颅脑创伤诊疗指南

凹陷骨折的手术指征
开放性粉碎凹陷性骨折，需进行清创手术 反之，对于非功能区轻度凹陷骨折或静脉 窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流 障碍者可以考虑观察，不建议手术。
枕叶凹陷性骨折，靠近静脉窦
枕叶凹陷性骨折
颅脑创伤位于枕叶，有凹陷骨折，但并不 严重。靠近静脉窦，这种情况可暂不考虑 急诊手术，如通过观察出现脑水肿、颅压 高的症状，在充分准备的条件下再去考虑 手术。
前颅洼底的颅底骨折
前颅洼底的颅底骨折
该病人是前颅洼底的颅底骨折。左上角的 CT，显示她副鼻窦里有脑脊液和液平信号。 CT，显示她副鼻窦里有脑脊液和液平信号。 这个提示她的脑脊液通过颅底骨折渗漏到 上颌窦的位置。而且由于颅底骨折压迫神 经，造成她的眼球活动障碍。可以看到她 的右侧眼球固定在内收位，提示她的外展 神经受到损伤。
三维重建的颅骨凹陷骨折的图像。
可以明显看到骨折信号（三围重建）
凹陷骨折的手术指征
骨折凹陷超过1 骨折凹陷超过1厘米，局部脑组织受压 骨折位于重要功能区 碎骨片刺入脑内，造成瘫痪、失语等症状，或后 期可能诱发癫痫 静脉窦上的凹陷骨折，急诊手术应极慎重。因为 手术过程中如损伤了静脉窦造成大出血，特别是 在急诊或基层医院不具备止血或输血条件，后果 是很严重的。骨折片压迫静脉窦造成回流受阻， 会导致病人后期的脑水肿、颅压增高，应经过充 分的准备后手术。
（三）脑损伤
脑损伤主要包括 1.脑震荡 1.脑震荡 2.脑挫裂伤 2.脑挫裂伤 3.脑干损伤 3.脑干损伤 4.各种类型的颅内血肿和开放性颅脑损伤 4.各种类型的颅内血肿和开放性颅脑损伤
脑震荡
脑震荡是一种比较轻型的脑损伤 其诊断标准为：昏迷小于30分钟 其诊断标准为：昏迷小于30分钟 查体时无神经系统阳性体征 CT无异常表现 CT无异常表现 腰穿取脑脊液化验呈阴性，即无蛛网膜下腔出血 等情况 格拉斯哥评分在13到15分，属于轻型的颅脑损伤 格拉斯哥评分在13到15分，属于轻型的颅脑损伤 对这种病的治疗原则是对症治疗，卧床休息，不 需要过多外科干预。
脑挫裂伤
脑挫裂伤临床表现比较多变 不同程度的意识障碍包括嗜睡、朦胧、烦燥和不 同程度的昏迷 各种定位症状 如CT上显示额叶的脑挫伤或双额的脑挫伤，病人 CT上显示额叶的脑挫伤或双额的脑挫伤，病人 会有一些精神症状 如出血量很大，会出现生命体征的改变 会有颅压增高的症状 会诱发癫痫
脑挫裂伤
合并蛛网膜下腔出血，做腰穿会看到血性 脑脊液 头颅CT扫描能够明确诊断 头颅CT扫描能够明确诊断 不强调一定要通过腰穿来诊断，因为在颅 压增高情况下做腰穿有诱发脑疝的风险
（一） 头皮损伤
头皮裂伤需要做清创缝合。如果头皮裂伤 见于车祸、坠落伤或暴力损伤，要注意伤 口感染问题，清创时不要遗留异物。大面 积的头皮撕脱伤，不能在急诊做单纯的清 创缝合，需到手术室。如果面积非常大， 需要到有整形外科手术条件的医院，另做 一些头皮血管的吻合等。 另外要注意常规注射破伤风毒素，24小时 另外要注意常规注射破伤风毒素，24小时 内肌肉注射，1500U。 内肌肉注射，1500U。
（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置 及急诊救治原则
第三，全身系统检查，确定有无多发伤、 复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无 合并肋骨骨折、血气胸等。 第四，及时行头颅CT检查。此对判断病人 第四，及时行头颅CT检查。此对判断病人 有无颅内出血，颅骨骨折很重要。
（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置 及急诊救治原则
颅脑创伤诊疗指南和操作 规范
余华平
本科就颅脑创伤的诊疗指南和操作 规范做一个比较全面的介绍，旨在 更好的指导临床的诊断和治疗
首先介绍颅脑创伤的分级。其后是主要内 容，包括六个方面： 一、颅脑创伤的急诊治疗原则 二、颅脑创伤常见类型和其诊断治疗原则 三、颅脑创伤的围手术期处理原则 四、颅脑创伤手术操作规范 五、颅脑创伤的预后 六、颅脑创伤风险评价
两种比较特殊的脑损伤
第一种就是弥漫性轴索损伤，在早期单纯 CT扫描时往往发现不了 CT扫描时往往发现不了 表现是病人伤后立即昏迷，长时间不能苏 醒 通过磁共振扫描能看到在脑白质区或者是 脑干的弥漫性轴索损伤 能够见于车祸等由于剪切力和牵拉作用造 成的损伤
两种比较特殊的脑损伤
第二种是下丘脑的损伤 早期表现出意识障碍，往往合并体温异常、 持续高热甚至尿崩症等，没有其他部位的 明显出血或损伤症状 这两种情况在临床上需注意。即病人来后， 有受伤后原发昏迷，但无明确的血肿或者 挫伤。
二、颅脑损伤急诊救治原则
（一）危重昏迷病人抢救及转运 遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅 速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休 克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。 如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。 因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能 由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼 吸道通畅，必要时就地气管插管。
