高龄老年病人麻醉处理325例临床体会

高龄老年病人麻醉处理325例临床体会（广西梧州市人民医院 543000）【摘要】目的回顾性总结我院上世纪九十年代未至2003年底对325例70岁-101岁老年病人的麻醉处理。

着重探讨高龄老年病人的麻醉方法和安全性。

方法325例高龄老年病人，男性197例，女性128例，体重38公斤-75公斤，asaⅱ-ⅲ级，择期或急诊手术。

在满足手术需要的前提下；按病人的生理、病理特点，随机采用了（一）强化复合局部麻醉或复合神经阻滞麻醉；局麻3例、颈丛麻醉12例、硬膜外麻醉210例、骶丛麻醉4例）。

（二）全凭静脉麻醉14例。

（三）静吸复合麻醉60例。

（四）硬膜外阻滞麻醉复合气管插管全麻醉22例。

结果 210例硬膜外阻滞麻醉病人穿刺、置管全部成功，麻醉效果好。

全凭静脉麻醉组、静吸复合麻醉组和硬膜外复合气管插管静脉麻醉组，麻醉诱导平稳，气管插管顺利，但术中血压、心率波动大，循环不稳定，术后苏醒延迟等并发症，全麻组术中并发心跳骤停一例，硬外组术后死亡一例。

结论高龄老年病人麻醉风险大，须选择合适的麻醉方法和加强围术期监测，以保证病人围术期安全，连续硬膜外阻滞麻醉复合气管插管静脉麻醉优于其它单一的麻醉方法。

【关键词】老年人；手术；麻醉【中图分类号】r632.1 【文献标识码】a 【文章编号】1005-0515（2011）09-0270-02由于人口老龄化的不断增长，外科手术领域的拓展，使得老年病人手术范围不断扩大，需要接受手术治疗的老年病人越来越多，这就给麻醉学科带来新的难题和挑战，本文报告我院上世纪九十年代未期所收治的325例70岁－101岁高龄老年病人的麻醉方法。

1 资料与方法1.1 一般资料；325例高龄老年病人男性197例，女性128例，年龄＞70岁的226例（69.5%）,≥80岁的85例（26.2%）,≥90岁的11例（3.38%）,≥100岁的3例（0.92%）,体重38公斤-75公斤，asaⅱ-ⅲ级，手术时间1小时-12小时。

术前并存病；本组病人在入院时体检都要发现有不同程度的老年病，其中合并有ⅱ-ⅲ期高血压，血酯高，心肌劳损的有185例（56.9%），合并有心肌缺血,室性早博或房颤,房室传导阻滞或可疑心肌梗塞的23例（7.07%）,合并有脑血管后遗症,糖尿病,下肢动脉栓塞的3例（0.92）,合并有慢支肺气肿或肺顺应性降低的67例（20.6%）,合并有消化性溃疡,肝功能减退,肾石病的47例（14.5%）。

手术种类；本组病人手术种类较为广泛；按手术部位分为；颅脑手术43例（外伤性硬膜外或下血肿、高血压性颅内出血），胸科手术21例（食道癌、肺癌切除），普外手术151例（甲状腺、胃癌、消化道出血，胆石症、嵌顿疝、前列腺电切术等），骨科手术92例（全髋、半髋关节置换、股、胫、腓骨骨折切开复位，截肢，体表肿瘤切除术），妇科手术18例（全宫或阴式全宫切除术）。

其中择期手术202例（62.2%）,急诊手术123（37.8%）。

1.2 麻醉方法；所有病人于术前都常规肌注苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.5mg,病人入室后开通静脉管道，用多功能麻醉监测仪监测心电图、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度。

（1）头颈部全麻病人在多功能麻醉监测下行麻醉诱导，静脉滴入哌利合剂或氟芬合剂半量或全量（2-4ml），然后经静脉缓慢注射2.5%硫喷妥钠5mg-8mg/kg,地西泮0.2mg-0.4mg/kg,司可林1mg-2mg/kg,术中保留病人自主呼吸,接麻醉机开放吸氧，术中静滴2%普鲁卡因复合哌替啶混合液，间断追加芬太尼2ug-5ug维持麻醉。

