电子病历常见问题
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。
以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。
我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。
2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。
3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。
我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。
4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。
我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。
5.病历顺序整理不合乎规定。
我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。
二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。
2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。
3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。
4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。
5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。
我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。
三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
病历自身审查问题及修正措施
病历自身审查问题及修正措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗纠纷处理、医疗保险报销、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历自身审查常常暴露出一些问题，这些问题可能影响病历的质量和医疗服务的质量。
本文将探讨病历自身审查中常见的问题，并提出相应的修正措施。
一、病历自身审查中常见的问题1、书写不规范病历书写的规范性是保证病历质量的基础。
然而，一些病历存在字迹潦草、难以辨认，涂改、刮擦现象严重，标点符号使用不当，错别字较多等问题。
这些不仅影响病历的美观和可读性，还可能导致信息传递错误。
2、内容不完整部分病历在记录患者的症状、体征、检查结果、治疗方案等方面存在遗漏。
例如，没有详细记录患者的既往病史、过敏史，或者在手术记录中缺少关键的手术步骤和操作细节。
3、逻辑错误病历中的时间顺序、病情发展逻辑以及治疗措施与病情的相关性等方面可能存在错误。
比如，记录的症状出现时间与实际不符，治疗措施与诊断结果不匹配。
4、术语不准确医学术语的使用应当准确、规范。
但有些病历中存在术语使用错误、混淆或自创术语的情况，这可能给后续的医疗工作和医学研究带来困扰。
5、签名不及时或代签名医生在完成病历记录后应及时签名，以确认记录的真实性和准确性。
但实际工作中，存在签名不及时甚至代签名的现象，这违反了医疗规范和法律要求。
6、复制粘贴导致的错误在电子病历系统中，一些医生为了节省时间，过度依赖复制粘贴功能，导致不同患者的病历出现相似甚至相同的内容，失去了个体的特异性。
二、修正措施1、加强培训定期组织医务人员参加病历书写规范培训，提高他们的书写能力和责任心。
培训内容包括正确的书写格式、标点符号使用、错别字纠正、医学术语的准确运用等。
2、完善制度建立健全病历质量管理制度，明确病历书写的标准和要求，制定病历质量评估指标和奖惩机制。
对病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对存在问题的病历进行通报批评并要求整改。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际应用中，病历存在一些常见问题，包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录等。
为了提高病历质量和规范化管理，需要采取相应的整改措施。
问题一：不规范的书写病历书写不规范是导致病历质量下降的主要原因之一。
不规范的书写可能包括字迹潦草、书写不清晰、缺乏规范的术语和缩写等。
这些问题会影响医务人员之间的沟通和理解，也可能给后续的医疗决策和患者治疗带来难点。
整改措施：1. 加强医务人员书写规范化的培训和教育，提高他们的书写质量和规范意识。
2. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员正确书写病历。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的书写辅助工具，减少书写错误和不规范的问题。
问题二：信息不完整病历信息的完整性对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
然而，存在信息不完整的情况，如患者的个人信息、病史、过敏史、用药史等缺失或者不许确。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗效果。
整改措施：1. 加强医务人员对病历信息完整性的重视和培训，强调信息采集的重要性。
2. 设立专门的信息采集岗位，负责患者信息的采集和整理工作。
3. 引入电子病历系统，设置必填项和提醒功能，确保关键信息的完整性。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录可能导致医疗过程的混乱和患者治疗的风险。
错误的记录可能包括诊断错误、治疗方案错误、用药错误等。
这些错误可能是医务人员的疏忽，也可能是信息传递和沟通不畅造成的。
整改措施：1. 强调医务人员对病历记录准确性的重视，加强培训和教育。
2. 建立严格的病历审核制度，确保病历的准确性和一致性。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的错误检测和纠正功能，减少人为错误的发生。
问题四：病历安全性问题病历包含患者的隐私信息，如个人身份信息、病史、检查结果等。
因此，病历安全性是一个重要的问题。
存在病历被泄露、篡改或者丢失的风险，可能导致患者隐私泄露和医疗纠纷。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也给医疗机构和医务人员带来了潜在的风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹模糊，龙飞凤舞，给后续的阅读和理解带来困难，甚至可能导致医疗信息的误读。
2、格式不统一。
病历中的各项记录，如首页、病程记录、医嘱等，格式各异，缺乏统一的标准和规范，影响了病历的整体美观和规范性。
3、标点符号使用错误。
在病历书写中，常见标点符号使用不当，如逗号、句号、分号等使用混乱，影响了语句的表达和意思的传递。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或不准确，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录不详细。
现病史是对患者疾病发生、发展、演变和诊治经过的详细描述，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗措施等信息。
3、体格检查不全面。
体格检查是对患者身体状况的全面检查，但有些病历中的体格检查项目不完整，遗漏了重要的脏器和系统的检查，或者检查结果记录不详细。
4、辅助检查结果未记录。
部分病历中对患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对患者病情的综合判断。
5、诊断依据不充分。
诊断是医疗过程中的关键环节，但有些病历中的诊断依据不充分，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。
6、治疗方案记录不清晰。
治疗方案是对患者治疗措施的详细记录，但有些病历中的治疗方案记录不清晰，如用药剂量、用法、疗程等不明确，或者治疗措施的调整没有及时记录。
（三）逻辑错误1、时间顺序混乱。
病历存在的难题及改进方法
病历存在的难题及改进方法
问题描述
病历是医疗过程中必不可少的记录，但目前存在一些难题需要解决。
以下是一些常见的问题：
1. 手写病历难以阅读：由于医生的笔迹不同，手写病历往往难以清晰地阅读，可能导致信息的误解或遗漏。
2. 数据录入效率低下：将手写病历转录到电子系统中需要大量的时间和人力资源，容易出现错误。
3. 病历信息安全性问题：传统的电子系统可能存在数据泄露的风险，这可能对患者的隐私造成威胁。
改进方法
为了解决上述问题，以下是一些改进病历管理的方法：
1. 电子病历使用语音识别技术：引入语音识别技术可以提高病历的录入效率。
医生可以通过语音输入方式，将相关信息直接录入电子病历系统中，避免了手写病历的问题。
2. 数据标准化：确保病历信息的一致性和易读性，可以采用特定的标准模板，要求医生填写必要的信息。
这样可以提高病历的可读性，并便于后续的数据分析和管理。
3. 强化数据安全保护措施：对于电子病历系统，应采取安全加密措施，确保患者的个人信息得到妥善保护。
只有经过授权的医务人员才能访问和操作电子病历系统。
结论
改进病历管理的方法可以提高病历的质量和安全性，并提高医疗过程的效率。