解析：Glasgow(GCS)昏迷评分 解析：Glasgow(GCS)昏迷评分 － 国际通用的评价标准。13-15分为轻 国际通用的评价标准。13-15分为轻 型，9 12分为中型，3 型，9-12分为中型，3-8分为重型。
解析
美国TCDB中GCS评分与病人预后。此是91 美国TCDB中GCS评分与病人预后。此是91 年的Neurosurg杂志上美国的一个创伤数据 年的Neurosurg杂志上美国的一个创伤数据 库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉 斯哥昏迷指数评分越低，相应的死亡率就 越高。图表中红色代表死亡率，绿色表示 病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是3 病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是3 分，即病人既不能睁眼，也不能活动、说 话，其死亡率在70%到80%。 话，其死亡率在70%到80%。
手术Байду номын сангаас要包括以下基本类型
第一是头皮清创缝合手术。 第二是颅骨骨折手术。 第三是开颅血肿清除术，颅内血肿包括硬膜外血 肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿，或脑 干的血肿。 第四，血肿钻孔引流术，针对液化的慢性硬膜下 血肿。 第五，去骨瓣减压术，针对弥漫性脑肿胀或外伤 后脑梗塞等以降低颅内压挽救病人生命。
严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则
第四，防治脑水肿，减低颅内压。或通过 清除血肿等方法来降低颅内压以预防脑疝 的形成 第五，外科手术治疗，用于难以控制的颅 高压病人 第六，药物治疗，止血、抗感染、能量合 剂等 第七，预防癫痫
严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则
第八，蛛网膜下腔出血的治疗 第九，脑保护药物的应用 十，控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 十一，防治肺部、消化道等并发症。因为长期昏 迷病人很容易发生肺部感染和消化道的应激性溃 疡 十二，全身营养支持 十三，对昏迷时间比较长的病人，采取各种催醒 方法；对后期遗留的功能障碍进行康复治疗。
（一）危重昏迷病人抢救及转运
对于危重病人，在转运过程中要随时动态 监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。 车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者， 搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则可 能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后 期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。
（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置 及急诊救治原则
Glasgow-GGS昏迷评分 Glasgow-GGS昏迷评分
分值 6 5 4 3 2 1 睁眼反应 语言反应
能正确对答 能自行睁眼 呼之能睁眼 刺激能睁眼 不能睁眼
运动反应
能按吩咐完成动作 刺痛时能定位 刺痛逃避 刺痛屈曲 刺痛过伸 不动
对话不正确、胡言乱语 对话不正确、
词语不清 仅能发音 不能发音
三、颅脑创伤诊断和治疗原则
颅脑损伤从外到内包括头皮损伤、颅骨骨 折和脑损伤。 脑损伤又分为脑震荡、脑挫裂伤、脑干损 伤、外伤性颅内血肿和开放性颅脑损伤。 脑震荡比较轻。
慢性硬膜下血肿（MRI） 慢性硬膜下血肿（MRI）
（一） 头皮损伤
头皮损伤也有具体分型。单纯的头皮血肿， 头皮表面没有明显的伤口，大多情况下不 需处理。但是对于儿童的比较大的皮下血 肿，或者血肿长时间没有吸收，造成局部 张力，病人有严重的头痛症状，必要时可 以做穿刺，引流血肿。
问题
颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分 昏迷评分） 分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）,评 分具体内容一般不包括病人的（ 分具体内容一般不包括病人的（ ）。 A.闭眼反应 A.闭眼反应 B.睁眼反应 B.睁眼反应 C.语音反应 C.语音反应 D.运动反应 D.运动反应