（2）胸腹部手术麻醉，病人入室后，先行硬外穿刺置管，成功后注入2%利多卡因3-5ml，在测出麻醉平面后行麻醉诱导插管，方法与头颈部诱导插管相同。

但对困难气道病人则采用慢诱导插管，机控呼吸。

术中麻醉维持；（1）硬膜外注入2%利多卡因3ml-5ml/h，（2）静滴2%普鲁卡因混合液（内加司可林0.1g首方追加哌替啶0.1g）,（3）复合吸入1-3浓度的氨氟醚,或追加芬太尼2ug-5ug/kg/h,r-羟基丁酸钠50mg-70mg/h/kg，直至手术结束。

所有全麻病人于手术结束前30min 开始减少或停用镇痛药和肌松药。

病人有吞咽活动及可听从医生指令后拨管,面罩吸氧5-15分钟后,无上呼吸道梗阻,脱氧下血氧饱和度维持在95%以上,送病人回病房或icu监护,硬外麻醉或硬外复合全身麻醉病人术后行硬膜外自控镇痛术.硬膜外麻醉主要用于中下腹、盆腔、前列腺及骨科手术病人。

腹式或阴式全宫均采用两点硬膜外麻醉，局麻药以1-2%利多卡因，局麻慎加肾上腺素，或只用40万之一单位。

局部麻醉、颈丛及骶丛麻醉用0.25%布比卡因,每次20-30ml,术中追加哌利合剂辅助麻醉（哌替啶0.1+氟哌利多5mg）,面罩吸氧至术毕。

麻醉监测所有病人在入室后即行心电图、呼吸、脉搏、无创血压、血氧饱和度监测。

胸科及部份特危重病人术中行锁骨上、下或颈内静脉穿刺刺管，行中心静脉压监测及血气分析。

数据分析所得数据用均数±标准差（ⅹ±s）表示，应用excel 2003版软件进行统计分析。

2 结果2.1强化（哌替啶0.1g+氟哌利多5mg）复合局麻或复合颈丛麻、骶丛麻醉组病人19例，术中效果好,镇痛完全,手术顺利,术中病人生命征平稳,术后恢复快,并发症少，病人全部康复出院。

2.2 连续硬膜外麻醉组病人，全组210例，年龄最大101岁，平均手术时间（160±51.8）min,硬膜外穿刺、置管全部成功，术中镇痛效果好,麻醉满意,手术顺利。

一例85岁高龄、术前合并有高血压、心肌缺血、房室ⅱ-ⅲ传导阻滞病人，行半髋关节置于换术，术中循环稳定，生命征平稳，术后行单次硬膜外吗啡镇痛（吗啡2mg+0.9%氯化钠至10ml）,注药后送回骨科护理,未行生命征监测,约于术后五小时病人在与家人笑谈中,无任何先兆的情况下突然心跳骤停,经抢救无效死亡。

2.3 全凭静脉复合麻醉组14例（全部气管插），术中保留自主呼吸，麻醉机吸氧，一例术前合并有ⅲ期高血压，脑血栓后遗症，左下肢动脉栓塞的75岁病人在行截肢术中，病人先出现心动过缓，经用阿托品对抗三次，每次0.5mg,无效后出现心跳骤停,即行心外挤压,静注肾上腺素,一分钟后自主心跳恢复,复苏成功,病人术后二周康复出现院，无脑后遗症发生。

2.4静吸复合全麻或静脉复合连续硬膜外麻醉组共82例，机控呼吸,平均手术时间（210±35.6）min,术中肌松良好,镇痛完全,循环稳定,术后苏醒比单纯全凭静脉全麻组快,平均（6.5±2.3）min,部份病人在关腹膜后自主呼吸恢复,因有复合麻醉作用,病人并无挣扎及并气反应,缝合皮肤后能听丛指令下顺利拨管,全组病人基本康复出院或转科治疗并存病。