通过引入语音识别技术、数据标准化以及加强数据安全保护措施，我们可以克服现有的病历难题，为医疗行业带来更多的益处。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，包括信息不完整、错误记录、书写不规范等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。
一、病历存在的问题1. 信息不完整：病历中有时会浮现患者个人信息不完整或者缺失的情况。
例如，患者的年龄、性别、联系方式等信息未填写或者填写不许确，这可能导致医务人员无法及时联系到患者或者无法准确了解患者的基本情况。
2. 错误记录：有时医务人员在记录病历时可能存在错误记录的情况。
例如，将患者的症状、体征、诊断等信息填写错误，导致医务人员在后续的诊疗过程中无法准确判断患者的病情，从而影响到治疗效果。
3. 书写不规范：病历中的文字描述可能存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、字体含糊、书写不清晰等。
这可能导致医务人员在阅读病历时产生困惑，甚至无法正确理解患者的病情和治疗过程。
4. 信息重复：有时在病历中可能浮现信息重复的情况，即同一内容在不同部份多次浮现。
这不仅浪费了医务人员的时间和精力，还可能导致信息的混乱和错误。
5. 信息安全问题：病历中包含患者的个人隐私信息，如身份证号码、病史等。
如果病历管理不当，可能造成患者个人信息泄露的风险，对患者的权益造成伤害。
二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高病历质量，以下是一些整改措施的建议：1. 完善病历信息：医务人员在填写病历时应确保患者个人信息的准确性和完整性，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
同时，还需注意及时更新患者的基本信息，确保病历中的信息与实际情况保持一致。
2. 标准化记录：医务人员在记录病历时应遵循一定的规范和标准，确保病历中的内容准确无误。
例如，对于症状和体征的描述，应尽量使用专业术语，并注意描述的客观性和准确性。
3. 规范书写：医务人员在填写病历时应注意书写的规范性和清晰度，确保字迹清晰、字体规范，避免浮现含糊不清的情况。
医院住院电子病历出现的常见问题
当前医院住院电子病历出现的常见问题
1、手术日期未在住院期间。
（如：入出院日期：2017年10月1日-15日，而手术日期错误的写为：2017年10月20日）
2、住院病历未填写入院卡
3、入院诊断出现异常错误。
（如：男性患者的诊断为处女膜损伤）
4、未达到婚龄填写了已婚（如：3月婴儿患者填写已婚）
5、西医师无西医诊断，填写了中医诊断。
（如：桡骨骨折未填写，而填写中医诊断：骨折病）
6、护士工作日志每月的病人总数统计出现错误。
7、病案首页中过敏药物填写错误，为非过敏药物。
(如：过敏药物错误填写为维生素C、跌打丸等)
8、出院病历未及时归档（每月6号前）。
电子病历常见问题及解决方法
电子病历常见问题及解决方法一、医生用户相关问题（1）提示“数据库连接失败，请检查相关网络连接”解决方法：更新安装目录下的CfgFil.Ini文件。
（2）查看医生密码，数据库：HDEMRDB，表：Emr_User（3）医生转科在系统维护中修改医生所属科室时，如果该医生有主管的患者，请让医生先将自己主管的患者交给其他人。
二、患者操作相关问题（1）患者入院时科室错误（即患者实际住院科室在电子病历中找不到患者）请患者在电子病历中的所在科室的医生在“未设置主管医生”界面中进行转科操作，或者修改Emr_Doc_Emr_Info表中该患者的所属科室UnitID 的值。
（2）电子病历中住院号与患者实际住院号不符电子病历中的住院号是患者的实际住院号＋患者的住院次数生成的，因此与患者的实际住院号不符。
（3）电子病历中作废患者的处理请患者在电子病历中的科室医生将该患者转往电子病历中的“临时科室（作废）”科室中，然后统一删除。
（4）在患者列表中不显示本科室患者解决：在患者列表界面中选择工具栏下拉框中的“科室”即可显示出本科室所有患者。
三、病历书写相关问题（1）双击打开病历时提示错误解决：本机可能没有默认打印机，添加打印机并设置为默认，再重新进行电子病历程序。
（2）病历文档无法修改解决：打开病历后，再切换到编辑模式下时，如果文档无法编辑，程序右下角会有提示，请按照提示的内容进行解决。
可能造成病历无法编辑的原因及解决方法：1、病历文档创建人与当前登陆人员不符解决：查看文档列表中文档创建者是否与当前登陆人员是同一个人，请使用病历创建人员的编号登陆后进行修改。
2、病历文档已经完成解决：打开病历文档后，点击工具栏上的“取消文档完成”按钮。
后再进行编辑3、病历文档已经打印解决：如果是病程记录类文档，打印过后默认情况下不允许再做修改，如果要修改请打开“合并显示”文档，点击工具栏上的“连续打印参数”，修改文档的打印参数为未打印即可。