急诊颅脑创伤病人接诊处置规范： 第一，监测生命体征，观察意识状态。病 人是否清醒与其预后有相当大关系。相对 说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比 较重，需要优先处理。 第二，询问病情，确定GCS评分及分型。需 第二，询问病情，确定GCS评分及分型。需 向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车 医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏 迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、 重类型。
严重的脑干损伤的基本治疗原则是
保持呼吸道通畅 呼吸机辅助治疗，即人工呼吸 重症监护，严密观察意识、瞳孔及生命体征的变 化 药物治疗，止血、抗感染、能量合剂等 全身支持疗法，预防各种并发症 控制高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染；营养支持 催醒及康复疗法
急性颅内血肿
颅内血肿是神经外科医生在急诊手术中最 常见的类型 根据时间分类：小于3 根据时间分类：小于3个小时为特急性血肿； 3天以内是急性血肿；3天到3周为亚急性血 天以内是急性血肿；3天到3 肿；超过3 肿；超过3周是慢性血肿 按部位分类：从外到内为硬膜外血肿，硬 膜下血肿，脑内血肿，后颅洼血肿，多发 血肿。后颅洼小脑或者脑干附近出血，处 理起来会更特别一些，需单独提出来。
一、颅脑创伤的分级
颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）。所 分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参 考此评分，并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评 分最低是3分，最高是15分。分数越高，说 分最低是3分，最高是15分。分数越高，说 明病人的相对病情越轻。
严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则
第一，保持呼吸道通畅，昏迷时间比较长的病人 建议做气管切开 第二，重症监护，严密观察意识、瞳孔和各种生 命体征的变化 第三，动态头颅CT扫描。病人比较危重的情况下， 第三，动态头颅CT扫描。病人比较危重的情况下， 生命体征有变化需随时复查头颅CT 生命体征有变化需随时复查头颅CT 。因为往往病 人原来没有明显的血肿，但在几个小时或者24小 人原来没有明显的血肿，但在几个小时或者24小 时、72小时之内出现持续的脑内血肿。通过及时 时、72小时之内出现持续的脑内血肿。通过及时 的动态CT扫描，发现新的血肿或原来血肿的增大， 的动态CT扫描，发现新的血肿或原来血肿的增大， 需随时进行急诊手术
（二）颅骨骨折
颅骨骨折也有不同的类型。单纯的线状骨折大多 情况下是不需要外科处理的。 颅底骨折有一些特殊的症状和体征，前颅洼底的 颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏，或熊猫眼；中颅 洼底的骨折，可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。 大多数情况骨折可自然愈合，但是如果脑脊液漏 长时间不能停止，便需要外科处理。急诊手术更 多的是针对凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人。
急诊救治原则 第一，是抢救生命 。 第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅 内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝， 最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于 脑组织的压迫。 第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头 部情况。
（三）各种类型的急诊手术
此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术，脑外伤的手术是 各种手术的基础，也是广大 基层医院最主要的工作。
脑干损伤
脑干损伤亦属于比较严重的类型 临床表现为伤后持的昏迷，去皮质或去大 脑强直状态 生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和 血压异常，中枢性高热 眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则， 眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断
脑干损伤
脑干损伤部位不同，症状也不同 中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四 肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼 吸节律不规整，潮湿呼吸或呼吸停止，血 压的搏动等