈祷，依赖巫术驱凶祛邪。虽然当时也使用一些植物和矿物来治疗疾病，但不能超越“神灵的主宰”。这种与宗教神学自然观相适应的的健康与疾病观，即神灵主义医学模式。

神灵主义医学模式体现了人类的探索精神及其与疾病作斗争的理念。其实，神灵主义医学模式下的神灵有不少现今也得到了科学的证实，但总的来说，由于神灵主义医学模式中掺杂的巫术、灵气、魔鬼、信仰等的成分很大，虽然在医疗中对当时生产力条件下的人类作了一定的贡献，同时必然影响着医学的发展。

２．自然哲学医学模式

自然哲学医学模式出现于公元前三千年前后，随着生产力的发展和人类对自然认识能力的不断提高，人类开始以自然哲学理论解释健康与疾病。自然哲学医学模式以“天人合一”、“天人相应”、“治病先治人”、“一是语言，二是药物”等朴素唯物论的观点为指导思想，认为人体的生理病理现象并非孤立，而是与人们的个性性格及生活方式，并与自然环境和社会环境密切相关。在认识和防治疾病上既重视躯体又考虑到精神，既重视机体本身又考虑到人和自然的关系，

自然哲学医学模式在希腊以医学之父希波克底的研究开始为标志，将鬼神巫术从医学领域驱逐出去，提出了类同现代医学模式中的某些要素，如他创立的“四体液学说”，认为体液构成的整体比例关系决定人的性格、气质、体质和疾病。在我国医学以《皇帝内经》为标志，形成了完整的理论体系，体现以“天人相应”思想为特色，以“阴阳五行”、“脏腑经络”、“气血津液”、“六淫七情”生理病理学说为理论的整体医学观，将健康和疾病与外界环境以及心理活动联系起来进行观察和思考。认为疾病是在各种内外致病因素的作用下机体阴阳失调、邪正虚实、上下升降、表里出人、气血失调和寒热进退引起的。治疗上采用辩证施治的原则，除中药、针灸外，还有七情相胜、音乐气功等丰富的心理、体育疗法，一直沿用至今，为我国人民的医疗保健作出了重要贡献。

与神灵医学模式相比，自然哲学医学模式摈弃了关于鬼神、巫术等荒谬的内容，使医学与巫术相分离，立足于从物质性、整体性上去说明人体生命现象和疾病，具有朴素唯物主义和自发辩证法的思想。其主要缺陷是在细节方面不够深入，显得过于笼统，并且带有某些牵强附会的成分。

３．机械论生物医学模式

出现于14、15世纪西方文艺复兴时期，该模式把人体看成一个生物有机体，认为疾病就是生物机体内组织器官发生了病理形态和病理生理上的改变。生物医学模式可以简单地解释为：细胞病变→组织结构病变→功能障碍。并认为生物学、化学指标可以满足对人体疾病的说明。在医生眼里，病人只是一个生物的人，一切治疗措施都是围绕着纠正生物异常而进行的。

14世纪后，在欧洲兴起的文艺复兴运动和宗教改革运动使人们的思想获得极大的解放。在唯物主义哲学的影响下，产生了近代实验医学，并取得了一系列决定性的进展。16世纪，比利时的医生维萨里以大量人的尸体解剖为基础，创立了科学的人体解剖学。17世纪，英国的哈维通过动物实验，系统阐述了人体的血液循环理论，奠定了生理学的基础。18世纪，意大利的摩干尼结合病人尸检，提出了疾病的器官定位学说，建立了器官病理学。19世纪，德国的魏尔啸借助于显微镜技术和细胞学说，进一步建立了细胞病理学。法国的巴斯德通过加热实验证实了细菌在食物发酵中的作用，建立了微生物学，使人们对外界致病因素的认识向前迈进了一大步。同时，关于神经生理学、人体代谢过程和高级神经活动等方面的研究也开展起来。基础医学的进步直接推动了临床医学的发展，产生了一系列寻找局部病灶的物理学、化学、生物学诊断技术，促进了药物治疗和以消除病灶为目的的外科手术及消毒法、麻醉法等的发展。（见下图）

在生物医学模式的框架内，人们用观察、实验的方法取代了直观、猜测和思辨，加深了对人体生命活动和疾病过程的科学认识，形成了比较完整的医学科学体系，并且在防治急、慢性传染病、寄生虫病、营养缺乏病及地方病等方面获得了显著效果，取得了第一次卫生革命的胜利。

但是，生物医学模式忽略了人的另外一个方面，即人是生物性与社会性的统一体。它只注重于人的生物学属性，而忽略了人的社会学属性，在生物医学模式的指导下，医学家们致力于从生物学角度研究人类的健康和疾病问题。在它的框架内没有给疾病的心理、行为因素和社会因素留下余地；但人是社会的人，人的生物性活动首先要随着社会的变动而变动，人们在社会适应过程中遇到的种种问题都会反映到心理和身体的变化当中，人类的健康问题绝对不仅仅是生理活动所能够完全解释的。。生物医学模式注重于运用分析、还原的思维方式，限制了它的视野，限制了它从整体上全面地把握人体各方面的关系以及人体与环境的关系，也限制了医学家对健康和疾病的全面认识。

随着近代医学的发展,西医分科越来越细,各科相对独立地分别研究和开展治疗,造成各科之间人为地割离;“头痛医头,脚痛医脚”,发生了许多不应有的误诊误治;药物基本上是单一的化学合成药品,而副作用明显等等。这些医疗现象体现着生物医学模式的机械性和形而上学性。科学家体外克隆器官,最终目的是更换已坏的人体器官,这实质是“机器”人体观在现代的翻版!

随着社会科学技术的进步,人们的物质生活水平也大大提高,人们对健康的要求水平也随之提高,激烈的竞争使心理疾病渐增多,造成机体疾病不仅只有生理因素,还包括社会、心理因素,造成死亡率最高的疾病谱也发生了变化, 理化生物因素所导致的疾病死亡率已居次要地位,而高血压、冠心病、癌症、脑血管疾病、溃疡病和精神病的发病率却较前有明显增加。心脑血管疾病、癌症的死亡率已在十大死因中居前位,这些疾病的发生、发展与个体的心理社会因素及个人的行为方式关系密切。如心脑血管疾病,既有遗传因素,又有环境、生活习惯、心理(性格)、社会、家庭及人际关系等各种因素。而以上这些因素,又可以随机组合并导致其它系统的疾病。

由此说明,仅从生物学角度来考虑疾病的防治与健康水平的改善是远远不够的,也是不全面的,必须要重视社会、心理、行为适应等因素对疾病和身心健康的影响。生物医学模式的局限性和其消极影响日益暴露,它不仅不能很好地解释现代医学发展中提出的问题,而且束缚了医学领域进一步地深入扩展。这一局限性决定了它必然要被另一种新的医学模式所取代。在这种情况下，1977年美国恩格尔教授正式提了生物、心理、社会医学模式新概念。

4．生物心理社会医学模式

生物心理社会医学模式，以1977年美国医生恩格尔发表在《科学》杂志上的文章“需要新的医学模式”为出现的标志，其最基本的特征就是把人体的健康与疾病看成是心理、生理、社会之间关系的协调与破坏的结果。主张无论病因、诊断、治疗、预防及康复，都应将人视为一个整体，综合地考虑生物、心理、社会各方面的相互作用，而不能机械地将它们分割开。

生物心理社会医学模式将人看作是一个多层次多结构的“系统”，该“系统”又处于多变