病案首页打开后显示为空白解决方法：1.进ba_patients根据zhu_yuan_hao检索数据，把bing_li_hao字段最后2位改为012.进ba_chuyuan根据bing_an_hao检索数据，把bing_an_hao字段最后2位改为013.进ba_shoushu根据bing_an_hao检索数据，把bing_an_hao字段最后2位改为01注：电子病历安装程序在10.10.1.130上有共享。
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如记录不完整、错误、含糊、不规范等，这些问题可能会影响医疗质量和患者的治疗效果。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。
一、病历存在的问题：1. 记录不完整：有些病历中的关键信息缺失或者不完整，如患者的个人信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等。
这可能会导致医生对患者的情况了解不全面，影响诊断和治疗的准确性。
2. 记录错误：有时医护人员在填写病历时可能存在错误，如错写患者的姓名、年龄、病史等重要信息，或者错误记录患者的症状、体征等诊断依据。
这些错误可能会导致医生的判断和决策浮现偏差，影响患者的治疗效果。
3. 记录含糊：有些病历中的描述可能过于含糊或者不明确，无法准确传达患者的症状、疾病发展等信息。
这可能会导致医生对患者情况的理解存在误差，影响诊断和治疗的准确性。
4. 记录不规范：病历中的记录应该符合一定的规范和格式，包括使用统一的术语、缩写、符号等。
然而，有些病历中可能存在不规范的记录，如使用不明确的缩写、术语混用等。
这可能会导致不同医生之间对病历的理解存在差异，影响医疗质量和患者安全。
二、整改措施：1. 提高医务人员的意识：医务人员应意识到病历的重要性，加强对病历填写的培训和教育，提高他们对病历质量的重视程度。
医务人员应了解病历的规范要求，并积极遵守。
2. 完善病历模板和规范：医疗机构应制定统一的病历模板和规范，明确要求医务人员在填写病历时应包括哪些内容，如个人信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。
同时，规范病历中的术语、缩写的使用，避免混淆和误解。
3. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供更加便捷和准确的病历记录方式，减少人为因素对病历质量的影响。
医疗机构可以考虑引入电子病历系统，并提供相应的培训和技术支持，使医务人员能够熟练使用该系统。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历中存在着一些常见的问题，如信息不完整、错误和不准确的记录等，这些问题可能导致医疗事故和医疗纠纷的发生。
为了提高病历质量，下面将详细介绍病历存在的问题及相应的整改措施。
一、信息不完整的问题1. 主诉不清：病历中的主诉应该包括患者的症状和就诊目的，但有时候主诉表达不清，导致医生无法准确理解患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在记录主诉时，尽量使用简洁明了的语言，确保表达准确。
2. 病史不详：病历中的病史应该包括患者的既往病史、家族病史和个人史等，但有时候病史记录不详细，导致医生无法全面了解患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病史时，尽量详细询问患者的病史，并将其准确记录在病历中。
3. 检查结果缺失：病历中应该包括患者的各种检查结果，但有时候检查结果没有及时记录或者遗漏，导致医生无法综合判断患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在接收检查结果后，及时将其记录在病历中，并确保准确无误。
二、错误和不准确的记录问题1. 用词不规范：病历中有时候会出现用词不规范的情况，如使用模糊的词语或者缩写，导致医生和其他医护人员无法准确理解。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病历时，使用规范的医学术语，并避免使用缩写。
2. 记录错误：病历中有时候会出现记录错误的情况，如患者的基本信息、药物剂量等记录错误，导致医疗错误的发生。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病历时，仔细核对患者的基本信息和药物剂量，并确保准确无误。
3. 诊断不准确：病历中的诊断应该准确明确，但有时候会出现诊断不准确的情况，导致治疗方案的选择错误。
解决这个问题的措施是要求医生在记录诊断时，结合患者的病史和检查结果，进行准确的诊断，并将其记录在病历中。
三、整改措施1. 加强医生培训：医疗机构应该加强对医生的培训，提高其病历书写和记录的能力。
电子病历问题及解决方法(同事值班版)