3 讨论老年病人手术麻醉在原则上是满足手术需要的前提下选择合适的麻醉方法，无论选用何种麻醉方法，术中保证病人绝对安全至关重要。

我们认为以下几点值得特别关注；3.1术前充分了解病情，着重了解老年病人的合并症和心肺功能，合理评估sas分级，做好充分的麻醉前准备工作，麻醉医生要心中有数，不打无准备之仗，为病人的术中安危做好第一步工作。

3.2 因人而异，按每个病人的生理、病理及心肺功能情况选择麻醉方法。

老年人麻醉应以简单、有效、安全可靠，既能满意足手术要求，又能利于术中麻醉管理，对呼吸、循环影响少，术后苏醒快，并发症少的麻醉方法最佳。

如无禁异症；连续硬膜外麻醉仍是老年病人首选的麻醉方法。

本组325例老年病人，其中有三例年龄＞100岁，行硬膜外穿刺、置管全部成功，局麻药选择用1-2%利多卡因，术中镇痛及肌松良好，完全能满足手术的需要。

本组所死邙一例并非麻醉的过错，而在于手术者粗心大意，术后不接受麻醉医生送病人到icu监护的建议，送回病房又不行生命征监测，当病人在无任何监护的情况下，在与家人谈话中突然出现心跳骤停，值班医生接到抢救通知时已为时已晚。

3.3 由于老年人对非去极化肌松药起效缓慢，药物清除率降低，半衰期延长（1），其作用的时间也明显增长，因此在麻醉诱导时肌松药应用足、但在手术中应视时间长短，手术的进程而递减肌松药，方法是以诱导量的确1/2至1/4递减，即越近手术后期，镇痛药及肌松药就应减少，按我们的经验是在；手术结束前30min停用肌松药也不会影响到手术最后进行，缝合皮肤结束，病人也苏醒，自主呼吸恢复。

3.4 此外老年病人对巴比妥类麻醉性镇痛药和二氮草类药物的敏感性增高（2），副作用反应明显，麻醉诱导时以缓慢注射或滴注较为安全，可减少此类镇痛药对心血管的抑制反应。

术中镇痛要完全，力避免麻醉变浅引起血压及心律的大幅波动。

3.5 术中心动过缓的处理，由于老年人对阿托品反应缓慢，当心率下降到60次/分以下时必须立即处理，我们在全麻术中曾遇一例75岁合并有高血压、脑血管后遗症、左下肢动脉栓塞的病人在行左下肢截肢术时，在麻醉深浅合适，无缺氧的情况下病人的心率从80次/分下降到60次/分时，并不引起足够的重视，当心率下降到50次/分时，我们经莫非氏管给病人滴入阿托品0.5mg,根本不起作用,心率继续下滑直至心跳停止,以快速静注阿托品1mg,肾上腺素2mg，及即行心外挤压术后心脏复跳。

在较浅麻醉下维持心率在80-90次/分。

此例病人术后康复出院。

3.6术后生命征监测，老年病人常合并有多种并存病，术后并发症也高，手术后常可诱发并存病的加重，因此手术后送icu监护或在病房行生命征监测非常必要，本组所死亡一例病人原因就是术者粗心大意，由于术毕病人生命征平稳，回病房后没有例行生命征监测，至病人在与家人谈话中突然卒死，这是一个惨痛的教训，应引起为诫。

3.7 于2004年春开始，我们们已引进了新的麻醉药，如力月西、依托咪酯，丙泊芬和卡肌宁等级药物，现在老一代麻醉药已全部退出临床，但是其麻醉方法仍有借鉴之处。

参考文献［1］孙大金，杭燕南主编；实用临床麻醉学，第一版，北京；中国科技出版社，2001，879-891［2］杭燕南主编；当代麻醉复苏，第一版，上海；科学技术出版社，1994，305-313。