电子病历常见问题及解决方法（同事值班版）问题1、医生已经书写完成的病历点击“打印”按钮，却无法预览。
原因分析：①电脑没有安装Word，或者Word用不了，出错。
②医生书写的病历中包含某个特殊符号，如&、￥、$之类的。
3.ie浏览器internet选项设置4.case包下的jdbc文件jboss路径解决方法：①Word问题：重新安装Word。
登陆我们的服务器192.168.201.251→“常用软件”文件夹里有已经下载好的安装包。
②修改文件路径：运行：\\192.168.211.216\D$D:\jboss4\server\default\deploy\case.war\WEB-INF\classes\conf文件名：applicationContext-case.xml文件修改内容定位：<!-- 特殊字符配置--><property name="tags"><map><entry key=" " value="nbsp;" /><entry key="“" value="ldquo;" /><entry key="”" value="rdquo;" /><entry key="×" value="times;" /><entry key="Φ" value="Phi;" /><entry key="ε" value="epsilon;" /><entry key="￥" value="yen;" /><entry key="…" value="….;" />问题2、医生已经书写的病历，误点了“完成”键，此时病历无法再进行修改解决方法：打开数据库，连接：192.168.211.220，用户名：sa1 密码：emrserver新建查询，选中cisdb_gxzy_cis数据库，按以下语句进行执行。
电子病历常见问题
电子病历常见问题 This manuscript was revised on November 28, 2020电子病历常见问题1、不及时完成发生纠纷后拿不出完整的病历或记录空白。
2、错误复制如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、方位错误、诊断前后矛盾、记录时间颠倒、病情不变（病程记录、辅助检查申请）等。
3、无意义复制各级医师查房记录记录雷同，看不出上级医师在诊疗中所起的作用。
4、不及时打印造成查房、手术时无病历，发生纠纷后一旦患方要求封存病历时措手不及。
5、不及时签名或漏签名术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。
6、病历打印模糊、重复打印.7、转科病历不完整病人已转科，但病历还在原科室电脑中。
8、冒名冒用他人的名义（密码）开医嘱、发手术通知等。
9、其它常见缺陷（1）书写方面1）非执业医师书写首次病程录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等；2）现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录等要点不全；3）主要症状和体征的变化未描述；4）新出现的症状、体征和并发症未记录；5）不检查、记录医嘱的执行情况；6）治疗效果的观察和分析未说明；7）诊疗、操作情况未记录；8）重要医嘱的更改及原因，尤其是抗生素的应用、更换、停用的理由未说明；9）临时处理的依据、方法和效果无记录；10）严重药物不良反应、处理措施及效果不记录；11）有关病史的补充资料未记录；12）补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时；13）向患者及家属告知情况、反映和要求未记录；14）记录内容不真实、不详细；15）修改不符合要求，等等。
（2）谈话告知方面1）不及时；2）谈话内容不符合要求，记录不详细或出现病人看不懂的缩写；3）医务人员谈话内容不一致造成患方误解；4）实际主刀医师与谈话中不一致；5）重大手术术前谈话欠重视；6）沟通的技巧性不够；7）实施保护性医疗措施问题，等。
（3）执行核心医疗制度方面1）会诊制度如：请求会诊过滥、邀请外院医师会诊不履行相关程序、会诊申请与会诊意见记录不规范、会诊不及时、请求方与被邀方协调性不佳（无人陪同）、急诊会诊不书写会诊时间（时、分）或忘写会诊意见，等。
电子病历应用中的常见问题浅析
电子病历应用中的常见问题浅析【摘要】为了使电子病历可以逐渐取代纸质病例广泛应用于医疗届，实现完善病人医疗记录，提高医院医疗水平的目的，解决电子病历在应用中的一些常见问题，我国许多医院先后建立起医院范围内的信息系统并成立了专门的研究机构，把电子病历（EMR）作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及。
这些努力促使我国医疗事业得到进一步发展，保存了病人终生的医疗保健信息，使医疗活动变得简单、方便、快捷。
【关键词】电子病历；应用；常见问题医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，而电子病历作为医疗信息系统的核心，很大程度上改变了医疗工作的过程。
相比于传统病历无法保证数据完整、纸介质条件的限制等缺点，电子病历可以全面管理各种信息资料。
但就目前人类的电子医疗及信息技术的发展水平而言，电子病历还是个理想概念。
比如说，它在使用过程中会出现文件损坏或丢失的情况、部分病例也会出现书写过慢和过度复制的现象。
因此，电子病历从出现到应用，再到广泛建立及推广是个“路漫漫其修远兮”的过程，需要政府及群众的支持和相关部门的努力。
1.电子病历在应用中存在的问题1.1信息标准化问题电子病历作为医疗机构患者信息的集成，是一个涉及面很大的系统，其中包括手术麻醉、临床治疗、医疗保健管理等医疗模块，这需要实现医疗机构内部和不同医疗机构之间信息的集成和共享。
如若部门间缺少沟通，就会造成做系统人员对患者信息的错误处理，如手术分级和麻醉分级未采用卫生部的标准，最后会造成患者病历上的信息错误。
而目前国际、国内的有关信息标准如HL7、CDA[60]、DICOM等，还不能满足全部需求。
这些标准化完成有缺陷，病案归档时就会出现信息不完整、不准确的问题。
1.2法律地位不明确电子病历在使用中可能会出现如下问题。
首先是权限设置不够明确，除了临床医师外，很多其他工作人员或医院内的非医疗机构，如后勤部门、行政部门也有接触某个病人电子病历的机会。
其次，有的医务人员法律意识淡薄，会为了一己私欲而对外泄露病人的隐私，给病人造成不利的影响。
电子病历实施常见问题
关于电子病历实施的若干问题1：关于建立快捷方式的问题----点击鼠标右键建立。
在请输入项目的位置输入服务器的IP地址，例如：100.0.0.1/emr，然后按下回车键继续，输入快捷方式的名字。
然后鼠标的右键点击刚刚创建的快捷方式查找属性，点击更改图标，删除上面的“C:\WINDOWS\system32\url.dll”，然后输入任意一个字母按回车键即可以找到很多的图标，相应的选择即可以。
2：关于IE的设置的问题----右键点击IE属性，在“程序”下将IE设置为默认的浏览器，在“安全”下点击“可信站点”，再点击“站点”，如果“对该区域中的所有站点要求服务器验证”没有打勾的话，“将该网站添加到区域”就不需要进行添加内容，否则的话“将该网站添加到区域”需要添加网站下面显示的IP地址。
点击“自定义级别”在其内部，“使用弹出窗口阻止程序”选择“禁用”外，其它的都可以选择“启用”。
3：关于项目在VS2003 中存放的位置----需要把比如“电子病历”拷贝到C盘下的Inetpub文件夹下的wwwroot文件夹下。
4：关于修改IIS的问题----点击控制面板—管理工具—Internet信息服务把“bqgl”和“emr”5：ZYTextDocumentLib下的dom**下的printemr里面有设置打印大小的代码。
6：设置可信站点的问题---右击我的电脑在安全里面，受信任的站点，站点，输入可以信任的网址。
7：关于安装文件的问题是：在“运行”中输入“mstsc”远程连接，进入远程连接然后把自己下的文件放到非C盘之下，打开“远程连接”的桌面输入点击“选项”，“本地资源”到点击“详细信息”，把“串行口”，“驱动器”和“支持的即插即用设备”都打上勾，然后进入打开“我的电脑”把下面的东西直接复制到上面就可以的。
最后把自己的电脑注销一下，来断开“远程连接”！8：关于导模板的问题----首先在“服务器对象”然后是“链接服务器”然后就是右击“新建链接服务器”，然后在“链接服务器”上输入IP 地址，服务器类型是SQL Server，在“安全性”下“使用此安全上下文建立连接”输入“远程登录”和“密码”。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医生的诊断和治疗决策、医院管理以及医疗纠纷处理都具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如不完整、不许确、不规范等，这些问题可能会导致医疗质量的下降和医疗风险的增加。
因此，我们需要及时发现和解决这些问题，并采取相应的整改措施，以确保病历的质量和安全性。
一、病历存在的问题1. 不完整的病历信息：有些病历中缺少关键信息，如患者的病史、过敏史、用药史等，这会影响医生对患者的全面了解和正确诊断。
2. 病历记录不许确：病历中的一些信息可能存在错误或者不许确的情况，如患者的年龄、性别、身高、体重等，这可能导致医生在诊断和治疗过程中浮现误判。
3. 病历书写不规范：病历中的书写不规范、难以辨认，或者存在错别字、语法错误等问题，这会给后续医生的诊断和治疗带来困扰。
4. 病历信息不一致：有时候，不同医生或者科室之间记录的病历信息可能存在不一致的情况，这会造成患者在不同医生之间转诊时的困扰和误解。
5. 病历缺乏时间戳和签名：病历中缺乏医生的时间戳和签名，这会影响病历的可追溯性和医生的责任追究。
二、整改措施1. 完善病历信息录入流程：医疗机构应建立完善的病历信息录入流程，确保病历中包含患者的基本信息、病史、过敏史、用药史等重要信息，并进行必要的核实和确认。
2. 加强医生培训和规范化管理：医疗机构应加强对医生的培训，提高其病历书写和记录的准确性和规范性，同时建立相关的管理制度和监督机制，确保医生按照规定的标准进行病历记录。
3. 引入电子病历系统：医疗机构可以考虑引入电子病历系统，实现病历的电子化记录和管理，避免了病历书写的不规范和难以辨认的问题，同时提供了病历信息的快速检索和共享功能。
4. 强化医疗质量管理：医疗机构应建立健全的医疗质量管理体系，加强对病历质量的监测和评估，及时发现和纠正问题，并对存在问题的医生进行培训和指导。
5. 强调病历的时间戳和签名：医生在书写病历时应及时添加时间戳和签名，确保病历的可追溯性和医生的责任追究，同时提高病历的可信度和权威性。
电子病程文件书写规范及常见问题分析
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开 周知 ， 病历质量是医院进行质量管理的重要环节 ， 病历凝聚
家卫生部在 ２０ 年颁布了 《 ０５ 中华人民共和国电子签名法》以下简称 （ 《 电子签名法》 ， ） 但是 ， 并没有正式明确电子病历的法律地位。 另外， 所 颁布的《 医疗事故处理条例》 及相关文件仅仅对传统病历（ 纸质病历） 的 法律效力作出了明确规定． 并未对电子病历的法律效力作 出明确说明。
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电子病历常见问题
1、不及时完成发生纠纷后拿不出完整的病历或记录空白。
2、错误复制如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、方位错误、诊断前后矛盾、记录时间颠倒、病情不变（病程记录、辅助检查申请）等。
3、无意义复制各级医师查房记录记录雷同，看不出上级医师在诊疗中所起的作用。
4、不及时打印造成查房、手术时无病历，发生纠纷后一旦患方要求封存病历时措手不及。
5、不及时签名或漏签名术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。
6、病历打印模糊、重复打印.
7、转科病历不完整病人已转科，但病历还在原科室电脑中。
8、冒名冒用他人的名义（密码）开医嘱、发手术通知等。
9、其它常见缺陷
（1）书写方面
1）非执业医师书写首次病程录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等；
2）现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录等要点不全；
3）主要症状和体征的变化未描述；
4）新出现的症状、体征和并发症未记录；
5）不检查、记录医嘱的执行情况；
6）治疗效果的观察和分析未说明；
7）诊疗、操作情况未记录；
8）重要医嘱的更改及原因，尤其是抗生素的应用、更换、停用的理由未说明；
9）临时处理的依据、方法和效果无记录；
10）严重药物不良反应、处理措施及效果不记录；
11）有关病史的补充资料未记录；
12）补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时；
13）向患者及家属告知情况、反映和要求未记录；
14）记录内容不真实、不详细；
15）修改不符合要求，等等。
（2）谈话告知方面
1）不及时；
2）谈话内容不符合要求，记录不详细或出现病人看不懂的缩写；
3）医务人员谈话内容不一致造成患方误解；
4）实际主刀医师与谈话中不一致；
5）重大手术术前谈话欠重视；
6）沟通的技巧性不够；
7）实施保护性医疗措施问题，等。
（3）执行核心医疗制度方面
1）会诊制度如：请求会诊过滥、邀请外院医师会诊不履行相关程序、会诊申请与会诊意见记录不规范、会诊不及时、请求方与被邀方协调性不佳（无人陪同）、急诊会诊不书写会诊时间（时、分）或忘写会诊意见，等。
2）病例讨论制度如：不及时讨论，术前或自动出院不讨论，记录不一致、不详细等。
3）查房制度如：不按时、按要求查房（如术前术后主刀查房、有相应级别医师无相应查房记录、一次查房记录带多项用途）等。
4）分级护理制度临床医师不根据患者的病情和生活自理能力下护理级别医嘱，或不根据患者的情况变化及时进行动态调整。
5）围手术期管理制度如：改变术式未告知或无文字依据、实际主刀医师与谈话中不一致、术前准备不充分、术后管理不到位、处理并发症欠慎重、围手术期用药不规范（抗菌药物使用率过高、抗菌药物选择不合理、联合用药不规范、用药时机不规范、用药时间过长、用法用量不规范）等。
（4）合理用药方面如：用药“没有理由”、未掌握使用药品的注意事项、“三超”（即：超剂量、超疗程、超范围）、过多输液、配伍禁忌、禁忌症、使用慎用药物不慎重、未注意监测不良反应，等。
（5）辅助检查方面对异常辅助检查结果不重视、不分析、
不处理、不复查，如：低血钾、高血钾、高血糖、高白细胞等，心电图、X线、病理报告、大型设备检查报告，等。
（6）诊断方面诊断不完整、不规范、不正确，尤其对非本科疾病，如肝囊肿、牙周炎等。